Tăng huyết áp: gây ra bởi sự kết hợp của tăng tải khối lượng và co mạch

2020-08-17 04:13 PM

Tăng huyết áp di truyền tự phát đã được quan sát thấy ở một số chủng động vật, bao gồm các chủng chuột, thỏ và ít nhất một chủng chó.

Tăng huyết áp ở phần trên của cơ thể do hẹp eo động mạch chủ

Cứ vài nghìn trẻ sinh ra thì có một trẻ bị bệnh lý co thắt hoặc tắc nghẽn động mạch chủ ở điểm nằm ngoài các nhánh động mạch chủ đến đầu và cánh tay nhưng gần động mạch thận, một tình trạng được gọi là hẹp eo động mạch chủ. Khi điều này xảy ra, lưu lượng máu đến phần dưới cơ thể được thực hiện bởi nhiều động mạch phụ nhỏ, với nhiều sức cản mạch máu giữa động mạch chủ trên và động mạch chủ dưới. Do đó, áp lực động mạch ở phần trên của cơ thể có thể cao hơn từ 40 đến 50 phần trăm so với ở phần dưới.

Cơ chế của tăng huyết áp thân trên gần giống với cơ chế của tăng huyết áp Goldblatt một thận. Tức là, khi một lực co thắt được đặt lên động mạch chủ phía trên động mạch thận, lúc đầu huyết áp ở cả hai thận đều giảm, renin được tiết ra, angiotensin và aldosterone được hình thành, và tăng huyết áp xảy ra ở phần trên cơ thể.

Áp lực động mạch ở phần dưới của thận tăng lên xấp xỉ bình thường, nhưng áp lực cao vẫn tồn tại ở phần trên của cơ thể. Thận không còn thiếu máu cục bộ, do đó việc bài tiết renin và hình thành angiotensin và aldosterone trở lại bình thường. Tương tự như vậy, đối với động mạch chủ, áp lực động mạch ở phần dưới thường gần như bình thường, trong khi áp lực ở phần trên cao hơn nhiều so với bình thường.

Vai trò của quá trình tự điều tiết trong tăng huyết áp do co thắt động mạch chủ

Một đặc điểm quan trọng của tăng huyết áp do co thắt động mạch chủ là lưu lượng máu ở cánh tay, nơi áp suất có thể cao hơn bình thường từ 40 đến 60%, gần như chính xác bình thường. Ngoài ra, lưu lượng máu ở chân, nơi áp lực không tăng cao, gần như hoàn toàn bình thường. Không có sự khác biệt về chất co mạch trong máu của phần trên và phần dưới cơ thể, bởi vì cùng một lượng máu chảy đến cả hai khu vực. Tương tự như vậy, hệ thống thần kinh hoạt động bên trong cả hai khu vực của tuần hoàn tương tự nhau, vì vậy không có lý do gì để tin rằng có sự khác biệt trong kiểm soát thần kinh của các mạch máu. Nguyên nhân chính là do quá trình tự điều hòa trong thời gian dài phát triển gần như hoàn toàn đến mức các cơ chế kiểm soát lưu lượng máu cục bộ đã bù đắp gần như 100% cho sự khác biệt về áp suất. Kết quả là, ở cả vùng áp suất cao và vùng áp suất thấp, lưu lượng máu cục bộ được kiểm soát gần như chính xác theo nhu cầu của mô và không phù hợp với mức áp suất.

Tăng huyết áp trong tiền sản giật (toxemia khi mang thai).

Một hội chứng được gọi là tiền sản giật (còn gọi là nhiễm độc máu khi mang thai) phát triển ở khoảng 5 đến 10 phần trăm các bà mẹ tương lai. Một trong những biểu hiện của tiền sản giật là tăng huyết áp thường giảm sau khi sinh em bé. Mặc dù nguyên nhân chính xác của chứng tiền sản giật chưa được hiểu hoàn toàn, nhưng sự thiếu máu cục bộ của nhau thai và việc nhau thai giải phóng các yếu tố độc hại được cho là đóng một vai trò trong việc gây ra nhiều biểu hiện của rối loạn này, bao gồm tăng huyết áp ở mẹ.

Các chất do nhau thai thiếu máu cục bộ tiết ra sẽ gây rối loạn chức năng của các tế bào nội mô mạch máu khắp cơ thể, bao gồm cả các mạch máu của thận. Rối loạn chức năng nội mô này làm giảm giải phóng oxit nitric và các chất giãn mạch khác, gây co mạch, giảm tốc độ lọc dịch từ cầu thận vào ống thận, giảm bài niệu natri áp lực thận và phát triển tăng huyết áp.

Một bất thường bệnh lý khác có thể góp phần làm tăng huyết áp trong tiền sản giật là màng cầu thận dày lên (có thể do quá trình tự miễn dịch gây ra), cũng làm giảm tốc độ lọc dịch cầu thận. Vì những lý do rõ ràng, mức áp lực động mạch cần thiết để tạo ra nước tiểu bình thường trở nên cao hơn, và mức áp lực động mạch trong thời gian dài sẽ tăng lên tương ứng. Những bệnh nhân này là đặc biệt dễ bị tăng huyết áp khi họ ăn quá nhiều muối.

