Một số nhận xét về sử dụng thuốc trong bệnh viện

2012-11-11 11:11 PM

Xu hướng huyết khối tăng cao đáng kể trên lâm sàng có liên quan tới mức độ homocystin cao trong huyết tương, sản phẩm oxy hoá disunfua được hình thành từ 2 phân tử homocystein

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khuyến cáo về lạm dụng glucocorticoid, lạm dụng kháng sinh điều trị virus 

Một số bác sĩ luôn sử dụng depersolon khi truyền dịch. Việc lạm dụng glucocorticoid để chống lại tỷ lệ choáng phản vệ trong phạm vi 1/50.000 là bất hợp lý và không an toàn. Thường xuyên điều trị glucocorticoid sẽ tạo nên một yếu tố nguy cơ ở những bệnh lao trong thời kỳ ủ bệnh và những nhiễm trùng tiềm tàng sẽ bột phát và nguy cơ lan truyền toàn thân. 

Trong các nghiên cứu dịch tễ học quốc tế, đã chỉ ra khi bệnh nhân được điều trị penicilin tỷ lệ xảy ra một số loại phản ứng có hại là 1 - 10%. Khi dùng kháng sinh phổ rộng đường uống thông thường hay gặp nhất là những phản ứng dạ dày - ruột. Phản ứng đó là do kháng sinh tiêu diệt những vi khuẩn đường ruột bình thường. Điều đó giống như các dạng phản ứng có hại của thuốc đối với da, đặc biệt sau khi sử dụng ampicilin hoặc amoxicilin với những bệnh nhân nhiễm virus (đây là sử dụng không hợp lý). Hiện nay có tình trạng lạm dụng ampicilin và amoxicilin điều trị đau họng gây nên xuất hiện những phản ứng da (trong trường hợp này) với tỷ lệ rất cao (ở đây nếu có xuất hiện phản ứng da thì đó không phải là dị ứng, mà là các biểu hiện của các triệu chứng phụ). Việc sử dụng glucocorticoid để điều trị tình trạng có phản ứng da này là không cần thiết, nên thay thế bằng penicilin V. Penicilin V cho phép điều trị một nhóm lớn bệnh nhân khá an toàn, không có nguy cơ gây phát ban ở da, thậm trí tốt cả khi điều trị trong những trường hợp chẩn đoán chưa rõ.

Khuyến cáo về sử dụng methionin

Methionin gây bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ và thiếu acid folic cấp. Nguy cơ gây ra những tác dụng có hại này là do bệnh gan làm trầm trọng hơn. Những tác dụng có hại cấp và mạn do sử dụng quá liều methionin đã được chứng minh bằng tư liệu. Một nhóm bệnh nhân được điều trị với thuốc bổ sung là methionin trong tình trạng nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá nhưng với liều methionin sinh lý rất có khả năng gây ra thiếu acid folic cấp (Wardrop CAJ et al. Thiếu folat cấp tính cùng với tình trạng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch với amino acid - sorbitol - ethanol: dùng acid folic đường tĩnh mạch để phòng bệnh. Br. J. Haematol. 1977; 33: 521 - 525 và Tennant GB. Tiêm amino acid làm giảm folat huyết thanh sau khi cắt bỏ túi mật Scand J. Haematol 1981; 27: 333 - 337). ở những bệnh nhân này, methionin, amino acid gây ra thiếu hụt acid folic trong huyết thanh trầm trọng và nguy hiểm trên lâm sàng (Connor H. et al. Methionin đường uống gây ra thiếu hụt acid folic huyết thanh: sự liên quan của nó đối với tình trạng nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá. Nghiên cứu sinh J. 1978; 54: 318 - 322).

