Tiết niệu kết thạch (sỏi hệ thống tiết niệu)

2013-07-15 10:01 AM

Xét nghiệm nước tiểu có vi khuẩn niệu, tế bào mủ; định lượng can - xi niệu, systin niệu, axit uric niệu và tồn cặn oxalat, phosphat... Nếu có protein niệu là có viêm thận - bể thận.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Sỏi hệ thống tiết niệu là chỉ tinh thể rắn thành hòn hoặc khối xuất hiện trong hệ thống tiết niệu. Căn cứ vào vị trí của các tinh thể rắn chắc (sỏi) trên đường tiết niệu mà người ta phân biệt là sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và sỏi niệu đạo.

Đặc điểm lâm sàng là: đau phần bụng dưới hoặc đau vùng lưng lan ra bụng, đái ra máu, đái đục. Nếu như trở tắc cấp tính thì có thể đái ít hoặc vô niệu (không đái được), thậm chí xuất hiện cơn đau quặn thận, chức năng thận có thể bị suy giảm cấp tính; điều trị nội khoa tương đối khó khăn, có khi phải mổ cấp cứu.

Về điều trị : theo y học hiện đại, căn cứ vào tính chất hóa học khác nhau của viên sỏi mà tiến hành các phương pháp điều trị bằng thuốc khác nhau. Nhưng mà một số thuốc hiện nay trên lâm sàng thường có tác dụng không mong muốn nhất định, dễ tái phát. Trong những năm gần đây, người ta đã sản xuất những dụng cụ, máy tán sỏi qua da bắn bằng siêu âm để làm tan sỏi. Vì vậy kết quả điều trị có phần nâng cao, tuy nhiên chi phí cao và không phải ở nơi nào cũng áp dụng được. Trên thực tế lâm sàng, điều trị bệnh này bằng y học cổ truyền ngày càng coi trọng vì nó đã thu được những hiệu quả nhất định. Do vậy, cần phải phát triển điều trị bằng phương pháp y học cổ truyền.

Quan niệm về bản chất bệnh: y học cổ truyền thường mô tả các chứng bệnh này trong các phạm trù “sa lâm”, “thạch lâm”, “huyết lâm” và “yêu thống”. Thời kỳ đầu đa phần thuộc thấp nhiệt, uẩn kết ở hạ tiêu, thấp nhiệt lâu ngày sẽ sinh ra chứng thực chuyển sang hư hoặc hư thực thác tạp. Việc dùng thuốc y học cổ truyền để điều trị niệu lạc kết thạch ở hệ thống tiết niệu về phương diện nào đó đã tích luỹ được nhiều kinh nghiệm phong phú, từ đó đã cải thiện được các triệu chứng của bệnh, không để chức năng của thận bị suy giảm, giảm được tái phát.

Chẩn đoán xác định theo y học hiện đại

Dựa vào các biểu hiện: có tiền sử đái ra sỏi, cơn đau quặn thận, sốt, đái máu đại thể hoặc vi thể; đái buốt, đái dắt, đái đục, đái mủ.

Chẩn đoán xác định phải chụp X quang và bổ xung bằng siêu âm: chụp thận thường phát hiện sỏi cản quang; chụp thận tĩnh mạch (UIV) xác định vị trí sỏi, phát hiện sỏi không cản quang, đánh giá được kích thước và chức năng bài tiết của mỗi thận; chụp thận ngược dòng (UPR) chỉ được chỉ định khi thật cần thiết. Siêu âm tiện lợi nhưng không rõ nét bằng X quang; sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa khó phát hiện. Soi bàng quang khi có đái máu đại thể.

Cần chẩn đoán các biến chứng của sỏi: đái máu đại thể, nhiễm khuẩn, viêm bể thận - thận cấp, bí đái, vô niệu và viêm bể thận - thận mạn.

Chẩn đoán phân biệt: các nốt vôi hoá, sỏi đường mật, viêm đại tràng mạn có cơn đau kiểu “quặn thận”.

Trung y chẩn liệu

Sỏi hệ tiết niệu khi có cơn đau quặn thận cấp tính thì triệu chứng chủ yếu là đái máu, đái dắt, đái buốt là chính.

Thời kì đầu y học cổ truyền mô tả bệnh trong “huyết lâm”, “sa lâm”, “thạch lâm”. Nhưng thời kỳ sau thì đau chủ yếu ở phần lưng và dồn xuống dưới nên thuộc phạm trù “yêu thống”.

