Phình động mạch nội sọ

2016-12-01 09:33 PM

Điều trị triệt để là phẫu thuật kẹp cuống túi phình. Nếu không thể phẫu thuật được, điều trị nội khoa như chảy máu dưới màng nhện trong khoảng 6 tuần và sau đó vận động dần dần.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ

Khởi phát đột ngột của các thiếu sót thần kinh.

Bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim hoặc xơ vữa mạch.

Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt phản ánh vùng não bị tổn thương.

Nhận định chung đột quỵ và phình động mạch nội sọ

Ở Mỹ, đột quỵ vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong mặc dù tỷ lệ đột quỵ có giảm trong vòng 30 năm qua. Lý do chính xác gây giảm tỷ lệ đột quỵ chưa biết rõ nhưng có lẽ ý thức về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút thuốc, bệnh tim, AIDS, lạm dụng thuốc, nghiện rượu, tiền sử gia đình có đột quỵ) và các biện pháp dự phòng, việc giám sát yếu tố nguy cơ cao làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh nhân đã bị đột quỵ lần sau dễ bị đột quỵ nặng hơn.

Theo sinh bệnh học đột quỵ được chia thành nhồi máu (nghẽn mạch hoặc lấp mạch) và chảy máu, các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể này được nhấn mạnh. Dù sao trên lâm sàng cũng khó mà phân biệt hai thể này.

Phình động mạch hình túi (hình quả) thường ở chỗ chia đôi của động mạch và thường gặp ở người trưởng thành hơn ở trẻ em, thường có nhiều túi phình ở một bệnh nhân (20% các trường hợp) và không có triệu chứng. Có thể có thận đa nang và hẹp quai động mạch chủ. Hầu hết các phình động mạch đều ở phần trước của đa giác Willis, đặc biệt là ở động mạch thông trước và động mạch thông sau, ở chỗ chia đôi của động mạch não giữa, và ở chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong.

Triệu chứng và dấu hiệu

Các phình động mạch não có thể gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú do chèn ép vào các cấu trúc xung quanh. Nhưng đa số các phình động mạch não đều không có triệu chứng hoặc chỉ có các triệu chứng không đặc hiệu cho tới khị túi phình vỡ gây chảy máu dưới màng nhện. Thường có rất ít các dấu hiệu thần kinh khu trú ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện nhưng khi có các dấu hiệu thần kinh khu trú này liên quan với cả khối máu tụ và với cả nhồi máu não trong khu vực tưới máu của mạch máu có phình động mạch vỡ. Liệt nửa người hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú khác có thể xảy ra sau 4 - 14 ngày do co thắt mạch ở vùng lân cận phình động mạch vỡ. Cơ chế gây co thắt mạch chưa rõ nhưng có lẽ do nhiều yếu tố, co thắt mạch gây nên nhồi máu não và làm nặng thêm các triệu chứng tăng áp lực nội sọ. Não úng thủy bán cấp do cản trở lưu thông dịch não tủy có thể xảy ra sau 2 tuần làm cho diễn biến lâm sàng xấu đi, điều trị bằng dẫn lưu não thất.

Ở một số bệnh nhân trước khi chảy máu do vỡ phình động mạch vài giờ hoặc vài ngày có một số lượng máu rất nhỏ rò qua chỗ phình gây nên các triệu chứng “rò báo trước”. Các triệu chứng này là đau đầu, đôi khi buồn nôn, gáy cứng nhưng nguyên nhân của các triệu chứng này thường khôug được phát hiện ra cho tới khi xảy ra chảy máu.

Chẩn đoán hình ảnh

Nhìn chung chụp cắt lớp sọ não cũng có thể chẩn đoán xác định chảy máu dưới màng nhện nhưng đôi khi chụp cắt lớp cho hình ảnh bình thường. Chụp mạch não (mạch cảnh và mặch đốt sống hai bên) để phát hiện vị trí, kích thước tổn thương, nhiều túi phình và đôi khi thấy được hình ảnh xác định bằng chụp cắt lớp sọ não hoặc bằng chọc dịch não tủy mà trên phim chụp mạch bình thường thì cần phải tiến hành chụp mạch lại sau 2 tuần vì trên phim chụp lần đầu có thể có co thắt mạch làm bỏ qua chẩn đoán phình động mạch.

Các xét nghiệm khác

Dịch não tủy có máu không đông. Điện não đôi khi phát hiện được vị trí chảy máu nhưng thường là thấy bất thường lan tỏa trên bản ghi. Điện tim có thể phát hiện các rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm bạch cầu ở máu ngoại biên, đường niệu cũng là các xét nghiệm thường làm.

