Phác đồ điều trị hội chứng thực bào máu ở trẻ em

Nhận định chung

Hội chứng thực bào máu (HLH: Hemophagocytic Lymphohistiocytosis) là một bệnh lý xuất hiện do các đại thực bào hoạt động quá mức đưa đến hậu quả là các tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và các tế bào tiền thân huyết học bị thực bào cho nên bệnh có tên gọi là thực bào máu. Đây là một bệnh lý kịch phát và có khả năng đe doạ tính mạng. Hội chứng thực bào máu được xem là một bệnh lý để chỉ các thể bệnh như:

Hội chứng thực bào máu tiên phát (bệnh thực bào máu có tính gia đình) và hội chứng thực bào máu thứ phát bao gồm hội chứng thực bào máu phối hợp nhiễm siêu vi (viral-associated hemophagocytic syndrome), hoặc hội chứng thực bào máu xuất hiện từ bệnh tự miễn hay bệnh ác tính… Hội chứng thực bào máu tiên phát hay còn gọi là bệnh thực bào máu di truyền (genetic or primary hemophagocytic lymphohistiocytosis) là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh do đột biến gen sẽ làm khiếm khuyết chức năng hoạt động của tế bào bạch cầu có liên quan. Các thể hội chứng thực bào máu đã được xác định: FHL 1: đã xác định vị trí bị đột biến 9q21.3-22, chưa xác định gen bị đột biến; FHL 2_Perforin (PRF1); FHL 3_ Munc13-4 (UNC13D); FHL4_Syntaxin 11 (STX11); FHL-5_Munc19-2 (STXP2). Ngoài ra, hội chứng thực bào máu kết hợp một số bệnh di truyền khác: X-linked lympoproliferative type 1 (XLP1), SAP, gen trách nhiệm T cell receptor. Hội chứng thực bào máu có thể tự xuất hiện hoặc khởi phát sau khi nhiễm trùng.

Hội chứng thực bào máu thứ phát (secondary hemophagocytic syndrome): các tác nhân nhiễm trùng hoặc miễn dịch có thể tác động lên hệ thực bào gây hoạt tác quá mức của hệ thực bào tạo nên hội chứng thực bào máu.

Nhiễm khuẩn: các tác nhân nhiễm khuẩn thường gặp là EBV, CMV, Parvovirus, Herpes simplex, Varicella Zoster, sởi, HIV. Ngoài ra, HLH có thể xuất hiện cùng lúc với nhiễm lao, nhiễm trùng gram âm, hoặc ký sinh trùng, vi nấm.

Bệnh lý miễn dịch: lupus hệ thống, viêm đa khớp, bệnh Still, viêm động mạch nút. Ngoài ra một số trường hợp ghi nhận bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát như: bệnh tăng lympho bào có liên quan nhiễm sắc thể giới tính X (Xlinked lymphoproliferation disease).

Bệnh ác tính: Bệnh bạch cầu cấp, lymphoma.

Bệnh ít phổ biến: Kawasaki, sau ghép thận, gan…

Phác đồ điều trị hội chứng thực bào máu ở trẻ em

Nguyên tắc chung

Bệnh nhân hội chứng thực bào máu cần được phát hiện sớm ở các tuyến địa phương và nên được chuyển về điều trị tại các trung tâm nhi khoa hoặc chuyên khoa huyết học ung bướu nhi là nơi có đủ phương tiện chuyên môn và điều kiện vô trùng, dụng cụ chăm sóc, dinh dưỡng và phương tiện theo dõi sát phát hiện kịp thời các biến chứng do thuốc.

Khoa điều trị nên có chương trình quản lý bệnh, để theo dõi chặt chẽ diễn tiến từng bệnh nhân và có thể hội chẩn với các trung tâm điều trị về hội chứng thực bào máu trong khu vực.

Phác đồ điều trị hội chứng thực bào máu được hội thực bào thế giới nghiên cứu nhằm áp dụng cho hội chứng thực bào máu di truyền. Phác đồ gồm hóa trị liệu, miễn dịch và ghép tủy (là biện pháp điều trị tận gốc). Hội chứng thực bào máu thứ phát giai đoạn đầu nếu nặng và không tìm ra chứng cứ bệnh phối hợp hoặc đã xác định bệnh phối hợp và đã điều trị bệnh phối hợp nhưng tình trạng thực bào nặng sẽ được áp dụng phác đồ hội chứng thực bào máu.

Tiến trình điều trị

Giai đoạn tấn công thời gian 8 tuần

Chỉ định: dành cho hội chứng thực bào máu di truyền hoặc hội chứng thực bào máu thứ phát nặng không đáp ứng với điều trị bệnh nền hoặc hội chứng thực bào máu nặng chưa thể xác định được nguyên nhân di truyền hay thứ phát.