Về bản chất của bệnh, theo biện chứng luận trị của Trung y nói chung, thời kỳ có cơn đau quặn thận cấp hoặc thời kỳ đầu thuộc thực chứng; đa phần có thấp nhiệt, uẩn kết ở hạ tiêu, sa thạch kết tụ, khí trệ bất lợi mà dẫn đến.

Trong điều trị, cần thanh nhiệt lợi thấp, thông lâm bài thạch, lợi khí, sơ đạo. Nếu bệnh để lâu, điều trị không kịp thời sẽ chuyển thành hư chứng, tổn thương chủ yếu là tỳ hư, thận hư hoặc nó biến thành chứng hư thực thác tạp. Nếu như tỳ thận hao hư là chính thì phải kiện tỳ ích thận, phải thông lâm tiêu thạch. Nếu như hư thực thác tạp thì phải dựa vào hư thực nhiều hay ít để mà tiêu bản đồng trị hoặc công bổ kiêm trị.

Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh theo y học cổ truyền

Sỏi hệ thống tiết niệu hình thành là do tại chỗ có thấp nhiệt hoặc ngoại cảm phải phong tà, thấp tà, nhiệt tà hoặc ăn uống nhiều chất cay nóng, chất béo hoặc là tình chí bất tiết, hoặc vui giận thất thường, lao thương quá độ uất tụ thành thấp nhiệt dẫn đến hoả độc nội sinh, thấp nhiệt hạ trú ở bàng quang, hãn chưng tân dịch, tạp chất ngưng kết mà thành sỏi.

Vị trí sỏi ở thận và bàng quang là chính, thường có ảnh hưởng đến can và tỳ, tính chất của bệnh là chính hư tà thực.

Chính hư gồm có: khí hư, âm hư, dương hư, âm - dương lưỡng hư.

Tà thực gồm có: ngoại cảm phong thấp, nhiệt tà thấp nhiệt, khí trệ huyết ứ.

Cơ chế bệnh sinh: chủ yếu vẫn là thấp nhiệt uẩn kết ở hạ tiêu, bàng quang khí hoá bất lợi. Nếu bệnh lâu ngày thì làm hại dương khí, nhiệt hoá hoả thương âm, hoặc là âm thương cập khí mà dẫn đến tỳ thận lưỡng hư. Như vậy bệnh từ thực chuyển sang hư, hư thực thác tạp.

Biện chứng phương trị

Thể hạ tiêu thấp nhiệt:

Đa phần là bệnh ở thời kỳ đầu, cơn đau cấp tính, tiểu tiện nhiều lần, đái buốt, sốt, nước tiểu vàng đỏ, tiểu tiện sáp trệ không thông có khi đái ngắt quãng và có khi đái ra sạn sỏi; lưng đau lan đến bụng dưới và vùng sinh dục; miệng đắng, nôn khan hoặc nôn mửa, rêu lưỡi vàng nhờn; mạch hoạt sác.

Phương pháp điều trị: thanh nhiệt lợi thấp - thông lâm bài thạch.

Phương thuốc thường dùng: “bát chính tán” gia giảm:

Sa tiền tử 20g Biển xúc 20g.

Cù mạch 12g Hoạt thạch 20g.

Cam thảo tiêu 6g Đại hoàng 4g.

Sơn chi 12g Đăng tâm thảo 8g.

Gia giảm:

Nếu đái máu là chính thì phải trọng dụng “tiểu kế ẩm tử” hợp phương “thạch vĩ tán”.

Nếu tiểu tiện vàng đục kèm theo mắt đỏ, miệng đắng, tâm phiền dễ giận dữ phải dùng “long đờm thảo tả can thang” gia vị.

Nếu nhiệt độc vào huyết và tam tiêu thì cấp phải trị tiêu, phải dùng hợp phương “hoàng liên giải độc thang” và hợp phương với “ngũ vị tiêu độc ẩm” (hoàng liên, hoàng cầm, hoàng bá, chi tử).

“Ngũ vị tiêu độc ẩm” bao gồm: kim ngân hoa 20g, thư cúc hoa 12g, bồ công anh 20g, tử hoa địa đinh 15g, tử bối thiên quí 10g.

Khí trệ huyết ứ:

Tiểu tiện sáp trệ, lâm ly bất sướng, trong nước tiểu có máu cục (huyết khối), bụng dưới chướng đau hoặc đau nhói, thậm chí lưng và bụng đau quặn; chất lưỡi xám tía có nhiều ban điểm ứ huyết; mạch trầm huyền hoặc sác.