Điều trị

Mục đích chính của điều trị là ngăn ngừa chảy máu tiến triển. Điều trị triệt để là phẫu thuật kẹp cuống túi phình. Nếu không thể phẫu thuật được, điều trị nội khoa như chảy máu dưới màng nhện trong khoảng 6 tuần và sau đó vận động dần dần. Điều trị nội mạch bằng các nhà điện quang can thiệp đôi khi được tiến hành cho các túi phình không phẫu thuật được.

Nguy cơ chảy máu tái phát cao nhất trong vài ngày đầu sau chảy máu; khoảng 20% sẽ chảy máu tái phát trong 2 tuần và 40% trong vòng 6 tháng. Đã có các thuốc để làm giảm các nguy cơ này. Điều trị bằng các thuốc chống tiêu fibrin như aminocaproic acid trong 14 ngày đầu làm giảm chảy máu tái phát nhưng lại làm tăng biến chứng nhồi máu não, vì vậy tỷ lệ tử vong và mức độ di chứng ở số bệnh nhân sống sót không thay đổi. Vì vậy phẫu thuật sớm (trong 2 ngày đầu) là rất có hiệu quả cho các trường hợp phẫu thuật được. Các thuốc chẹn kênh calci giúp làm giảm hoặc đẩy lùi co thắt mạch trong thực nghiệm. Nimodipin làm giảm tỷ lệ nhồi máu não do co thắt mạch mà không gây ra tác dụng phụ. Liều của nimodipin là cứ 4 giờ dùng 60 mg trong vòng 21 ngày. Sau phẫu thuật túi phình, co thắt mạch triệu chứng có thể được điều trị bằng tăng thể tích nội mạch, gây ra tăng huyết áp hoặc nong mạch co thắt bằng bóng.

Với các phình động mạch chưa vỡ có triệu chứng thì thái độ điều trị thích hợp nhất là phẫu thuật, còn với các phình động mạch nhỏ không có triệu chứng phát hiện tình cờ qua chụp mạch thì chỉ phẫu thuật khi kích thước túi phình trên 5mm. Tiến triển tự nhiên của phình động mạch chưa vỡ không xác định được.

Bài viết cùng chuyên mục

Chấn thương đầu

Chụp sọ thường và chụp cắt lớp sọ có thể thấy vỡ xương. Do chấn thương đốt sống có thể xảy ra trong chấn thương đầu nên cần chụp đốt sống cổ ở bệnh nhân hôn mê.

Chẩn đoán yếu cơ và liệt cơ

Yếu cơ do tổn thương neuron I của đường vận động được đặc trưng bằng tổn thương khu trú một số nhóm cơ kết hợp với tăng trương lực, tăng phản xạ gân xương và có phản xạ duỗi gan bàn chân.

Đau vùng lưng dưới

Rối loạn rễ thần kinh cũng gây ra dị cảm và tê ở vùng da (đối lập với dây thần kinh ngoại biên) và yếu cơ phân bố theo đoạn, thay đổi phản xạ kèm theo tổn thương sợi thần kinh cảm giác hoặc vận động.

Trạng thái sững sờ và hôn mê

Việc chẩn đoán ở bệnh nhân hôn mê cần phải tiến hành đồng thời với điều trị. Điều trị hỗ trợ hô hấp và huyết áp được đặt lên hàng đầu; ở bệnh nhân hạ thân nhiệt tất cả các dấu hiệu sống.

Xoắn vặn trương lực tự phát

Bệnh được đặc trưng bởi sự xuất hiện các cử động và tư thế bất thường ở bệnh nhân có tiền sử sinh đẻ và phát triển bình thường, không liên quan gì đến tiền sử bệnh tật cũ.

Đau cổ

Tiêu hủy cột sống cổ do thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ mạn tính, với thoát vị đĩa đệm, vôi hóa thứ phát và kèm theo mọc nhanh chồi xương.

U não nguyên phát

U não có thể gây ra các rối loạn chức năng não và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. Cuối cùng u não có thể gây thay đổi tính cách, trí tuệ, cảm xủc và gây động kinh, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi.

Loạn trương lực xoắn vặn khu trú

Cả co thắt mí mắt và loạn trương lực miệng xương hàm dưới có thể xảy ra như là một loạn trương lực khu trú riêng biệt. Co thắt mi mắt được đặc trưng bằng khó nhắm mí mắt.

