- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng dược lý lâm sàng
- Một số nét về vi khuẩn học lâm sàng
Một số nét về vi khuẩn học lâm sàng
Các vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng máu và viêm có mủ như Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus asaccharolyticus.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Vi hệ bình thường ở cơ thể người
Phổ vi khuẩn thường gặp trên cơ thể người
Tên vi khuẩn |
Da |
Mũi |
Miệng |
Hầu họng |
Ống tiêu hoá dưới |
Sinh dục ngoài |
Tiết niệu trước |
Âm đạo |
Actinomyces |
|
|
+ |
+ |
|
|
|
+ |
Bacteroides (kỵ khí) |
|
|
+ |
+ |
+++ |
+ |
+ |
+++ |
Bifidobacterrium |
|
|
|
|
+++ |
(+) |
|
+ |
Clostridium (kỵ khí) |
|
|
(+) |
+ |
(+) |
(+) |
(+) |
(+) |
Corynebacterrium |
+ |
++ |
+ |
+ |
(+) |
++ |
+++ |
+++ |
Enterobacteriaceae |
(+) |
(+) |
(+) |
(+) |
+ |
+ |
++ |
+ |
Fusobacterium (kỵ khí) |
|
|
++ |
+ |
++ |
+ |
+ |
+ |
Haemophilus |
|
+ |
+ |
+++ |
|
|
(+) |
++ |
Lactobacillus |
|
(+) |
+ |
+ |
+ |
(+) |
(+) |
+++ |
Mycoplasma |
|
|
(+) |
+ |
(+) |
(+) |
+++ |
++ |
Mycobacterium |
+ |
(+) |
|
(+) |
(+) |
+ |
(+) |
(+) |
Neisseria |
(+) |
(+) |
+ |
+ |
(+) |
+ |
+ |
(+) |
Peptococcus (kỵ khí) |
(+) |
(+) |
+ |
+ |
(+) |
+ |
+ |
+++ |
Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) |
+ |
+++ |
+++ |
+++ |
(+) |
+ |
++ |
(+) |
S. epidermidis (tụ cầu da) |
+++ |
+++ |
++ |
++ |
(+) |
+++ |
+++ |
+++ |
Liên cầu nhóm A |
(+) |
+ |
+ |
(+) |
|
|
(+) |
(+) |
E. faecalis (cầu khuẩn đường ruột, liên cầu nhóm D) |
(+) |
(+) |
(+) |
(+) |
+ |
+ |
++ |
+ |
Liên cầu nhóm viridans |
+ |
+ |
+ |
+ |
(+) |
++ |
+ |
+ |
S.pneumoniae (phế cầu) |
|
(+) |
+ |
+ |
|
|
|
|
Candida (nấm) |
(+) |
(+) |
+ |
(+) |
(+) |
(+) |
(+) |
+ |
Số lượng vi khuẩn
Trên da 106/cm2.
Trong miệng 109/ml nước bọt.
Trong tá tràng và hành tá tràng 104/ml (nhiều liên cầu và lactobacili)
Trong đại tràng 1011/g phân khô.
Trong âm đạo 107/ml dịch.
Tuỳ từng địa điểm mà tỉ lệ vi khuẩn kỵ khí và ưa khí có khác nhau
10:1 ở da, đường tiết niệu, phần sinh dục ngoài, âm đạo.
30:1 ở niêm mạc miệng.
100 - 1000:1 trong đại tràng.
Cơ sở của sự cùng chung sống này là: Các vi khuẩn sử dụng oxy tạo ra môi trường vi khí hậu kỵ khí cần thiết cho các vi khuẩn kỵ khí.
Ở mỗi địa điểm đều có các vi khuẩn gây bệnh cơ hội, nghĩa là một khi chúng rời khỏi nơi thường trú và xâm nhập vào nơi khác (bộ phận cơ thể) hoặc mô tế bào khác chúng có thể trở thành tác nhân gây bệnh nguy hiểm (nhất là ở những người giảm sức đề kháng). Ví dụ đại tràng là nơi "dự trữ" nhiều tác nhân gây bệnh (hàng trăm loài vi khuẩn khác nhau); đặc biệt nguy hiểm là:
Các vi khuẩn đường ruột mang các plasmid đề kháng (gọi là R - plasmid) và
Các vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng máu và viêm có mủ như Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Clostridium perfringens.
