Chứng khổng lồ và to đầu chi

Chức năng thùy trước tuyến yên được kiểm soát nhờ sự điều hòa sản xuất các hormon vùng dưới đồi và nhờ cơ chế feedback trực tiếp. Thùy sau tuyến yên nhận hormon chống bài niệu (ADH) và Oxytocin từ vùng dưới đồi rồi bài tiết các hormon này dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ương. Các hormon vùng dưới đồi thường kích thích thủy trước tuyến yên trừ dopamin lại ức chế tuyến yên tiết prolactin tự phát.

Bảng. Các hormon tuyến yên

1GH rất giống với chất sinh sữa ở rau thai người (hPL).

2LH rất giống với hCG.

3AVP giống với hormon chống bải niệu (ADH).

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Phát triển quá mức tay (tăng cỡ nhẫn và găng tay), chân (tăng cỡ giày), hàm (nhô ra - vẩu) và các nội tạng hoặc có hình dáng khổng lồ trước khi cốt hóa các sụn.

Mặt thô, giọng trầm hơn.

Vô kinh, đau đầu, giảm thị trường, vã mồ hôi, mệt mỏi.

Bàn tay mềm, nhão, ướt.

GH huyết thanh không bị ức chế sau test cho uống glucose.

Tăng yếu tố tăng trưởng I giống insulin (IGF-I).

Kỹ thuật hình ảnh: hình búi chùm dấu ấn ngón tay trên phim sọ. CT hoặc MRI phát hiện được u tuyến trong 90% trường hợp.

Nhận định chung

GH có tác dụng tăng trưởng chủ yếu thông qua sự giải phóng các IGF- I ở gan và các mô sản xuất khảc.

Gần như tất cả các bệnh nhân to đầu chi đều do u tuyến yên. Các u này có thể chỉ xâm nhập tại chỗ, đặc biệt là vào tĩnh mạch xoang hang.

Chỉ có dưới 1% là các u ác tính, đại đa số là các u tuyến lớn (đường kính > 1 cm). To đầu chi thường là bệnh đơn phát, nhưng đôi khi có tính chất gia đình. Nó có thể kết hợp cùng các u nội tiết của tuyến cận giáp hoặc tuyến tụy (đa u nội tiết typ I: multiple endocrine neoplasia type I - men typ I). To đầu chi có thể nằm trong hội chứng McCune - Albright và có thể như là một phần của phức hợp Carney (u nhầy tâm nhĩ, u thần kinh thính giác và có các nốt sắc tố). Rất hiếm khi to đầu chi do các u tụy hoặc carcinoid phế quản hoặc u vùng dưới đồi tiết GH hoặc GHRH lạc chỗ. Đôi khi bệnh xuất hiện thoáng qua và tiếp sau là suy tuyến yên bán phần.

Triệu chứng và dấu hiệu

Nồng độ hormon tăng trưởng cao nếu xuất hiện trước khi cốt hóa các sụn gây tình trạng cao lớn, khổng lồ, còn nếu xảy ra sau khi cốt hóa thì gây to đầu chi. Thuật ngữ to đầu chi có nghĩa là sự phì đại bất thường các đầu chi.

Bàn tay to, mềm, ẩm, các ngón tay to làm bệnh nhân phải thay nhẫn. Rất hay gặp hội chứng đường hầm cổ tay. Bàn chân cũng to nhất là bề ngang. Mặt thô do phì đại các xương và các xoang sọ, bệnh nhân phải tăng cỡ mũ. Xương hàm dưới chìa ra trước gây vẩu và khớp cắn lệch, các răng thưa.