Tăng huyết áp thần kinh

Tăng huyết áp thần kinh cấp tính có thể do kích thích mạnh hệ thần kinh giao cảm. Ví dụ, khi một người trở nên phấn khích vì bất kỳ lý do gì hoặc đôi khi trong trạng thái lo lắng, hệ thống giao cảm trở nên bị kích thích quá mức, co mạch ngoại vi xảy ra khắp nơi trong cơ thể và tăng huyết áp cấp tính xảy ra sau đó.

Một loại tăng huyết áp thần kinh cấp tính khác xảy ra khi các dây thần kinh dẫn từ các tế bào thụ thể cảm nhận bị cắt hoặc khi đường dẫn truyền thần kinh bị phá hủy ở mỗi bên của tủy não (đây là những khu vực mà các dây thần kinh từ các thụ thể cảm nhận và động mạch chủ kết nối trong thân não). Sự ngừng đột ngột của các tín hiệu thần kinh bình thường từ các cơ quan thụ cảm có ảnh hưởng tương tự đến cơ chế kiểm soát áp lực thần kinh như làm giảm đột ngột áp lực động mạch trong động mạch chủ và động mạch cảnh. Tức là, mất tác dụng ức chế bình thường đối với trung tâm vận mạch do các tín hiệu thần kinh thụ thể cảm nhận bình thường cho phép trung tâm vận mạch đột ngột trở nên cực kỳ hoạt động và áp lực động mạch trung bình tăng từ 100 mm Hg lên cao tới 160 mm Hg. Áp suất trở lại gần như bình thường trong vòng khoảng 2 ngày do phản ứng của trung tâm vận mạch đối với tín hiệu thụ thể cảm nhận vắng mặt mất dần, được gọi là “thiết lập lại” trung tâm của cơ chế kiểm soát áp suất thụ thể cảm nhận. Do đó, tăng huyết áp thần kinh do cắt dây thần kinh thụ cảm chủ yếu là một loại tăng huyết áp cấp tính, không phải là một loại mãn tính.

Hệ thống thần kinh giao cảm cũng đóng một vai trò quan trọng trong một số dạng tăng huyết áp mãn tính, một phần lớn là do hoạt hóa các dây thần kinh giao cảm thận. Ví dụ, tăng cân quá mức và béo phì thường dẫn đến kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, từ đó kích thích thần kinh giao cảm thận, làm suy giảm bài niệu natri áp suất ở thận, và gây tăng huyết áp mãn tính.

Những bất thường này dường như đóng một vai trò chính trong một tỷ lệ lớn bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (thiết yếu).

Nguyên nhân di truyền của tăng huyết áp

Tăng huyết áp di truyền tự phát đã được quan sát thấy ở một số chủng động vật, bao gồm các chủng chuột, thỏ và ít nhất một chủng chó. Trong dòng chuột đã được nghiên cứu ở mức độ lớn nhất, dòng chuột Okamoto tự tăng huyết áp, có bằng chứng cho thấy trong giai đoạn đầu của bệnh tăng huyết áp, hệ thần kinh giao cảm hoạt động mạnh hơn đáng kể so với chuột bình thường. Trong giai đoạn sau của loại tăng huyết áp này, các thay đổi cấu trúc đã được quan sát thấy trong các nephron của thận: (1) tăng sức cản động mạch cầu thận và (2) giảm tính thấm của màng cầu thận. Những thay đổi cấu trúc này cũng có thể góp phần làm tăng huyết áp kéo dài liên tục. Ở các dòng chuột tăng huyết áp khác, chức năng thận cũng bị suy giảm.

Ở người, một số đột biến gen khác nhau đã được xác định có thể gây tăng huyết áp. Các dạng tăng huyết áp này được gọi là tăng huyết áp đơn nguyên vì chúng được gây ra bởi đột biến của một gen. Một đặc điểm thú vị của những rối loạn di truyền này là chúng đều gây ra quá trình tái hấp thu muối và nước ở ống thận. Trong một số trường hợp, sự tăng tái hấp thu là do đột biến gen trực tiếp làm tăng vận chuyển natri hoặc clorua trong tế bào biểu mô ống thận. Trong các trường hợp khác, đột biến gen gây ra tăng tổng hợp hoặc hoạt động của các hormone kích thích tái hấp thu muối và nước ở ống thận. Vì vậy, trong tất cả các rối loạn tăng huyết áp đơn nguyên được phát hiện cho đến nay, con đường chung cuối cùng dẫn đến tăng huyết áp dường như là tăng tái hấp thu muối và mở rộng thể tích dịch ngoại bào. Tuy nhiên, tăng huyết áp đơn nguyên rất hiếm và tất cả các dạng đã biết cùng nhau chỉ chiếm dưới 1% trường hợp tăng huyết áp ở người.