Phác đồ điều trị sốt giảm bạch cầu hạt ở trẻ em

2017-07-01 04:22 PM
Trẻ em bị các bệnh ung thư thường bị suy giảm miễn dịch, và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độ tăng cường (hoá trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em bị ung thư. Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu. Việc áp dụng ngay tức thì liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt đã giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn Gram âm từ 80% xuống còn 10%. Vì vậy việc đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhi ung thư có sốt là vô cùng quan trọng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sốt: t0 (cặp ở miệng ) ≥ 38,50C hoặc 380C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ và,

Giảm bạch cầu hạt: Bạch cầu hạt < 500/mm3 hoặc < 1000/mm3 nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3.

Giảm bạch cầu hạt nặng: Bạch cầu hạt < 100/mm3.

Phác đồ điều trị sốt giảm bạch cầu hạt ở trẻ em

Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm: Một kháng sinh nhóm β- lactam có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh đơn thuần hoặc kết hợp aminoglycoside (tobramycin, amikacin). Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp, mô hình kháng kháng sinh ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc…Lựa chọn ban đầu có thể là:

Piperacillin- tazobactam hoặc

Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc

Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét run, giảm bạch cầu hạt nặng. Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau:

Cấy máu dương tính

Methicillin-resistant S. aureus

 

 

Enterococus kháng vancomycin

 

Vi khuẩn Gr(-) tiết β- lactamase phổ rộng

Vi khuẩn tiết carbapenemase

ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh theo kháng sinh đồ

Cân nhắc kết hợp: Vancomycin, linezolid hoặc daptomycin.

Cân nhắc kết hợp linezolid hoặc daptomycin.

Cân nhắc dùng carbapenem C

Cân nhắc dùng polymycin – colistin hoặc

Nhiễm khuẩn Catheter, đa hoá trị liệu tích cực gây tổn thương niêm mạc miệng nặng, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm phổi hoặc huyết động không ổn định.

Vancomycin, ngừng vancomycin nếu cấy máu âm tính với vi khuẩn Gr(+)

Viêm niêm mạc miệng nặng, nứt kẽ hậu môn hoặc có dấu hiệu nặng ở bụng (phản ứng thành bụng…)

Metronidazol điều trị vi khuẩn kỵ khí

Tổn thương hình tròn ở phổi hoặc thâm nhiễm phổi mới

Kết hợp amphotericin B

Không đỡ sốt sau 2 - 3 ngày

Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem.

Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem

Bắt đầu kháng sinh chống nấm amphotericin B

 

Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều tri kết hợp ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztreonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem).

Điều trị sốt không rõ nguyên nhân

Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không xác định được nguyên nhân sốt. Trong số này có một tỷ lệ đáng kể có nhiễm trùng sâu kín. Sốt không rõ nguyên nhân được chia làm 2 nhóm:

Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt hồi phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh => ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm3 trong 2 ngày liên tiếp.

Nguy cơ cao: Giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có bằng chứng hồi phục tuỷ xương => điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại => tiếp tục điều trị kháng sinh và kết hợp thuốc chống nấm.

Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm

Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt dai dẳng sau 4 - 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân.

Fluconazole uống hoặc tiêm tĩnh mạch được lựa chọn theo kinh nghiệm với những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt dai dẳng.

Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm.

Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điện giải đồ hàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 - 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉ định để giảm độc tính với thận.

Điều trị kết hợp

Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm bạch cầu hạt nặng: G – CSF 5-10 g/kg/ngày (không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạnm tấn công).

Truyền máu và các chế phẩm nếu thiếu máu (Hb < 80 g/L), xuất huyết, tiểu cầu < 20.000/mm3 hoặc rối loạn yếu tố đông máu.

Viêm loét niêm mạc miệng:

+ Súc, lau miệng bằng Natriclorua 9‰, dung dịch Natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng ôxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc Natriclorua 9‰.

+ Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng.

+ Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir.

+ Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocain gel trước khi ăn.

+ Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo mức độ đau.

Liều một số thuốc kháng sinh

Cefoperazon 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.

Ceftazidime 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.

Cefepim 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.

Tobramycin 6 - 7,5mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 30 phút, 1 lần.

Amikacin 15mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 30 phút, 1 lần.

Vancomycin 10mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ tĩnh mạch trong 30 - 60 phút.

Imipenem/cilastatin 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ tĩnh mạch trong 30 phút.

Meropenem 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ tĩnh mạch chậm.

Metronidazol 7,5mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ tĩnh mạch.

Fluconazole 6 - 12mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần x 28 ngày, uống hoặc tĩnh mạch.

Amphotericin B liều test đầu tiên 0,01 - 0,1mg/kg truyền tĩnh mạch 15 phút. Nếu dung nạp thuốc, truyền TM liều 0,5mg/kg, trong 3 - 4 giờ. Tăng liều hàng ngày đến liều mong muốn, thường 0,75 - 1 mg/kg/ngày.

Bactrim 5mg TMP/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 21 ngày uống hoặc tĩnh mạch.

Acyclovir: 3 tháng - 2 tuổi 100mg x 5 lần/ ngày uống, ≥ 2 tuổi 200mg x 5 lần/ ngày uống.

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ điều trị đái tháo nhạt trung ương ở trẻ em

Bệnh có thể gặp ở trẻ em, đặc biệt ở những bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh, hoặc có bất thường ở não.

Phác đồ điều trị nhức đầu ở trẻ em

Nhức đầu lan tỏa thường gặp trong các trường hợp viêm não, viêm màng não kín đáo, hoặc điển hình.

Phác đồ điều trị các vấn đề thường gặp ở trẻ sơ sinh già tháng

Đánh giá cẩn thận chính xác tuổi thai, qua siêu âm thai, đánh giá trước đẻ bởi khám, và theo dõi thai tốt, khám đánh giá thai không tốt, có chỉ định cho đẻ.

