Thăm khám bệnh nhân da liễu

Nguyên tắc khám bệnh da liễu

Khám bệnh da liễu cần tuân thủ một số nguyên tắc sau:

Đặt bệnh nhân trong điều kiện thuận lợi để quan sát

Ánh sáng tự nhiên đầy đủ để quan sát, nhận định chính xác tổn thương về màu sắc, hình dáng...

Thuận lợi về tâm lý: bệnh nhân tin tưởng, hợp tác thuận lợi cho việc khám bệnh. 

Bộc lộ các vùng da cần khám :giải thích cho bệnh nhân rõ khi cần cởi quần áo, bộc lộ vùng da cần khám (nhất là đối với phụ nữ).

Trang thiết bị phù hợp, vệ sinh sạch sẽ tạo ấn tượng tin tưởng.

Có thể có một bục cao khoảng 30 cm cho bệnh nhân khi cần đứng lên đó cho dễ quan sát khi khám bệnh.

Theo một trình tự nhất định

Khám từ ngọn chi đến gốc chi, từ vùng hở đến vùng kín hoặc khám lần lượt từ đầu đến chân để tránh bỏ sót thương tổn, sau đó khám kỹ các vùng tổn thương chính, để nhận định tổn thương sơ đẳng, tính chất.

Tỉ mỉ, thận trọng

Cần khám kỹ, tỉ mỉ, quan sát kỹ màu sắc,hình thể, tổn thương cơ bản, cách sắp xếp, phân bố của tổn thương, nếu cần phải sờ nắn, đánh giá mật độ, khám cả lông, tóc, móng, niêm mạc, tránh khám qua loa, sơ sài dẫn đến nhận định sai tổn thương, chẩn đoán sai.

Toàn diện

Đánh giá toàn bộ da cơ thểvà cả lông tóc móng, đánh giá sơ bộ hoạt động chức năng của toàn bộ cơ thể, của các cơ quan nội tạng như tim mạch, tiêu hoá, gan, thận, nội tiết có ảnh hưởng đến quá trình bệnh lý da.

Các bước tiến hành

Quan sát vị trí

Quan sát theo trình tự: đầu, mặt, cổ, chi trên, bàn tay, ngón tay, kẽ ngón tay, lòng bàn tay, móng tay, ngực, vai, nách, bụng, lưng, mông, vùng sinh dục - hậu môn, hai chân, bàn chân, móng chân.

Tính chất, đặc điểm của vị trí: có vị trí đặc biệt không (bệnh ghẻ thường gặp tổn thương ở vùng kẽ ngón tay, ngấn cổ tay, bờ trước nách, quanh rốn,bộ phận sinh dục....). Nhiều bệnh thường hay xuất hiện ở một số vị trí (vị trí hay gặp, vị trí ưa thích) ví dụ như bệnh nấm hắc lào thường ở 2 nếp bẹn, kẽ mông, quanh thắt lưng ; bệnh lý da dầu thường ở mặt, da vùng ức, vùng liên bả, vẩy nến thường xuất hiện ởvùng da đầu, 2cùi tay, da vùng xương cùng...

Bệnh nhân nhiều khi không thấy, không biết hết các tổn thương mình có,mặt khác tổn thương ở các vị trí khác nhau nhưng lại bổ sung chẩn đoán cho nhau (tổn thương nấm móng, nấm bàn chân thường kèm nấm ở mông bẹn).

Sau khi quan sát về vị trí nên rút ra một nhận xét, từ đó kết hợp với nhận định về tổn thương cơ bản và các yếu tố khác để giúp cho chẩn đoán.

Phân tích tổn thương cơ bản

Về kích thước, hình dáng: tổn thương có kích thước một vài mm, một vài cm, hình tròn, bầu dục, hình đa cung, hình nhẫn...

Màu sắc: hồng, đỏ, đỏ sẫm, tím...

Mật độ: sờ nắn để biết mật độ mềm, căng, cứng, chắc.

Cách sắp xếp, bố trí: rải rác, lẻ tẻ, riêng rẽ, thánh đám, cụm, mảng, thành vệt, thành hình vòng,hình vằn vèo, rắn lượn.

Tổn thương sơ đẳng là loại gì: sẩn, củ, cục, mụn nước, bọng nước... đây là điểm rất quan trọng, nhận định chính xác tổn thương sơ đẳng giúp ích nhiều cho chẩn đoán.

Đơn dạng hay đa dạng: trên các vùng da chỉ thấy một loại tổn thương như nhau (đơn dạng) hay có nhiều loại tổn thương khác nhau (đa dạng). Ví dụ:trong bệnh vẩy nến tổn thương có tính chất đơn dạng,dù to hay nhỏ là các sẩn,đám mảng đỏ,cộm,phủ vẩy trắng,còn trong bệnh viêm da dạng ecpét,  Duhring Brocq, tổn thương có tính chất đa dạng: mụn nước, bọng nước, ban sẩn mề đay, ban đỏ. Cần phân biệt tổn thương sơ đẳng nguyên phát và thứ phát, ví dụ: trong bệnh ghẻ, tổn thương nguyên phát là mụn nước và đường hang, tổn thương thứ phát là vết trợt, vết xước gãi, vảy tiết, sẹo thâm mầu, bạc mầu.

Cần hình dung được quá trình phát sinh, phát triển, diễn biến của tổn thương.

Khi khám nhiều khi cần phải dùng một số thao tác thủ thuật (nói ở phần sau) để giúp bộc lộ đặc điểm của tổn thương một cách đầy đủ hơn.

Hỏi về tiền sử

Nổi tổn thương từ ngày, tháng, năm nào? Lúc đó bệnh nhân đang làm gì, ở đâu.