Phương pháp điều trị: hành khí hoạt huyết - thông lâm bài thạch.

Phương thuốc thường dùng: “trầm hương tán” hợp phương “huyết phụ trục ứ thang”.

Nếu kèm theo ngực đầy sườn tức dùng thêm “tứ vị tán”.

Nếu huyết ứ rõ ngày càng nặng thì gia thêm: nhũ hương, một dược mỗi thứ đều 8 - 12g.

Thể tỳ thận khí hư:

Đa phần do sỏi hệ thống tiết niệu lâu ngày không được điều trị hoặc điều trị không khỏi làm hao thương chính khí; tiểu tiện không nhiều, đỏ, sáp, lâm li bất đã khi nặng, khi nhẹ. Khi gặp thời tiết thay đổi, vận động mệt mỏi thì bệnh thường tái phát; trong nước tiểu thấy có sạn sỏi (sa thạch) đi theo, lưng gối đau mỏi, mệt mỏi vô lực, chất lưỡi nhợt, mạch tế nhược.

Pháp điều trị: kiện tỳ ích thận - bổ khí tiêu thạch.

Phương thuốc thường dùng: “vô tỷ sơn dược hoàn” gia giảm.

“Vô tỷ sơn dược hoàn” (hoà tễ cục phương) gồm có:

Sơn dược 20g Nhục thung dung 8g.

Thục địa hoàng 12g Sơn thù du 8g.

Phục thần 10g Thỏ ty tử 12g.

Ngũ vị tử 8g Xích thạch chi 15g.

Ba kích thiên 12g Trạch tả 15g.

Đỗ trọng 12g Ngưu tất 20g.

Nếu trung khí hạ hãm thì có thể kết hợp với “bổ trung ích khí”.

Can thận âm hư:

Đa phần là do thấp nhiệt uẩn kết lâu ngày hóa thương âm tinh mà dẫn đến, lưng gối đau mỏi, đầu choáng, tai ù; triều nhiệt, tự hãn, má hồng, môi hồng, miệng khô, họng đau; tiểu tiện lâm li, có khi bài xuất ra cả sạn sỏi; chất lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng hoặc không có rêu; mạch trầm tế sác.

Phương pháp điều trị: tư âm thanh nhiệt - ích thận tiêu thạch.

Phương thuốc thường dùng: “lục vị địa hoàng hoàn” gia thêm: kim tiền thảo, hải kim sa đằng mỗi thứ đều 30g.

Nếu âm hư hoả vượng thì dùng “đại bổ âm hoàng”.

Nếu can dương thượng nghịch, đầu choáng mắt hoa thì dùng “kỷ cúc địa hoàng hoàn”.

Nếu đái ra máu rõ thì dùng “tri bá địa hoàng hoàn” gia vị.

Nếu thấp nhiệt ở cuối, đi tiểu nóng, vàng thì dùng “a giao tán”.

Thận dương hư tổn:

Lưng gối đau mỏi, gầy gò, thiếu lực, sợ lạnh, chi lạnh; sắc mặt trắng bủng, tiểu tiện phiền số, bài xuất vô lực hoặc đái sỏi, chất lưỡi nhợt, mạch trầm tế.

Phương pháp điều trị: ôn bổ thận dương - thông lâm tiêu thạch.

Phương thuốc thường dùng: “kim quĩ thận khí hoàn” gia vị.

Nếu kèm theo tỳ vị hư hàn thì gia thêm “qui tỳ hoàn” gia vị.

Các phương thuốc kinh nghiệm

Phương thuốc bài thạch

Kê nội kim, mang tiêu liều như nhau. Tán nhỏ thành bột mịn, mỗi lần uống 6g, ngày 2 lần; dùng kim tiền thảo 60g sắc nước uống cùng với thứ bột trên.

Lô căn tươi qua tán triết lấy dịch, dùng mật ong hoàn vào mỗi lần từ nửa hoàn đến 1 hoàn, ngày 2 lần hoặc dùng lô căn qua chưng thành thang uống.

Bài thuốc:

Đông quí tử 18g Thạch vĩ 12g.

Hoạt thạch 12g Xuyên tục đoạn 12g.

Bạch truật 12g Miết giáp 15g.

Vương bất lưu hành 12g Xuyên ngưu tất 10g.

Hồ đào nhục 10g Bột hổ phách 3g.

Sa tiền thảo 12g.

Sắc nước uống ngày 1 thang.