Mỗi một lần điều trị bằng kháng sinh là một lần tác động vào sự cân bằng của vi hệ bình thường; vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh sẽ bị tiêu diệt; dưới áp lực chọn lọc vi khuẩn kháng kháng sinh được giữ lại và làm mất sự cân bằng cho cơ thể người. Mất cân bằng trong vi hệ bình thường cũng có thể phát triển thành bệnh, ví dụ viêm đại tràng giả mạc do Clostridium difficile hoặc rối loạn tiêu hoá sau khi dùng kháng sinh phổ rộng đường uống dài ngày.
Khái quát về chuyển hoá tạo năng lượng
Hiếu (ưa) khí: Vi khuẩn sử dụng oxy tự do của khí trời, ví dụ trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn tả...
Ưa kỵ khí tuỳ tiện: Không nhất thiết cần oxy tự do, không có O2 cũng vẫn phát triển tốt, ví dụ các trực khuẩn đường ruột (Enterobacteria), tụ cầu...
Vi hiếu khí: Phát triển tốt nhất ở điều kiện thiếu O2, ví dụ Haemophilus, phế cầu, lậu cầu...
Kỵ khí: Không sử dụng oxy, thậm chí O2 là độc đối với chúng (các sản phẩm chuyển hoá bằng quá trình này thường có mùi thối), ví dụ Bacteroides, clostridia, peptostreptococci...
Một số vi khuẩn gây bệnh hay gặp
Tụ cầu (staphylococci): Thuộc vi hệ bình thường trên da, mũi, ống tiêu hoá. Chúng là những vi khuẩn hình cầu (cầu khuẩn), Gram - dương và có thể gây nhiều loại bệnh, trong đó hay gặp là nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng có mủ, nhiễm trùng máu...
Có 3 loài tụ cầu hay gặp, đó là:
Tụ cầu vàng - Staphylococcus aureus: Luôn có enzym coagulase và có xu hướng kháng kháng sinh cao.
Tụ cầu da - Staphylococcus epidermidis (trước đây được gọi là tụ cầu trắng - S. albus) khác tụ cầu vàng là coagulase (-); thường hay thấy ở canule, catheter ... và trong các phẫu thuật cấy ghép tim, xương ...
Tụ cầu hoại sinh - Staphylococcus saprophyticus hay gặp ở đường tiết niệu, cũng coagulase (-).
Rất nguy hiểm là tụ cầu vàng kháng methicilin - Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) vì chúng thường kháng đa kháng sinh.
Trực khuẩn đường ruột (Enterobacteria): Gồm nhiều thành viên thuộc họ vi khuẩn đường ruột - Enterobacteriaceae; trong đó hay gặp nhất là Escherichia coli, ngoài ra còn hay gặp Proteus... vì chúng là những vi khuẩn sống cộng sinh và hoại sinh trong đường ruột; thậm chí trong máy thở còn gặp Klebsiella. Đó là các trực khuẩn, Gram -âm và cũng có xu hướng kháng kháng sinh cao.
Pseudomonas là các trực khuẩn Gram - âm, hay thấy trong các bể chứa và ống dẫn nước... Vi khuẩn hay gặp nhất là trực khuẩn mủ xanh - Pseudomonas aeruginosa. Đây là vi khuẩn đề kháng hầu hết các kháng sinh thông dụng nhưng có thể còn nhạy cảm với các penicillin chống Pseudomonas (antipseudomonal penicillins) và aminoglycosid đặc trị.
Vi khuẩn kỵ khí (anaerobe) bao gồm nhiều loại khác nhau. Hay gặp là các vi khuẩn sau đây:
Bacteroides là các trực khuẩn Gram - âm, kỵ khí; hay gặp nhất là B. fragilis thuộc vi hệ đường ruột và thường có mặt trong các nhiễm trùng hỗn hợp ổ bụng, khung chậu... thậm chí có thể gây nhiễm khuẩn máu.
Clostridia là các trực khuẩn Gram - dương, kỵ khí, có sinh nha bào và tồn tại trong ruột người và động vật; chúng có mặt trong nước ao hồ kể cả nước biển, trong đất, trong bụi, cả trên quần áo... Hay gặp nhất là Clostridium perfringens gây hoại thư, C. tetanus gây uốn ván... Đây là những vi khuẩn gây bệnh bằng độc tố nên hết sức nguy hiểm.
Peptococci và Peptostreptococci là những cầu khuẩn, Gram - dương, kỵ khí; có mặt trong vi hệ bình thường ở âm đạo, đường ruột, họng, miệng và sinh dục - tiết niệu. Chúng thường phối hợp với các vi khuẩn ưa và kỵ khí khác trong các apxe, nhiễm trùng vết thương và có thể cả nhiễm khuẩn máu.