Đối với việc dùng methionin ở những bệnh gan như xơ gan, sự thiếu hụt acid folic đáng kể trên lâm sàng luôn luôn được thấy rõ, ví dụ ở những bệnh nhân xơ gan do uống rượu. Tình trạng này là do giảm chức năng chuyển hoá của gan và giảm chu trình acid folic gan - ruột (Halsted C. H. thiếu hụt folate ở người nghiện rượu. Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 2736 - 2714). Dùng methionin cho những bệnh nhân như vậy càng làm giảm acid folic, trên cả tình trạng thiếu hụt acid folic hiện tại. Các bệnh gan khác cũng làm giảm sự chuyển hoá của gan đối với acid folic. Dùng methionin theo kinh nghiệm, hàng ngày, bừa bãi cho những người bệnh gan là cực kỳ không an toàn và không hợp lý, làm tăng nguy cơ thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ nghiêm trọng. Dùng quá liều methionin cũng có nguy cơ gây ra xu hướng tăng huyết khối trầm trọng. Những bệnh nhân bị tắc động mạch não hoặc ngoại biên thường có lượng homocystein máu quá mức. Trong một số trường hợp, người bệnh có thể có homocystein nồng độ cao, không điển hình sau khi dùng liều test methionin chuẩn. ở một số bệnh nhân, tình trạng này có thể do thiếu hụt enzym, dẫn tới không có khả năng để methyl hoá homocystein trở thành methionin. Những bệnh nhân này có thể xuất hiện homocystein niệu. Tình trạng tương tự có thể do quá liều methionin gây ra. Một bệnh khác dẫn tới homocystein niệu là do giảm enzym tổng hợp bêta glutathion/ cystathion, dẫn tới chậm phát triển tinh thần, loãng xương và nguy cơ cao bị tắc mạch huyết khối, kết quả cuối cùng là homocystein máu tăng cao. Sự thiếu hụt enzym này dẫn đến mất khả năng của homocystein phản ứng với serin (serin rất cần thiết cho tổng hợp cystathion thành cystein). ở trạng thái này, 50% bệnh nhân được điều trị với vitamin B6 liều cao có kết quả.

Xu hướng huyết khối tăng cao đáng kể trên lâm sàng có liên quan tới mức độ homocystin cao trong huyết tương (sản phẩm oxy hoá disunfua được hình thành từ 2 phân tử homocystein). Yếu tố nguy cơ này là một lý do quan trọng để tránh dùng methionin cũng như là nguy cơ gây ra thiếu hụt acid folic cấp tính, đây là một lý do quan trọng để không dùng methionin kéo dài hơn, nhưng dùng acetylcystein để thay thế đối với những bệnh nhân ngộ độc paracetamol. Theo dõi các biểu hiện tim mạch do tăng homocystein trong máu gồm có nhồi máu não, tắc mạch vành, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, nhồi máu thận, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối với tắc mạch phổi... Để điều trị, dùng liều hạn chế chuẩn xác của methionin; vitamin B6 có tác dụng làm giảm methionin do tăng methyl hoá methionin.

Dẫn chứng bằng tư liệu về nguy cơ của methionin đối với bệnh gan

Methionin là amino acid có nguy cơ gây bệnh não ở những bệnh nhân suy giảm chức năng gan đã được chứng minh bằng tư liệu. Vai trò điều trị của methionin chỉ là thay thế acetylcystein trong điều trị ngộ độc paracetamol cấp tính. Sau đó methionin phản ứng liên kết với chất chuyển hoá của paracetamol (Martindale, dược thư đặc biệt, 1996; ấn bản lần thứ 31, Goodman và Dilman, 1996, Young, Koda - Kimble, ứng dụng điều trị, 1996, đánh giá sử dụng thuốc - xuất bản hàng năm 1995). Sự rối loạn chuyển hoá acid folic cũng như vitamin B12 dẫn tới ức chế methyltransferase 5-methyl - tetrahydrofolate (Kano Y, Sakamoto S, Sakuraya K, Kubota T, Hida K, Suda K, Takaku F: Tác dụng của oxit nitơ đối với tế bào tuỷ xương và tác dụng hiệp đồng của nó với methionin và methotrexat đối với suy giảm nhóm chức folat. Cancer Res 1981; 41: 4698 - 4701, và Deacon R, Lumb M, Derry J, Chanavin I, Barbara M, Halsey M, Nunn J: Khử hoạt tính của methionin bằng oxit nitơ. Eur J Biochem 1980; 104: 419 - 422).

Câu hỏi chính là nguy cơ của amino acid có sylfohydryl ở những bệnh nhân bệnh gan, xơ gan, viêm gan, suy giảm chức năng gan. Prescott đã chỉ ra rõ ràng là một người không dùng liều ban đầu methionin muộn hơn 15 giờ sau khi nhiễm độc paracetamol (Prescott LF: quá liều paracetamol. Nghiên cứu dược lý và quản lý về lâm sàng. Các thuốc 1983; 25: 290 - 314).

