Phình động mạch nội sọ

2016-12-01 09:33 PM

Điều trị triệt để là phẫu thuật kẹp cuống túi phình. Nếu không thể phẫu thuật được, điều trị nội khoa như chảy máu dưới màng nhện trong khoảng 6 tuần và sau đó vận động dần dần.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ

Khởi phát đột ngột của các thiếu sót thần kinh.

Bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim hoặc xơ vữa mạch.

Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt phản ánh vùng não bị tổn thương.

Nhận định chung đột quỵ và phình động mạch nội sọ

Ở Mỹ, đột quỵ vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong mặc dù tỷ lệ đột quỵ có giảm trong vòng 30 năm qua. Lý do chính xác gây giảm tỷ lệ đột quỵ chưa biết rõ nhưng có lẽ ý thức về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút thuốc, bệnh tim, AIDS, lạm dụng thuốc, nghiện rượu, tiền sử gia đình có đột quỵ) và các biện pháp dự phòng, việc giám sát yếu tố nguy cơ cao làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh nhân đã bị đột quỵ lần sau dễ bị đột quỵ nặng hơn.

Theo sinh bệnh học đột quỵ được chia thành nhồi máu (nghẽn mạch hoặc lấp mạch) và chảy máu, các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể này được nhấn mạnh. Dù sao trên lâm sàng cũng khó mà phân biệt hai thể này.

Phình động mạch hình túi (hình quả) thường ở chỗ chia đôi của động mạch và thường gặp ở người trưởng thành hơn ở trẻ em, thường có nhiều túi phình ở một bệnh nhân (20% các trường hợp) và không có triệu chứng. Có thể có thận đa nang và hẹp quai động mạch chủ. Hầu hết các phình động mạch đều ở phần trước của đa giác Willis, đặc biệt là ở động mạch thông trước và động mạch thông sau, ở chỗ chia đôi của động mạch não giữa, và ở chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong.

Triệu chứng và dấu hiệu

Các phình động mạch não có thể gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú do chèn ép vào các cấu trúc xung quanh. Nhưng đa số các phình động mạch não đều không có triệu chứng hoặc chỉ có các triệu chứng không đặc hiệu cho tới khị túi phình vỡ gây chảy máu dưới màng nhện. Thường có rất ít các dấu hiệu thần kinh khu trú ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện nhưng khi có các dấu hiệu thần kinh khu trú này liên quan với cả khối máu tụ và với cả nhồi máu não trong khu vực tưới máu của mạch máu có phình động mạch vỡ. Liệt nửa người hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú khác có thể xảy ra sau 4 - 14 ngày do co thắt mạch ở vùng lân cận phình động mạch vỡ. Cơ chế gây co thắt mạch chưa rõ nhưng có lẽ do nhiều yếu tố, co thắt mạch gây nên nhồi máu não và làm nặng thêm các triệu chứng tăng áp lực nội sọ. Não úng thủy bán cấp do cản trở lưu thông dịch não tủy có thể xảy ra sau 2 tuần làm cho diễn biến lâm sàng xấu đi, điều trị bằng dẫn lưu não thất.

Ở một số bệnh nhân trước khi chảy máu do vỡ phình động mạch vài giờ hoặc vài ngày có một số lượng máu rất nhỏ rò qua chỗ phình gây nên các triệu chứng “rò báo trước”. Các triệu chứng này là đau đầu, đôi khi buồn nôn, gáy cứng nhưng nguyên nhân của các triệu chứng này thường khôug được phát hiện ra cho tới khi xảy ra chảy máu.

Chẩn đoán hình ảnh

Nhìn chung chụp cắt lớp sọ não cũng có thể chẩn đoán xác định chảy máu dưới màng nhện nhưng đôi khi chụp cắt lớp cho hình ảnh bình thường. Chụp mạch não (mạch cảnh và mặch đốt sống hai bên) để phát hiện vị trí, kích thước tổn thương, nhiều túi phình và đôi khi thấy được hình ảnh xác định bằng chụp cắt lớp sọ não hoặc bằng chọc dịch não tủy mà trên phim chụp mạch bình thường thì cần phải tiến hành chụp mạch lại sau 2 tuần vì trên phim chụp lần đầu có thể có co thắt mạch làm bỏ qua chẩn đoán phình động mạch.

Các xét nghiệm khác

Dịch não tủy có máu không đông. Điện não đôi khi phát hiện được vị trí chảy máu nhưng thường là thấy bất thường lan tỏa trên bản ghi. Điện tim có thể phát hiện các rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm bạch cầu ở máu ngoại biên, đường niệu cũng là các xét nghiệm thường làm.

Điều trị

Mục đích chính của điều trị là ngăn ngừa chảy máu tiến triển. Điều trị triệt để là phẫu thuật kẹp cuống túi phình. Nếu không thể phẫu thuật được, điều trị nội khoa như chảy máu dưới màng nhện trong khoảng 6 tuần và sau đó vận động dần dần. Điều trị nội mạch bằng các nhà điện quang can thiệp đôi khi được tiến hành cho các túi phình không phẫu thuật được.