Một số vi khuẩn khác cũng hay gặp trong các bệnh phẩm ngoại khoa là Enterococci (cầu khuẩn đường ruột); nguy hiểm nhất là Enterococcus faecalis kháng vancomycin. ở vùng răng hàm mặt còn có thể gặp Actinomyces.
Một số vi khuẩn hay gặp trong các bệnh phẩm ngoại khoa
Các bệnh phẩm hay gặp của ngoại khoa là các dịch, mủ, chất tiết và apxe.
Trong bệnh phẩm vùng ổ bụng hay gặp các trực khuẩn đường ruột, trực khuẩn Gram - âm kỵ khí và clostridia.
Trong bệnh phẩm ổ apxe hay gặp nhiều loại, đơn hoặc phối hợp: cầu khuẩn Gram - dương, trực khuẩn Gram - âm; tuỳ vị trí có thể có vi khuẩn kỵ khí và amip.
Trong bệnh phẩm từ da và dưới da (subcutaneous)
Thường do tụ cầu.
Da, hở: Có thể có liên cầu tan máu bêta hoặc tụ cầu.
Vết thương, nhiễm trùng bệnh viện: Vi khuẩn thuộc vi hệ trên da hoặc vi hệ đường ruột. Nếu trong sinh thiết hay gặp trực khuẩn đường ruột. Nên giữ sạch vết loét vì có thể vi khuẩn từ ổ loét vào máu.
Bệnh phẩm từ vết bỏng: Hay gặp tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh và trực khuẩn đường ruột. Theo báo cáo của Viện bỏng Quốc gia (năm 1992 - 1993): Tụ cầu 26,9%; Proteus 25,0%; trực khuẩn mủ xanh 21,3%. ở Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí - Quảng Ninh (1991 - 1995): Tụ cầu 51,6%, trực khuẩn mủ xanh 40,2%. ở Bệnh viện Thái Bình (1995 - 1997): Tụ cầu 60,9%, trực khuẩn mủ xanh 25,1%.
Bệnh phẩm dịch: Bình thường các dịch như dịch màng phổi, dịch bao khớp, dịch màng tim, túi hoạt dịch là vô trùng.
Nếu bị nhiễm trùng thì có thể gặp vi khuẩn, virus và nấm. Thường là do một loại vi sinh vật nhưng có thể gặp ³ 2 loại gây nên. Nếu dịch màng phổi thì vi khuẩn hay gặp là phế cầu, liên cầu, Haemophilus influenzae, cầu khuẩn kỵ khí hay Bacteroides.
Bài viết cùng chuyên mục
Lựa chọn thuốc theo phương pháp MADAM
Nhiều ý kiến khác nhau về chi phí, do có sự hiểu biết khác nhau và do có khái niệm khác nhau về thuật ngữ chi phí, Hầu hết các bác sĩ chẳng hề quan tâm đến chi phí khi điều trị.
Nồng độ của thuốc trong huyết tương
Nồng độ thuốc trong huyết tương/diện tích dưới đường cong mô tả nồng độ thuốc trong huyết tương của bệnh nhân tại nhiều thời điểm sau khi sử dụng thuốc.
Cửa sổ điều trị
Trong trường hợp quá nhạy cảm hay tác dụng hiệp đồng với thuốc khác, cửa sổ điều trị sẽ thấp xuống, Chỉ cần nồng độ thuốc thấp hơn vẫn có thể có tác dụng.
Tương tác của một số kháng sinh thường dùng
Cần tra tương tác của một kháng sinh nào đó ta tìm tên thuốc tại các số thứ tự, phần chữ đậm. Các gạch đầu dòng phía dưới là tương tác của kháng sinh phía trên với thuốc, sau hai chấm (:) là hậu quả của tương tác.
Sử dụng thuốc cho người cao tuổi
Hệ thần kinh của người cao tuổi thường dễ bị những tổn thương bởi những loại thuốc thường dùng như các loại thuốc giảm đau có opi, benzodiazepin và thuốc điều trị Parkinson.
Đề phòng các nguy cơ tương tác thuốc
Tương tác không dự kiến trước được. Việc đăng ký các tương tác có ý nghĩa lâm sàng phải được tiến hành thông qua các trung tâm cảnh giác thuốc đã được các nhà thực hành cảnh báo (thày thuốc, dược sĩ).
Những thuốc nên tránh hoặc thận trọng khi dùng cho người bệnh suy giảm chức năng thận
Tình trạng thiếu kali huyết có thể thúc đẩy hôn mê (dùng lợi tiểu ít thải kali thay thế); nguy cơ thiếu hụt magnesi huyết ở người bệnh xơ gan do rượu.