Phác đồ điều trị bệnh thận mạn ở trẻ em

Bệnh thận mạn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc mới của bệnh thận mạn giai đoạn cuối của trẻ em dưới 15 tuổi hàng năm trên toàn thế giới khác nhau.

Phác đồ điều trị tăng amoniac máu ở trẻ em

Điều thiết yếu là phải định lượng ammoniac sớm, ở tất cả các trẻ ốm có nghi ngờ rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, nếu không trẻ sẽ bị bỏ sót chẩn đoán.

Phác đồ điều trị tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở sơ sinh

Sự phân bố hệ cơ bất thường của các động mạch phế nang, gây giảm diện tích thiết diện ngang của giường mao mạch phổi, và tăng sự đề kháng mao mạch phổi.

Phác đồ điều trị rối loạn giấc ngủ ở trẻ em

Nếu ngăn cản, hoặc đánh thức trẻ đang ở giai đoạn giấc ngủ nhanh, sẽ làm trẻ hay quên, tinh thần căng thẳng, quấy khóc, thiếu sự minh mẫn trong học tập.

Phác đồ điều trị suy hô hấp sơ sinh

Suy hô hấp cấp là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang, và mao mạch dẫn đến giảm O2, tăng CO2 trong máu động mạch.

Phác đồ điều trị nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ em

Lây nhiễm chủ yếu qua đường miệng, và qua đường ăn uống nấu không chín, qua da như giun móc, giun lươn.

Phác đồ điều trị suy thận cấp ở trẻ em

Loại trừ nguyên nhân suy thận cấp trước, và sau thận, rất quan trọng, vì suy thận trước, và sau thận, nếu được xử trí kịp thời sẽ hồi phục nhanh.

Phác đồ điều trị thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em

Các nguyên nhân hay gây thiếu máu thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em, chủ yếu do cơ thể trẻ phát triển nhanh, thức ăn có nồng độ sắt thấp, ăn sữa bò hoàn toàn.

Phác đồ điều trị teo đường mật bẩm sinh

Có nhiều giả thiết gây về nguyên nhân gây bệnh, như sự không thông nòng trở lại của đường mật, sự bất thường của thai kỳ.

Phác đồ điều trị bệnh phổi mãn tính ở trẻ sơ sinh

Bệnh phổi mạn tính làm tăng nhu cầu oxy, và thời gian thở máy, tăng áp lực động mạch phổi, xơ phổi, xẹp phổi, hạn chế chức năng phổi.

Phác đồ xử trí khối u đặc thường gặp ở trẻ em

Các khối u hệ thần kinh trung ương chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là u lympho, nguyên bào thần kinh, sarcoma phần mềm, u nguyên bào võng mạc.

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cho trẻ sinh non nhẹ cân

Có nhiều thách thức trong dinh dưỡng cho trẻ sinh non, nhẹ cân, dự trữ hạn chế, hấp thu và tiêu hoá kém, nhiều bệnh lí đi kèm.

Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Sốc nhiễm khuẩn, là tình trạng sốc xảy ra như là một biến chứng nặng của nhiễm trùng huyết, nếu không điều trị thích hợp, kịp thời sẽ dẫn đến tổn thương tế bào.

Phác đồ điều trị nguy cơ trẻ quá lớn tuổi so với tuổi thai

Một số trẻ quá dưỡng có thể phát triển hạ đường máu thứ phát do cường insulin, chủ yếu trẻ có mẹ đái đường, hội chứng Beckwith Wiedemann.

Phác đồ điều trị bệnh sởi ở trẻ em

Bệnh có thể diễn biến nặng, khi có các biến chứng nguy hiểm, đây là một trong những căn nguyên gây tỷ lệ tử vong cao.

Tiếp cận chẩn đoán đái máu ở trẻ em

Đái máu chia làm hai loại đái máu đại thể, và đái máu vi thể, đái máu đại thể hay là đái máu nhìn thấy bằng mắt thường.

Phác đồ điều trị viêm mủ màng phổi ở trẻ em

Áp dụng với tất cả các bệnh nhân để chẩn đoán nguyên nhân, và hỗ trợ điều trị, lấy dịch màng phổi để làm xét nghiệm sinh hoá, tế bào, soi tươi, nuôi cấy.

Phác đồ điều trị còn ống động mạch ở trẻ đẻ non

Tồn tại ống động mạch sau sinh ở trẻ đẻ non, là do ống động mạch không trải qua tất cả các giai đoạn trưởng thành, về mặt cấu trúc.

Phác đồ điều trị bệnh tay chân miệng ở trẻ em

Các yếu tố sinh hoạt tập thể, như trẻ đi học, mẫu giáo, nơi trẻ chơi tập trung, là các yếu tố nguy cơ lây truyền, đặc biệt trong đợt bùng phát.

Phác đồ điều trị hen phế quản ở trẻ em

Hen phế quản, là một bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi 3 dấu hiệu, viêm mạn tính của đường thở, tắc nghẽn hồi phục, tăng tính phản ứng.

Phác đồ điều trị liệu pháp trò chơi tâm lý ở trẻ em

Liệu pháp trò chơi, được tiến hành dựa vào nhu cầu tự nhiên của trẻ em, là muốn được chơi, nhà trị liệu tổ chức các trò chơi có mục đích.

Phác đồ điều trị nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em

Nhiễm khuẩn đường tiểu đứng hàng thứ 3 sau nhiễm khuẩn hô hấp, và nhiễm khuẩn tiêu hoá, nữ thường dễ mắc nhiễm trùng đường tiểu hơn nam.