Phối hợp với châm cứu các huyệt: thái khê, phi dương, kinh môn, dũng tuyền. Ngày 1 lần, 10 ngày là 1 liệu trình.

Phương thuốc tán mòn sỏi

Hạnh đào nhân 60g, chích hoàng kỳ 30g. Sắc nước uống.

Miêu tu thảo (cây râu mèo) toàn cây phơi khô, sắc nước uống ngày 1 lần.

Miết giáp 9 - 30g, hạ khô thảo 9 - 30g, ngọc mễ nhân 15 - 30g, bạch chỉ 9 - 15g, kim tiền thảo 30 - 120g, hải kim sa 15 - 30g, thương truật 15 - 30g, hoạt thạch 15 - 30g. Mỗi ngày 1 thang, sắc nước chia 2 lần uống.

Dự phòng

Phải chú ý loại trừ các nguyên nhân gây sỏi ở hệ thống tiết niệu. Đông y cho rằng, ngoại cảm phong thấp tà nhiệt, ăn các thức ăn cay nóng, thức ăn béo, ngọt hoặc tính chí bất tiết, hỷ nộ bất thường, lao thương quá độ là những nguyên nhân hình thành sỏi. Vì vậy, phải rèn luyện thân thể hợp lý, tăng cường năng lực chống lại bệnh tà, dự phòng ngoại tà xâm phạm, điều tiết ẩm thực để thanh đại là chủ, duy trì tập quán ổn định, tránh lao động quá sức.

Trong thời gian dùng thuốc tống sỏi phải phối hợp ăn uống liệu pháp, nói chung là phải ăn nhẹ 1 - 2 vị lượng nhiều, đồng thời phải vận động chạy nhảy làm cho sỏi di chuyển xuống, hỗ trợ cho bài sỏi.

Nguyên nhân hình thành sỏi là thấp nhiệt uẩn kết ở hạ tiêu, bàng quang khí hoá bất lợi, vì vậy nên cấm kỵ thức ăn cay, nhờn làm cho thấp hóa nhiệt, đồng thời phải kết hợp các thức ăn để hạn chế hình thành sỏi. Ví dụ: như sỏi urat phải ăn nhiều đạm thực vật; sỏi can xi, phot phat phải ăn ít các thức ăn có hàm lượng can xi cao (các tinh thể tri - phot - phat - can - xi lắng đọng ở môi trường kiềm) phải theo dõi thức ăn cho thích hợp.

Kết hợp lao động với nghỉ ngơi, điều hoà tránh sỏi tái phát, vận động phù hợp, uống nhiều nước, rửa đường niệu làm sạch không cho lắng đọng các tinh thể, có lợi cho bài xuất các sỏi nhỏ.

Dự phòng viêm nhiễm đường niệu để tránh làm cho sỏi to lên và ảnh hưởng đến thận.

Không dùng các thuốc có hại cho thận.

Chẩn liệu tham khảo

Tiêu chuẩn phân nhóm theo biện chứng (Hội nghị Vệ sinh toàn quốc nước Cộng hoà nhân dân Trung Hoa, 1987).

Tiêu chuẩn khí trệ huyết ứ: lưng đau âm ỉ, đau dồn xuống dưới , mạch huyền khẩn; lưỡi bình thường; tiểu tiện đột nhiên ngừng tắc, đau kịch liệt, thúc lên lưng bụng, khi bài xuất ra sạn sỏi thì đau giảm. Khi đau quặn từng cơn: sắc mặt tái nhợt, vã mồ hôi lạnh, nôn khan, có thể có đái máu hoặc nước tiểu màu vàng đỏ, chất lưỡi ám hồng hoặc có ban điểm ứ huyết, mạch huyền khẩn hoặc hoãn sáp.

Tiêu chuẩn thấp nhiệt hạ trú: sợ lạnh, phát sốt, đau lưng, bụng dưới đầy cấp; tiểu tiện phiền số, ngắn đỏ, lúc yếu sáp thống khó thông, lâm li, bất chỉ; rêu vàng nhờn; mạch huyền hoạt hoặc hoạt sác.

Thể thận âm hư: sỏi nằm lâu, tà nhiệt uất trệ lâu làm chân âm hao tổn, đầu nặng, tai ù, lưng gối đau mỏi; tiểu tiện lâm li hoặc bất nhiếp; thất miên, đa mộng, có lúc sốt hạ; tâm quí, khí đoản, ngũ tâm phiền nhiệt, tự hãn; mắt khô hoặc sáp; ăn không ngon, bụng chướng; đại tiện bế; mạch tế sác; chất lưỡi hồng, ít rêu.