Điều trị ức chế miễn dịch: phối hợp các thuốc như sau:

+ Etoposide: 150mg/m2 /tiêm mạch. 2 tuần đầu mỗi 2 lần trong tuần, tuần thứ 3 đến tuần 8 mỗi tuần 1 lần. Chú ý: không dùng etopodide nếu bệnh nhân có bạch cầu hạt < 0,5 x 10⁹/l và khi tủy nghèo tế bào.

+ Dexamethasone: 0,3mg/kg/ngày/tĩnh mạch trong 2 tuần, sau đó giảm liều 50% sau mỗi 2 tuần. Khi bệnh nhân uống được thì chuyển sang uống, nên hỗ trợ thuốc băng dạ dày. Tới tuần 8 thì giảm liều Dexamethasone và ngưng tùy vào hiệu quả điều trị.

+ Cyclosporin A: khởi đầu là 6mg/kg/uống, ngày chia 2 lần. Cần kiểm tra nồng độ cyclosporine trong máu và giữ 200microgram/l, theo dõi chức năng thận.

+ Điều trị tổn thương hệ thần kinh trung ương: Theo dõi dấu hiệu thần kinh và dịch não tủy sau 2 tuần đầu. Nếu bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu tổn thương hệ thần kinh tiến triển hay dịch não tủy bất thường (số tế bào và protein), sẽ dùng methotrexate và prednisone.

Điều trị kháng sinh: Trong giai đoạn khởi phát, khi bệnh nhân có dấu hiệu sốt cao kéo dài, có biểu hiện bạch cầu hạt giảm thấp, và bệnh nhân chưa xác định tác nhân nhiễm trùng thì vẫn có chỉ định kháng sinh phổ rộng, ưu tiên kháng sinh chống nhiễm khuẩn gram âm, phối hợp tương tự như sử dụng kháng sinh trong các trường hợp nhiễm trùng huyết nặng có giảm bạch cầu hạt hay bệnh nhân huyết học có giảm bạch cầu hạt nặng. Kháng sinh sẽ tăng bậc trong thời gian ngắn nếu dấu hiệu lâm sàng không cải thiện.

Mới nhập viện chưa dùng kháng sinh trước: Cefotaxime /Ceftriaxone ± Amikacin, hoặc Ceftazidime/ Ciprofloxacin/Pefloxacin± Amikacin.

Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin ± Amikacin Hoặc có sốc nhiễm trùng: thêm Vancomycin.

Nếu diễn tiến không cải thiện sau 2 - 3 ngày và chưa có kết quả kháng sinh đồ thì chuyển ngay sang Cefepim hoặc Imipenem + cilastatin hoặc Meropenem.

Phòng ngừa nhiễm trùng khi bệnh nhân ổn định: Cotrimoxazole (với trimetroprime) là 5mg/kg, 2 - 3 lần trong tuần.

Sử dụng kháng nấm: Fluconazole hoặc Amphotericin B.

Xem xét dùng kháng virus khi bệnh nhân tiếp tục nhiễm siêu vi.

Điều trị hỗ trợ: Truyền Human Globulin: 0,5g/Kg/ truyền tĩnh mạch cho mỗi 4 tuần. Truyền huyết tương tươi, tiểu cầu, hồng cầu lắng …khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng xuất huyết trầm trọng, rối loạn đông máu nặng, thiếu máu..

Giai đoạn duy trì

Thời gian từ tuần 9 đến tuần 40 Chỉ định: dành cho bệnh nhân thuộc nhóm hội chứng thực bào máu di truyền, hội chứng thực bào máu thứ phát chỉ dùng khi bệnh tái hoạt động. Điều trị ức chế miễn dịch: phối hợp các thuốc như sau:

Etoposide: 150mg/m² /truyên tĩnh mạch, mỗi 2 tuần.

Dexamethasone: 10mg/m² mỗi 3 ngày trong 2 tuần.

Cyclosporin A: duy trì nồng độ 200microgram/L, theo dõi creatinin máu.

Giai đoạn cũng cố

Chỉ định: dành cho bệnh nhân thuộc nhóm hội chứng thực bào máu di truyền, khi không tìm được nguồn ghép tủy.

Chỉ định ghép tủy: Hội chứng thực bào máu di truyền và hội chứng thực bào máu không di truyền nhưng bệnh kéo dài, hay tái hoạt động.

Nguyên tắc: ưu tiên chọn ghép tủy cùng huyết thống, nếu không có sẽ chọn ghép không cùng huyết thống hoặc ghép máu cuống rốn. Sử dụng sớm trong 4 tuần đầu.