Thuốc và mức độ suy giảm chức năng thận
Perindopril: Dùng có thận trọng và theo dõi phản ứng; thường gây tăng kali huyết và các tác dụng không mong muốn khác; liều ban đầu nên là 2mg/1 lần/ngày.
Sử dụng kháng sinh điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp
Luôn nhớ rằng thuốc nhóm aminoglycosid, amikacin, gentamicin, không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp mà chỉ tiêm bắp và truyền tĩnh mạch, dung dịch tiêm truyền cần được hoà tan đều trong một lượng lớn dung dịch natri clorid.
Sự đề kháng kháng sinh trên lâm sàng
Do đó đề kháng điều trị là khái niệm tương đối, có liên quan tới cường độ tác dụng và phụ thuộc vào liều lượng, tức là nồng độ ức chế tối thiểu in vitro và ở ổ nhiễm khuẩn.
Những vấn đề về sử dụng kháng sinh chưa hợp lý
Chưa chú ý hiệu chỉnh liều kháng sinh nhóm aminoglycozid, bêtanlactam, đối với nhóm bệnh nhân đặc biệt, người cao tuổi, người suy thận, người suy gan
Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng thận
Mức độ suy giảm chức năng của thận để điều chỉnh liều của thuốc. Mức độ này phụ thuộc vào mức độc hại của thuốc và khả năng thuốc đó được bài xuất hoàn toàn qua thận hay được chuyển hoá một phần thành các chất chuyển hoá không hoạt động.
Liều dùng của một số kháng sinh
Viêm tai giữa hoặc viêm phổi uống 1 lần ngày đầu 10mg/kg, sau đó 5mg/kg, trong 4 ngày. Viêm hầu họng 12mg/kg, uống trong.
Nguyên tắc lựa chọn thuốc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
Lựa chọn thuốc của các cơ sở dược phẩm đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP).
Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai
Nên dùng các loại thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và có hiệu quả an toàn. Không nên dùng những loại thuốc mới và chưa qua dùng thử.
Phát hiện phân tích quản lý tương tác thuốc
Người điều dưỡng phải nhận biết ở bệnh nhân những dấu hiệu lâm sàng của một hay nhiều tác dụng nguy hại; đảm bảo là đưa vào trong dịch tiêm truyền, trong bơm tiêm những hoạt chất tương hợp về phương diện lý hoá.
Tra cứu tương tác thuốc
Mims interaction Tiếng Anh, Drug interaction facts, David S Tatro, PharmD, 2003, Incompatex, Tiếng Pháp, Tương tác và các chú ý khi chỉ định thuốc,Tiếng Việt.
Thuốc kháng sinh trong lâm sàng
Kháng sinh là những chất mà ngay ở nồng độ thấp đã có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật, vi khuẩn, nấm, đơn bào, virus mà không tác dụng lên tế bào đại sinh vật.
Lựa chọn thuốc khác biệt dược cùng hoạt chất
Diện tích dưới đường cong (AUC) - Sinh khả dụng (F%). Nồng độ đỉnh (Cmax). Thời gian đạt nồng độ đỉnh (Tmax). Nửa đời trong huyết tương (T1/2).
Xét nghiệm trên lâm sàng và nhận định kết quả
Creatinin là sản phẩm thoái hoá của phosphocreatin, một chất dự trữ năng lượng quan trọng có trong cơ. Sự tạo thành creatinin tương đối hằng định, phụ thuộc chủ yếu vào khối lượng cơ của mỗi người.
Dược động học và tầm quan trọng trên lâm sàng
Kiến thức về dược động học hướng dẫn việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, ví dụ như tuổi, chức năng thận
Các thuốc nên tránh hoặc thận trọng khi sử dụng trong thời kỳ mang thai
Hầu hết các hãng sản xuất khuyên nên tránh (hoặc tránh dùng ngoại trừ lợi ích tiềm tàng lớn hơn nguy cơ); chống chỉ định dùng Ketorolac trong suốt thai kỳ, chuyển dạ và đẻ.
Một số nhận xét về sử dụng thuốc trong bệnh viện
Xu hướng huyết khối tăng cao đáng kể trên lâm sàng có liên quan tới mức độ homocystin cao trong huyết tương, sản phẩm oxy hoá disunfua được hình thành từ 2 phân tử homocystein
Sử dụng kháng sinh hợp lý
Điều trị kháng sinh hướng trực tiếp vào tác nhân gây bệnh bao hàm: Thuốc có hiệu quả nhất, ít độc nhất, phổ chọn lọc nhất. Làm được như vậy sẽ giảm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng, gây ra áp lực chọn lọc và nguy cơ bội nhiễm, cũng như sẽ mang lại hiệu quả kinh tế nhất.