Theo như hướng dẫn chung, mọi người phải luôn cân nhắc đến bệnh ở gan ảnh hưởng đến khả năng chuyển hoá của gan đối với protein và amino acid. Cẩm nang nhi khoa (Nelson, sách giáo khoa về nhi khoa, WB Saunders Co, Philadelphia 1979, ấn bản lần thứ 11, trang 1125) đã khuyến cáo rằng, đối với những bệnh nhân suy giảm chức năng gan cấp tính và có nguy cơ đối với bệnh não, dùng liều protein dưới 1g protein/kg cân nặng/ngày. Đối với người lớn, có biểu hiện hôn mê gan rõ ràng, liều protein nên giảm dưới 30 - 40 g/ngày. (Nguyên tắc của nội khoa, 1980, ấn bản lần thứ 9).

Khuyến cáo về sử dụng vitamin C

Sử dụng vitamin C liều cao, trong thời gian dài có thể gây nên một số tác hại đối với cơ thể:

Bệnh thận do oxalat;

Bệnh sỏi thận (sỏi urat và oxalat);

Bệnh hen dị ứng (giống như khi dùng aspirin). Nếu bệnh nhân khó thở, viêm phế quản, toan hô hấp, dùng vitamin C làm tình trạng toan hô hấp trầm trọng hơn;

Loạn nhịp dẫn tới suy tâm thu;

Tăng chuyển hoá đường, ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân đái tháo đường;

Trong mỗi viên vitamin C 1g thường chứa 15mg NaHCO3. Vì vậy phải thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy tim;

Thiếu máu toan huyết;

Thiếu máu ác tính do vitamin C làm ngừng hấp thu vitamin B12;

Vô sinh ở nam giới;

Hội chứng Scorbut do thiếu vitamin C;

Chảy máu ở bệnh nhân ung thư;

Tăng hấp thu sắt, gây nguy hiểm cho trẻ em. Tăng nồng độ sắt còn tạo nên nhiều gốc tự do làm tăng nguy cơ gây ung thư;

Methemoglobin;

Vitamin C không có tác dụng tăng sức đề kháng trong các bệnh nhiễm khuẩn.

Bài viết cùng chuyên mục

Lựa chọn thuốc theo phương pháp MADAM

Nhiều ý kiến khác nhau về chi phí, do có sự hiểu biết khác nhau và do có khái niệm khác nhau về  thuật ngữ chi phí, Hầu hết các bác sĩ chẳng hề quan tâm đến chi phí khi điều trị.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

Nên dùng các loại thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và có hiệu quả an toàn. Không nên dùng những loại thuốc mới và chưa qua dùng thử.

Tương tác thuốc với thức ăn đồ uống trên lâm sàng

Rượu có thể gây nên tương tác với các nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ. Rượu tăng tác dụng viêm loét chảy máu của thuốc chống viêm không steroid.

Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lồng ngực được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hoặc ít gặp hơn E. coli, Proteus.

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng gan

Gan phản ứng bù trừ bằng cách to ra, bệnh gan trở nên trầm trọng trước khi thấy những thay đổi quan trọng trong chuyển hoá thuốc. Các xét nghiệm chức năng gan thường quy ít tác dụng trong việc chỉ dẫn khả năng chuyển hoá thuốc của gan.

Những thuốc nên tránh hoặc thận trọng khi dùng cho người bệnh suy giảm chức năng thận

Tình trạng thiếu kali huyết có thể thúc đẩy hôn mê (dùng lợi tiểu ít thải kali thay thế); nguy cơ thiếu hụt magnesi huyết ở người bệnh xơ gan do rượu.

Tiêu chuẩn lựa chọn với thuốc khác hoạt chất có tác dụng tương đương

Giá và hiệu quả điều trị hợp lý. Lợi ích về thực hành: cung ứng thuận lợi, dự trù dễ dàng. Các điều kiện bảo quản tốt.

Dược động học và tầm quan trọng trên lâm sàng

Kiến thức về dược động học hướng dẫn việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, ví dụ như tuổi, chức năng thận

Sử dụng thuốc cho người cao tuổi

Hệ thần kinh của người cao tuổi thường dễ bị những tổn thương bởi những loại thuốc thường dùng như các loại thuốc giảm đau có opi, benzodiazepin và thuốc điều trị Parkinson.

