Phác đồ điều trị sốt giảm bạch cầu hạt ở trẻ em

2017-07-01 04:22 PM
Trẻ em bị các bệnh ung thư thường bị suy giảm miễn dịch, và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độ tăng cường (hoá trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em bị ung thư. Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu. Việc áp dụng ngay tức thì liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt đã giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn Gram âm từ 80% xuống còn 10%. Vì vậy việc đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhi ung thư có sốt là vô cùng quan trọng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sốt: t0 (cặp ở miệng ) ≥ 38,50C hoặc 380C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ và,

Giảm bạch cầu hạt: Bạch cầu hạt < 500/mm3 hoặc < 1000/mm3 nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3.

Giảm bạch cầu hạt nặng: Bạch cầu hạt < 100/mm3.

Phác đồ điều trị sốt giảm bạch cầu hạt ở trẻ em

Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm: Một kháng sinh nhóm β- lactam có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh đơn thuần hoặc kết hợp aminoglycoside (tobramycin, amikacin). Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp, mô hình kháng kháng sinh ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc…Lựa chọn ban đầu có thể là:

Piperacillin- tazobactam hoặc

Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc

Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét run, giảm bạch cầu hạt nặng. Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau:

Cấy máu dương tính

Methicillin-resistant S. aureus

 

 

Enterococus kháng vancomycin

 

Vi khuẩn Gr(-) tiết β- lactamase phổ rộng

Vi khuẩn tiết carbapenemase

ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh theo kháng sinh đồ

Cân nhắc kết hợp: Vancomycin, linezolid hoặc daptomycin.

Cân nhắc kết hợp linezolid hoặc daptomycin.

Cân nhắc dùng carbapenem C

Cân nhắc dùng polymycin – colistin hoặc

Nhiễm khuẩn Catheter, đa hoá trị liệu tích cực gây tổn thương niêm mạc miệng nặng, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm phổi hoặc huyết động không ổn định.

Vancomycin, ngừng vancomycin nếu cấy máu âm tính với vi khuẩn Gr(+)

Viêm niêm mạc miệng nặng, nứt kẽ hậu môn hoặc có dấu hiệu nặng ở bụng (phản ứng thành bụng…)

Metronidazol điều trị vi khuẩn kỵ khí

Tổn thương hình tròn ở phổi hoặc thâm nhiễm phổi mới

Kết hợp amphotericin B

Không đỡ sốt sau 2 - 3 ngày

Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem.

Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem

Bắt đầu kháng sinh chống nấm amphotericin B

 

Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều tri kết hợp ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztreonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem).

Điều trị sốt không rõ nguyên nhân

Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không xác định được nguyên nhân sốt. Trong số này có một tỷ lệ đáng kể có nhiễm trùng sâu kín. Sốt không rõ nguyên nhân được chia làm 2 nhóm:

Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt hồi phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh => ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm3 trong 2 ngày liên tiếp.

Nguy cơ cao: Giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có bằng chứng hồi phục tuỷ xương => điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại => tiếp tục điều trị kháng sinh và kết hợp thuốc chống nấm.

Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm

Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt dai dẳng sau 4 - 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân.

Fluconazole uống hoặc tiêm tĩnh mạch được lựa chọn theo kinh nghiệm với những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt dai dẳng.

Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm.

Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điện giải đồ hàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 - 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉ định để giảm độc tính với thận.

Điều trị kết hợp

Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm bạch cầu hạt nặng: G – CSF 5-10 g/kg/ngày (không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạnm tấn công).

Truyền máu và các chế phẩm nếu thiếu máu (Hb < 80 g/L), xuất huyết, tiểu cầu < 20.000/mm3 hoặc rối loạn yếu tố đông máu.

Viêm loét niêm mạc miệng:

+ Súc, lau miệng bằng Natriclorua 9‰, dung dịch Natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng ôxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc Natriclorua 9‰.

+ Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng.

+ Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir.

+ Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocain gel trước khi ăn.

+ Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo mức độ đau.

Liều một số thuốc kháng sinh

Cefoperazon 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.

Ceftazidime 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.

Cefepim 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.

Tobramycin 6 - 7,5mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 30 phút, 1 lần.

Amikacin 15mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 30 phút, 1 lần.

Vancomycin 10mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ tĩnh mạch trong 30 - 60 phút.

Imipenem/cilastatin 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ tĩnh mạch trong 30 phút.

Meropenem 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ tĩnh mạch chậm.

Metronidazol 7,5mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ tĩnh mạch.

Fluconazole 6 - 12mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần x 28 ngày, uống hoặc tĩnh mạch.

Amphotericin B liều test đầu tiên 0,01 - 0,1mg/kg truyền tĩnh mạch 15 phút. Nếu dung nạp thuốc, truyền TM liều 0,5mg/kg, trong 3 - 4 giờ. Tăng liều hàng ngày đến liều mong muốn, thường 0,75 - 1 mg/kg/ngày.

Bactrim 5mg TMP/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 21 ngày uống hoặc tĩnh mạch.

Acyclovir: 3 tháng - 2 tuổi 100mg x 5 lần/ ngày uống, ≥ 2 tuổi 200mg x 5 lần/ ngày uống.

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ điều trị nguy cơ trẻ quá lớn tuổi so với tuổi thai

Một số trẻ quá dưỡng có thể phát triển hạ đường máu thứ phát do cường insulin, chủ yếu trẻ có mẹ đái đường, hội chứng Beckwith Wiedemann.

Phác đồ điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở trẻ em

Cần phải dùng kháng sinh phối hợp, diệt khuẩn, thích hợp với vi khuẩn gây bệnh theo kháng sinh đồ, đường tĩnh mạch, kéo dài từ 4 đến 6 tuần.

Phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi

Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi phổ biến nhất là virus, sau đó là vi khuẩn như Pneumococcus và Haemophilus influenzae.

Phác đồ điều trị trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

Tăng độ quánh của thức ăn, bằng cách cho thêm 1 thìa cà phê bột gạo vào 30g sữa công thức, hoặc sử dụng loại sữa tăng độ quánh.

Tiếp cận một trẻ bị bệnh nặng

Nếu không có bằng chứng chắc chắn, về sự lưu thông của đường thở, thì làm kỹ thuật ấn hàm, và nâng cằm, sau đó đánh giá lại.

Phác đồ điều trị bệnh Thalassemia ở trẻ em

Khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi globin, làm cho hemoglobin không bình thường, hồng cầu bị vỡ sớm gây thiếu máu.

Phác đồ điều trị nhiễm trùng tái diễn ở trẻ em

Viêm phổi tái diễn, có thể là kết quả của sự thâm nhập của các kháng nguyên, là qua đường hô hấp, rò khí thực quản, trào ngược dạ dày thực quản.

Phác đồ điều trị co giật do sốt ở trẻ em

Thuốc kháng động kinh, an thần kinh dùng dài hạn thường không được chỉ định, một số ít trẻ bị tái phát các cơn co giật thường xuyên.

Phác đồ điều trị nguy cơ trẻ nhỏ so với tuổi thai hoặc chậm phát triển trong tử cung

Trẻ nhỏ so với tuổi thai, hoặc chậm phát triển trong tử cung nặng, có thể có nhiều nguy cơ chu sinh, cuộc đẻ nên thực hiện ở gần trung tâm.

Phác đồ điều trị tăng lactate máu trong rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

Khó phân biệt tăng lactate máu tiên phát, hay thứ phát, lactate dịch não tủy nên được định lượng thường qu,y khi có chỉ định chọc dịch não tủy.

Phác đồ điều trị viêm mủ màng ngoài tim ở trẻ em

Nếu viêm mủ màng ngoài tim không được điều trị, hoặc điều trị muộn, màng ngoài tim xơ dầy, lớp mủ đặc ở khoang màng ngoài tim chèn ép.

Phác đồ điều trị các vấn đề thường gặp ở trẻ sơ sinh già tháng

Đánh giá cẩn thận chính xác tuổi thai, qua siêu âm thai, đánh giá trước đẻ bởi khám, và theo dõi thai tốt, khám đánh giá thai không tốt, có chỉ định cho đẻ.

Phác đồ điều trị rối loạn giấc ngủ ở trẻ em

Nếu ngăn cản, hoặc đánh thức trẻ đang ở giai đoạn giấc ngủ nhanh, sẽ làm trẻ hay quên, tinh thần căng thẳng, quấy khóc, thiếu sự minh mẫn trong học tập.

Phác đồ điều trị hemophilia ở trẻ em

Hemophilia là bệnh chảy máu do thiếu yếu tố đông máu VIII hoặc IX, thiếu yếu tố VIII là hemophilia A, thiếu yếu tố IX là hemophilia B.

Phác đồ phục hồi chức năng trẻ bại não

Bại não là tổn thương não không tiến triển, gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi.

Phác đồ điều trị khó thở thanh quản ở trẻ em

Chống chỉ định dùng Corticoide toàn thân, ví dụ như đang bị thủy đậu, lao, xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày, nôn ói nhiều.

Phác đồ điều trị dị ứng thức ăn ở trẻ em

Dị ứng thức ăn thường xảy ra ở cơ địa mẫn cảm mang tính di truyền, cơ thể phản ứng với một lượng thức ăn nhỏ theo cơ chế miễn dịch qua trung gian IgE.

Phác đồ điều trị bệnh não thiếu ô xy thiếu máu cục bộ trẻ em

Liệu pháp hạ thân nhiệt, mặc dù thiếu những so sánh cần thiết, làm lạnh vùng đầu, và làm lạnh toàn thân cho thấy hiệu quả.

Phác đồ điều trị hội chứng hít phân su

Có thể truyền khối hồng cầu để tăng tưới máu mô, đặc biệt là những bệnh nhân với oxy thấp, nhìn chung duy trì nồng độ hemoglobin trên 15g dl.

Phác đồ xử trí khối u đặc thường gặp ở trẻ em

Các khối u hệ thần kinh trung ương chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là u lympho, nguyên bào thần kinh, sarcoma phần mềm, u nguyên bào võng mạc.

Phác đồ điều trị ong đốt ở trẻ em

Biến chứng nguy hiểm, có thể gây tử vong ở tất cả các loại ong là sốc phản vệ, riêng ở ong vò vẽ, suy thận cấp, tán huyết, tiểu Myoglobin do tiêu cơ vân.

Phác đồ điều trị thiếu máu tán huyết miễn dịch ở trẻ em

Các nguyên nhân thứ phát có thể gặp là lupus đỏ, suy giảm miễn dịch mắc phải, rối loạn tăng sinh của dòng tế bào lympho, sau nhiễm Mycoplasma pneumoniae.

Phác đồ điều trị viêm não cấp ở trẻ em

Luôn bảo đảm thông đường hô hấp, đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau, và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có hiện tượng xuất tiết.

Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em

Hội chẩn tiêu hóa xem xét chỉ định nội soi tiêu hóa điều trị, thời điểm thường là sau 24 giờ nọi soi chích cầm máu Adrenaline, hoặc chích xơ.

Tiếp cận chẩn đoán Protein niệu ở trẻ em

Có mối tương quan giữa protein niệu, và tiến triển của bệnh thận, protein niệu có thể xuất hiện khi trẻ bị sốt, mất nước, stress liên quan đến bệnh thận.