Thể thận dương hư: sỏi lưu trệ lâu, sống lưng đau nặng; tinh thần bất thích; toàn thân lạnh, tứ chi không ấm hoặc nửa người phía dưới thường như cảm lạnh; niệu phiền hoặc tiểu tiện bất lợi, đái đêm nhiều; sắc mặt trắng sáng; mạch trầm tế nhược; rêu lưỡi trắng, chất lưỡi nhợt.

Tiêu chuẩn xác định hiệu quả điều trị

Khỏi bệnh:

Đái ra sỏi.

X quang: không có hình cản quang nghi sỏi. Kiểm tra thận bằng siêu âm không có hình cản âm.

Mức độ thận ứ nước giảm nhẹ hoặc biến mất.

Có hiệu quả:

Sỏi thận sau khi điều trị lần đầu có di chuyển xuống dưới niệu quản , có bài xuất những thể nhỏ hơn.

Sỏi tuy không hoạt động, không đau quặn nhưng sau khi điều trị triệu chứng thận ứ nước giảm rõ rệt hoặc biến mất. Siêu âm nhiều lần không phát hiện có sỏi hoặc sỏi tách ra thành nhiều viên nhỏ, sỏi mòn dần, các triệu chứng viêm nhiễm đường tiết niệu giảm hoặc hết hẳn.

Không hiệu quả: sỏi không chuyển động, tiếp tục gây ứ nước ở thận, triệu chứng viêm hệ thống tiết niệu không giảm nhẹ, thậm chí còn nặng lên, chức năng thận suy giảm nhiều, tự bệnh nhân cảm thấy triệu chứng không được cải thiện.

Đặc điểm nổi bật trong tứ chẩn

Vọng chẩn:

Vọng tiểu tiện trong khi phát bệnh cấp tính, nước tiểu hồng là thuộc nhiệt, bệnh ở bàng quang; nếu nước tiểu đục tính chất như mủ đa phần là nhiệt độc uẩn trưng, bệnh thuộc bàng quang; nước tiểu đục mà xanh nhợt phần nhiều là thận hư bất cố.

Vọng sắc mặt:

Sắc mặt hồng đỏ là thấp nhiệt uẩn trưng đầu mặt, lưỡng quyền triều hồng là hư hoả vượng, sắc mặt trắng sáng bủng thuộc tỳ thận khí hư hoặc thận dương hao tổn.

Vọng lưỡi:

Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng nhờn là thấp nhiệt uẩn kết; lưỡi đỏ ít rêu gặp ở âm hư; chất lưỡi nhợt bệu, rìa lưỡi có hằn răng, thấy ở tỳ thận khí hư; chất lưỡi có ban ứ, điểm ứ là chứng huyết ứ.

Văn chẩn:

Văn chẩn trong chứng sỏi tiết niệu nhìn chung không có biến đổi rõ ràng, trừ khi có triệu chứng viêm nhiễm rõ ràng, nước tiểu có mủ thì bốc mùi khai khắm.

Vấn chẩn:

Khi viêm nhiễm có thể phát sốt, hàn chiến phần nhiều là nhiệt độc uẩn trưng nhưng nhiệt bất hàn, hậu ngọ là nặng lên, hoặc ngũ tâm phiền nhiệt thuộc về can thận âm hư.

Vấn đầu thân:

Đầu choáng tai ù, bốc nóng mặt là can thận âm hư, can dương thượng nghịch; hình hàn chi lạnh, sợ gió sợ lạnh, bệnh thuộc tỳ thận dương hư.

Vấn tiểu tiện:

Phiền cấp điểm giọt không thông, khi tiện đau nóng buốt là thấp nhiệt hạ tiêu; tiểu tiện phiền cấp không nóng, không đau, sau niệu không gọn là thận khí hư suy.

Vấn về tư liệu:

Vì quá trình diễn biến của bệnh sỏi đường tiết niệu tương đối dài lại hay tái phát, nên phải hỏi về quá trình điều trị đến đâu, kết quả thế nào để tiên lượng bệnh.

Thiết chẩn:

Mạch chẩn hoạt sác; hạ tiêu thấp nhiệt, tế vô lực hoặc trầm trì vô lực là tỳ thận khí (dương) hư; mạch tế sác là âm hư hoả vượng.

Súc chẩn chỉ giá trị khi sỏi niệu quản có cơn đau quặn thận, thận ứ nước.