Tương tác của một số kháng sinh thường dùng

Cần tra tương tác của một kháng sinh nào đó ta tìm tên thuốc tại các số thứ tự, phần chữ đậm. Các gạch đầu dòng phía dưới là tương tác của kháng sinh phía trên với thuốc, sau hai chấm (:) là hậu quả của tương tác.

Các thông số dược động học ứng dụng trên lâm sàng

Lựa chọn thuốc phải dựa trên đặc tính của thuốc (ví dụ thuốc có hấp thu tốt qua đường tiêu hoá không…) và phải dựa trên bệnh nhân cụ thể (ví dụ chức năng thận…).

Sử dụng kháng sinh điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

Luôn nhớ rằng thuốc nhóm aminoglycosid, amikacin, gentamicin, không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp mà chỉ tiêm bắp và truyền tĩnh mạch, dung dịch tiêm truyền cần được hoà tan đều trong một lượng lớn dung dịch natri clorid.

Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.

Phát hiện phân tích quản lý tương tác thuốc

Người điều dưỡng phải nhận biết ở bệnh nhân những dấu hiệu lâm sàng của một hay nhiều tác dụng nguy hại; đảm bảo là đưa vào trong dịch tiêm truyền, trong bơm tiêm những hoạt chất tương hợp về phương diện lý hoá.

Sử dụng thuốc cho trẻ nhỏ

Trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh có phản ứng đối với thuốc khác so với người lớn. Đối với trẻ sơ sinh (trong vòng 30 ngày tuổi đầu tiên) nguy cơ ngộ độc thuốc tăng cao.

Lựa chọn thuốc khác biệt dược cùng hoạt chất

Diện tích dưới đường cong (AUC) - Sinh khả dụng (F%). Nồng độ đỉnh (Cmax). Thời gian đạt nồng độ đỉnh (Tmax). Nửa đời trong huyết tương (T1/2).

Đề phòng các nguy cơ tương tác thuốc

Tương tác không dự kiến trước được. Việc đăng ký các tương tác có ý nghĩa lâm sàng phải được tiến hành thông qua các trung tâm cảnh giác thuốc đã được các nhà thực hành cảnh báo (thày thuốc, dược sĩ).

Thuốc kháng sinh trong lâm sàng

Kháng sinh là những chất mà ngay ở nồng độ thấp đã có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật, vi khuẩn, nấm, đơn bào, virus mà không tác dụng lên tế bào đại sinh vật.

Thuốc và mức độ suy giảm chức năng thận

Perindopril: Dùng có thận trọng và theo dõi phản ứng; thường gây tăng kali huyết và các tác dụng không mong muốn khác; liều ban đầu nên là 2mg/1 lần/ngày.

Tra cứu tương tác thuốc

Mims interaction Tiếng Anh, Drug interaction facts, David S Tatro, PharmD, 2003, Incompatex, Tiếng Pháp, Tương tác và các chú ý khi chỉ định thuốc,Tiếng Việt.

Các thuốc bài tiết qua đường sữa mẹ

Một số thuốc kháng histamin vào sữa mẹ với lượng lớn; mặc dù chưa rõ tác hại nhưng các hãng sản xuất thuốc khuyến cáo không nên dùng; có thông báo trẻ bị hoa mắt chóng mặt với thuốc clemastin.

Xét nghiệm trên lâm sàng và nhận định kết quả

Creatinin là sản phẩm thoái hoá của phosphocreatin, một chất dự trữ năng lượng quan trọng có trong cơ. Sự tạo thành creatinin tương đối hằng định, phụ thuộc chủ yếu vào khối lượng cơ của mỗi người.

Liều dùng của một số kháng sinh

Viêm tai giữa hoặc viêm phổi uống 1 lần ngày đầu 10mg/kg, sau đó 5mg/kg, trong 4 ngày. Viêm hầu họng 12mg/kg, uống trong.

Sử dụng thuốc ở bà mẹ cho con bú

Danh mục các loại thuốc cần tránh hoặc thận trọng khi dùng với người bệnh là các bà mẹ đang cho con bú được trình bày. Danh mục thuốc này bao gồm những loại thuốc quan trọng hoặc được dùng nhiều nhất .

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng thận

Mức độ suy giảm chức năng của thận để điều chỉnh liều của thuốc. Mức độ này phụ thuộc vào mức độc hại của thuốc và khả năng thuốc đó được bài xuất hoàn toàn qua thận hay được chuyển hoá một phần thành các chất chuyển hoá không hoạt động.