Lưỡi to cùng sự phì đại mô hầu họng và thanh quản gây giọng khàn, trầm và đôi khi gây cản trở việc đặt nội khí quản. Có thể có ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn đường thở. Có thể có bướu giáp. Thường gặp tim to và tăng huyết áp (tỉ lệ 50%), tỷ lệ bị bệnh tim mạch tăng lên. Bệnh nhân thường có tăng cân đặc biệt là tăng khối lượng cơ và xương. Bệnh nhân thường kháng insulin và 30% bị đái tháo đường. Bệnh nhân có đau khớp và viêm bắp thoái hóa. Quá phát các xương đốt sống có thể gây hẹp ống tủy. Nhiều bệnh nhân có polyp đại tràng, đặc biệt ở những bệnh nhân có u nhú ở da. Khám da thấy nhiều mồ hôi, dày, có các nang trứng cá và dày lớp gai đen (acanthosis nigricans).

Các u tuyến yên tiết GH thường gây suy sinh dục các mức độ do tiết đồng thời cả prolactin hoặc do u chèn ép trực tiếp vào phần tuyến yên bình thường. Bệnh nhân thường có bất lực hoặc giảm tình dục cũng như rối loạn kinh nguyệt hoặc vô kinh. Đôi khi bệnh nhân bị suy giáp thứ phát; suy thượng thận thì ít gặp. Các bệnh nhân thường có đau đầu và có thể có bán manh thái dương do u hố yên phát triển chèn vào chéo thị giác.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Làm các xét nghiệm máu vào buổi sàng (sau một đêm nhịn đói):

Prolactin (rất nhiều u tiết GH có tiết cả prolactin), IGF-I (tăng tới hơn 5 lần ở đa số các bệnh nhân to đầu chi), đường máu (do bệnh nhân to đầu chi thường có đái tháo đường), men gan và BUN, phospho (thường tăng). FT4 và TSH (bệnh to đầu chi thường có suy giáp thứ phát; còn suy giáp tiên phát có thể làm tăng prolactin);

Làm nghiệm pháp cho uống 100g xirô glucose rồi đo GH huyết thanh sau 60 phut. Mức GH tăng > 2 ng/ml (ở nam) hoặc 5 ng/ml (ở nữ) là bằng chứng của bệhh to đầu chi.

Có thể gặp tăng GH huyết thanh giả tạo do vận động hoặc do ăn ngay trước khi làm xét nghiệm, do mắc bệnh cấp tính hoặc kích động, do suy gan và suy thận, do suy dinh dưỡng, đái tháo đường hoặc do đang điều trị bằng estrogen, chẹn β, clonidin. Một số bệnh nhân to đầu chi có nồng độ GH trong huyết thanh ở mức bình thường.

Chụp cộng hưởng từ phát hiện u tuyến yên trong 90% các trường hợp to đầu chi. Chụp cộng hưởng từ thường có giá trị hon chụp cắt lớp, đặc biệt trong đánh giá bệnh nhân sau mổ. Chụp X quang sọ có thể thấy hố yên rộng và xương sọ dày, ngoài ra có thể thấy các dấu ấn ngón tay và dâu ấn ngón chân. Chụp nghiêng bàn chân thấy dày khối đệm gót chân.

Chẩn đoán phân biệt

Phải phân biệt bệnh nhân to đầu chi tiến triển với những người hình dáng thô có tính gia đình như: chân và tay to, hàm vẩu. Cũng cần phân biệt thể to đầu chi không tiến triển có sự lui giảm bệnh tự nhiên do nhồi máu u tuyến yên. Chẩn đoán phân biệt to đầu chi dựa vào các xét nghiệm, tăng liên tục cỡ nhẫn đeo tay và cỡ giày, mặt ngày càng thô hơn nhất là khi xem một loạt ảnh chụp.

Biến chứng

Các biến chứng bao gồm suy tuyến yên, tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường, tim to và suy tim. Hội chứng đường hầm cổ tay do chèn ép thần kinh giữa ở cổ tay có thể gây liệt bàn tay.

Có thể có viêm các khớp háng, khớp gối và khớp cột sống, đôi khi có chèn ép tủy sống. Giảm thị trường có thể rất nặng và tiến triển. Bệnh nhân có thể bị mất thị lực đột ngột hoặc liệt dây thần kinh sọ do u tuyến yên bị hoại tử và chảy máu tự phát (tràn máu tuyến yên).