Bắt đầu bằng triệu chứng gì (cần khêu gợi, hướng dẫn cho bệnh nhân), cảm giác tại chỗ và tình trạng toàn thân lúc đó ra sao?. Sau đó diễn biến ra sao.

Đã xử trí gì, kết quả ra sao (thuốc gì tốt, thuốc gì không tốt...). Các yếu tố làm tăng giảm bệnh như thời tiết, ăn uống, thuốc men.

Gia đình, tập thể có ai bị bệnh này không?

Trong tiền sử bản thân có bệnh gì liên quan không? Bị bệnh lần đầu hay tái phát nhiều lần.

Hiện nay cảm giác tại chỗ, tình trạng toàn thân ra sao.

Nếu là bệnh lây truyền qua đường tình dục thì cần hỏi kỹ: giao hợp với ai, tổn thương nổi bao nhiêu ngày sau giao hợp. Tổn thương bắt đầu như thế nào, diễn biến ra sao. Sau đó có giao hợp với vợ (chồng) không, đã điều trị gì chưa...

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

Căn cứ vào đặc điểm về vị trí và các tính chất của tổn thương sơ đẳng, kết hợp với bệnh sử, tiền sử để đề ra chẩn đoán phù hợp.

Chẩn đoán quyết định khi có xét nghiệm vi khuẩn học, miễn dịch học, mô bệnh học da.

Dựa vào vị trí, tổn thương sơ đẳng và các yếu tố khác cần biện luận chẩn đoán một cách rõ ràng, có lập luận vững chắc, logic.

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có vị trí hay tổn thương sơ đẳng và các tính chất, diễn biến gần giống với bệnh đã được chẩn đoán.

Làm các xét nghiệm cần thiết

Về vi khuẩn học, xét nghiệm nấm, huyết thanh học, miễn dịch học, mô bệnh học da hoặc nếu cần khám thêm các chuyên khoa khác để bổ sung cho chẩn đoán và chẩn đoán quyết định.

Một số xét nghiệm cho chẩn đoán

Một số thao tác thủ thuật

Ấn kính: để phân biệt ban đỏ và ban xuất huyết dưới da, để phát hiện lupome, phân biệt u giãn mạch và đốm xuất huyết (petechies).

Chọc dịch bằng kim vô trùng để phân biệt sẩn và mụn nước, áp giấy thuốc lá để phát hiện mụn nước vỡ hoặc giọt mỡ trong da dầu.

Cạo theo phương pháp Brocq để phát hiện dấu hiệu vết nến,dấu hiệu vỏ hành,dấu hiệu giọt sương máu (dấu hiệu Auspitz) trong chẩn đoán vẩy nến.

Miết mạnh lên da cạnh phỏng nước bằng ngón tay để tìm dấu hiệu Nikolsky trong chẩn đoán bệnh pemphigut.

Xiết lên da bằng đầu tù bút chì tìm chứng da vẽ nổi (dermographism).

Soi đèn wood: lọc tia tử ngoại qua một kính oxyd nikel, sẽ có luồng ánh sáng với bước sóng 3650 A. ánh sáng này giúp cho chẩn đoán một số tổn thương ngoài da, bằng cách làm cho chất hữu cơ bắt mầu huỳnh quang khác nhau (giúp cho chẩn đoán nấm tóc, lang ben, ..). 

Thử ứng Tzanck (còn gọi là chẩn đoán tế bào học của Tzanck): chọn một bọng nước mới, dịch còn trong, dùng dao vô trùng chọc cho vỡ ra hết dịch, nạo nhẹ nền tổn thương, phết chất nạo lên lam kính, cố định bằng cồn và nhuộm giemsa. Trong bệnh pemphigut sẽ thấy các tế bào gai chương to đứt các cầu nối liên gai. Trong bệnh vi rut sẽ thấy các thể bao hàm và tế bào khổng lồ.

Làm sinh thiết da (biopsie):

Cắt đủ to, đủ sâu, cả vùng lành và tổn thương để so sánh.

Chú ý đảm bảo thẩm mỹ da (thường là hình bầu dục nếu cần khâu 1, 2 mũi).

Không làm dập nát bệnh phẩm, cắt gọn.

Cho ngay vào dung dịch bảo quản (bouin), không để khô.

Có giấy tờ, nhãn ngoài lọ, có tên rõ ràng tránh nhầm lẫn.

Đưa càng sớm càng tốt đến khoa bệnh lý giải phẫu.

Một số xét nghiệm vi sinh vật

Soi cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ.lấy bệnh phẩm ở mụn, bọng nước, mụn mủ, vết lóet, dịch mủ niệu đạo....

Cạo vẩy, lấy mủ, lông, tóc, móng, chất nhầy...làm xét nghiệm nấm candida, soi trực tiếp và nuôi cấy.

Lấy dịch trên săng giang mai, trong hạch, tìm xoắn khuẩn giang mai trên kính hiển vi nền đen.

Gây bệnh thực nghiệm trên súc vật

Tiêm truyền chuột lang trong chẩn đoán lao- gây bệnh thực nghiệm đối với phong.

Các xét nghiệm sinh hoá chẩn đoán chức phận (nội tiết, men, sinh tố, vi chất)

Xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm tế bào LE (lupus erythemathosus), yếu tố kháng thể kháng nhân ANF (antinuclear factor)...

Các thử ứng da

Rạch da, áp da,tiêm trong da (đối với chất gây dị ứng, tubeculin, KN nấm, lepromine...). 

Thử ứng đối với cảm ứng tia ngoại tử (liều sinh vật - biodose)..

Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai:như BW, VDRL, TPI, FTA.,TPHA.... RPR card test, lấy máu hoặc dịch tuỷ sống.