Động kinh

Các rối loạn chuyển hóa như hạ calci máu, hạ đường máu, thiếu hụt pyridoxin, acid phenylpyruvic niệu là các nguyên nhân chính có thể điều trị được gây động kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Bệnh nhược cơ nặng

Bệnh nhân có biểu hiện sụp mi, song thị, khó nhai và khó nuốt, khó thở, yếu chi, hoặc phối hợp các triệu chứng này. Yếu cơ có thể chủ yếu khu trú ở nhóm cơ.

Áp xe não

Chụp cắt lớp sọ não sẽ thấy vùng ngâm thuốc cản quang ở xung quanh và ở giữa là vùng giảm tỷ trọng. Hình ảnh tương tự cũng có thể thấy ở bệnh nhân u não di căn.

Tổn thương choán chỗ nội sọ ở bệnh nhân AIDS

Viêm màng não do cryptococcus là một nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở bệnh nhân AIDS. Bệnh cảnh lâm sàng có thể tương tự như nhiễm toxoplasma não hoặc u lympho não nhưng chụp cắt lớp sọ thường là bình thường.

Co cứng cơ

Điều trị thuốc cũng quan trọng nhưng điều trị cũng có thể làm tăng triệu chứng liệt vận động vì sự tăng trương lực cơ duỗi có tác dụng hỗ trợ cho chi liệt ở các bệnh nhân.

Một số bệnh thần kinh da

Hội chứng Sturge Weber là u mạch bẩm sinh ở da nửa trên của mặt thường là một bên. U mạch còn có thể ở màng não tủy và màng mạch. Bệnh ngang nhau ở hai giới và thường xảy ra lẻ tẻ.

Bệnh tủy ở bệnh nhân AIDS

Khi u lympho ở ngoài màng cứng gây ra bệnh tủy do chèn ép, đau và ấn cột sống đau là thường thấy và chụp tủy cản quang hoặc cộng hưởng từ phát hiện tổn thương.

U tủy nguyên phát và di căn

Chụp cột sống thường có thể là bình thường. nhưng cũng có thể thấy bất thường của di căn, chụp cắt lớp tủy, và cộng hưởng từ tủy, để chẩn đoán xác định u tủy và vị trí chèn ép tủy.

Các bệnh Neuron vận động

Khó nhai, nuốt, ho, thở và nói khó xảy ra trong tổn thưong hành tủy. Trong liệt hành tủy tiến triển, lưỡi gà sa xuống, giảm phản xạ nôn, ứ đọng nước bọt ở họng, ho, lưỡi yếu có nhiều nếp nhăn.

Chấn thương tủy

Điều trị chấn thương tủy bao gồm bất động và nếu có chèn ép tủy thì phẫu thuật cung đốt sống giải phóng chèn ép và sau đó kết hợp xương làm kín cung đốt sống.

Giật rung cơ

Giật cơ có thể đáp ứng với một số thuốc chống động kinh, đặc biệt là acid valproic hoặc một số thuốc nhóm benzodiazepin, đặc biệt là clonazepam.

Các vận động bất thường do thuốc

Tương tự, rối loạn trương lực có thể xuất hiện do dùng levodopa, bromocriptin, lithium, metoclopramid hoặc carbamazepin và hội chứng Parkinson có thể do reserpin, tetrabenazin, metoclopramid.

U nội sọ di căn

Di căn màng não tủy gây ra nhiều dấu hiệu thần kinh khu trú, có thể do thâm nhiễm vào dây sọ, dây tủy sống hoặc thâm nhiễm vào não hoặc tủy, não úng thủy tắc.

Chẩn đoán nhồi máu não ổ khuyết

Nhồi máu não ổ khuyết đôi khi có thể nhìn thấy trên CT scan là các vùng giảm tỷ trọng nhỏ, như đục lỗ nhưng ở một số bệnh nhân khác không nhìn thấy bất thường trên CT scan.

Dị dạng thông động tĩnh mạch

Dị dạng thông động tĩnh mạch là dị tật mạch máu bẩm sinh do sự phát triển bất thường tại chỗ của đám rối mạch nguyên thủy làm cho động mạch thông với tĩnh mạch không qua hệ thống mao mạch.

Đau đầu

Khởi phát đau đầu dữ dội, ở bệnh nhận trước đó khỏe mạnh thì hầu như chắc chắn có liên quan đến tổn thương nội sọ, như chảy máu dưới nhện.

Chảy máu não

Khoảng một nửa số bệnh ở chảy máu não bán cầu ý thức bị mất hoặc bị rối loạn ngay từ đầu. Nôn rất hay gặp trong khởi phát của chảy máu não, đôi khi có đau đầu.