Điều trị

Vi phẫu thuật qua đường xương bướm cho phép loại bỏ adenoma mà vẫn bảo tồn được chức năng tuyến yên ở đa số bệnh nhân. Mức GH giảm ngay lập tức nhưng mức IGF-I giảm dần trong vòng vài ngày đến vài tuần. Triệu chứng toát mồ hôi và hội chứng đường hầm cổ tay thường giảm trong vòng một ngày sau phẫu thuật. Điều trị tia xạ tuyến yên được lựa chọn nếu mổ thất bại. Các bệnh nhân lui bệnh thường có xu hướng tăng cân. Sau điều trị, các bệnh nhân cần được kiểm tra định kỳ đánh giá chức năng tuyến yên. Cabergolin liều 1- 1,75 mg/tuần có thể kiểm soát được sự bài tiết GH ở một số ít bệnh nhân, thường là bệnh nhân có cường tiết cả prolactin kèm theo. Nó có thể làm u nhỏ lại, ước chừng 1/3 các u tiết cả GH và PRL nhỏ đi hơn 50% kích thước.

Octreotid, một đồng phân của somatostatin có thể có tác dụng trong điều trị chứng to đầu chi, đặc biệt ở những nơi không làm được vi phẫu thuật qua xương bướm. Liều dùng octreotid trung bình là 100µ tiêm dưới da 3 lần/ngày. Dạng phóng thích chậm của đồng phân somatostatin tác dụng kéo dài (SR-lanreotid) với liều 30 mg tiêm bắp mỗi 10- 15 ngày, ức chế được GH ở mức dưới 5 mg/ml ở 60% các bệnh nhân điều trị tử 3 - 6 tháng, bệnh nhân thường đỡ đau đầu nhưng u thường chi nhỏ đi ít. Octreotid cũng có thể có tác dụng ở một số bệnh nhân to đầu chi do u lạc chỗ. Khoảng 1/3 các bệnh nhân bị tác dụng phụ gồm đau tại chỗ tiêm, ỉa phân lỏng do thiếu (giảm) dịch mật, đầy bụng hoặc sỏi mật. Các chất đồng vận với dopamin đôi khi có tác dựng nhất là ở những bệnh nhân có u tăng tiết cả CH và PRL. Chất đồng vận dopamin có nhánh ergot lý tưởng là cabergolin uống liều 1 - 1,75 mg/ thần. Chất đồng vận không có nhánh ergot như quinagolid (không có ở Mỹ) uống với liều 0,3 - 0,6 mg/ngày cũng có hiệu quả. Các tác dụng phụ gồm: buồn nôn, đau đầu và tụt huyết áp. Những triệu chứng này thường thuyên giảm khi, gỉảm liều thuốc.

Tiên lượng

Các bệnh nhân to đầu chi không được điều trị có xu hướng bị bệnh tim mạch sớm (từ trước dậy thì) và có các triệu chứng của to đầu chi tiến triển. Phẫu thuật tuyến yên đường qua xương bướm thành công tới 90% ở các bệnh nhân có u đường kính dưới 2 cm và GH dưới 50 ng/ml. Chức năng tuyến yên thường được phục hồi bình thường sau mổ. Phì đại các mô mềm có thể giảm nhưng các xương to là vĩnh viễn. Tăng huyết áp thường tồn tại kéo dài dù được phẫu thuật tốt. Điều trị tia xạ thường qui đơn thuần làm giảm bệnh ở 38% bệnh nhân sau 2 hăm và 73% sau 5 năm. Tia xạ bằng các dao gamma cũng rất có hiệu quả. Tia xạ năng lượng cao làm lui bệnh ở khoảng 70% bệnh nhân sau 2 năm và 80% sau 5 năm. Đa số bệnh nhân điều trị tia xạ thường bị suy tuyến yên ở các mức độ khác nhau. Liệu pháp tia xạ thường qui có thể gây tổn thương não và đột quỵ nhẹ. Mức GH lớn hơn 5 mg/ml và tăng lên thường báo hiệu u tái phát.