Nguy cơ chảy máu tái phát cao nhất trong vài ngày đầu sau chảy máu; khoảng 20% sẽ chảy máu tái phát trong 2 tuần và 40% trong vòng 6 tháng. Đã có các thuốc để làm giảm các nguy cơ này. Điều trị bằng các thuốc chống tiêu fibrin như aminocaproic acid trong 14 ngày đầu làm giảm chảy máu tái phát nhưng lại làm tăng biến chứng nhồi máu não, vì vậy tỷ lệ tử vong và mức độ di chứng ở số bệnh nhân sống sót không thay đổi. Vì vậy phẫu thuật sớm (trong 2 ngày đầu) là rất có hiệu quả cho các trường hợp phẫu thuật được. Các thuốc chẹn kênh calci giúp làm giảm hoặc đẩy lùi co thắt mạch trong thực nghiệm. Nimodipin làm giảm tỷ lệ nhồi máu não do co thắt mạch mà không gây ra tác dụng phụ. Liều của nimodipin là cứ 4 giờ dùng 60 mg trong vòng 21 ngày. Sau phẫu thuật túi phình, co thắt mạch triệu chứng có thể được điều trị bằng tăng thể tích nội mạch, gây ra tăng huyết áp hoặc nong mạch co thắt bằng bóng.

Với các phình động mạch chưa vỡ có triệu chứng thì thái độ điều trị thích hợp nhất là phẫu thuật, còn với các phình động mạch nhỏ không có triệu chứng phát hiện tình cờ qua chụp mạch thì chỉ phẫu thuật khi kích thước túi phình trên 5mm. Tiến triển tự nhiên của phình động mạch chưa vỡ không xác định được.

Bài viết cùng chuyên mục

Chẩn đoán nhồi máu não ổ khuyết

Nhồi máu não ổ khuyết đôi khi có thể nhìn thấy trên CT scan là các vùng giảm tỷ trọng nhỏ, như đục lỗ nhưng ở một số bệnh nhân khác không nhìn thấy bất thường trên CT scan.

Các rối loạn bệnh lý cơ

Các bệnh cơ ty lạp thể là một nhóm các rối loạn có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Xét nghiệm mô bệnh học với phương pháp nhuộm Gomori cải tiến cho hình ảnh tổn thương đặc trưng.

Chấn thương đầu

Chụp sọ thường và chụp cắt lớp sọ có thể thấy vỡ xương. Do chấn thương đốt sống có thể xảy ra trong chấn thương đầu nên cần chụp đốt sống cổ ở bệnh nhân hôn mê.

Đau vùng lưng dưới

Rối loạn rễ thần kinh cũng gây ra dị cảm và tê ở vùng da (đối lập với dây thần kinh ngoại biên) và yếu cơ phân bố theo đoạn, thay đổi phản xạ kèm theo tổn thương sợi thần kinh cảm giác hoặc vận động.

Một số bệnh thần kinh da

Hội chứng Sturge Weber là u mạch bẩm sinh ở da nửa trên của mặt thường là một bên. U mạch còn có thể ở màng não tủy và màng mạch. Bệnh ngang nhau ở hai giới và thường xảy ra lẻ tẻ.

Hội chứng liệt chu kỳ

Ở thanh niên Châu Á, hội chứng này thường đi kèm hội chứng cường giáp, điều trị là cần điều chỉnh nội tiết trước và phòng cơn tái phát sau đó.

Đau cổ

Tiêu hủy cột sống cổ do thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ mạn tính, với thoát vị đĩa đệm, vôi hóa thứ phát và kèm theo mọc nhanh chồi xương.

Nhồi máu não

Huyết khối mạch hoặc nghẽn mạch làm tắc một mạch máu lớn gây nên nhồi máu não. Nguyên nhân của nhồi máu não là hậu quả của thiếu máu não thoáng qua và xơ vữa của các động mạch não.

U tủy nguyên phát và di căn

Chụp cột sống thường có thể là bình thường. nhưng cũng có thể thấy bất thường của di căn, chụp cắt lớp tủy, và cộng hưởng từ tủy, để chẩn đoán xác định u tủy và vị trí chèn ép tủy.

Chẩn đoán rối loạn cảm giác

Tính chất, vị trí, cách khởi phát, hướng lan, ranh giới cảm giác cần được xác định và phát hiện các yếu tố làm tăng nặng, giảm nhẹ của triệu chứng.

Loạn trương lực xoắn vặn khu trú

Cả co thắt mí mắt và loạn trương lực miệng xương hàm dưới có thể xảy ra như là một loạn trương lực khu trú riêng biệt. Co thắt mi mắt được đặc trưng bằng khó nhắm mí mắt.

Các bệnh Neuron vận động

Khó nhai, nuốt, ho, thở và nói khó xảy ra trong tổn thưong hành tủy. Trong liệt hành tủy tiến triển, lưỡi gà sa xuống, giảm phản xạ nôn, ứ đọng nước bọt ở họng, ho, lưỡi yếu có nhiều nếp nhăn.

Chẩn đoán yếu cơ và liệt cơ

Yếu cơ do tổn thương neuron I của đường vận động được đặc trưng bằng tổn thương khu trú một số nhóm cơ kết hợp với tăng trương lực, tăng phản xạ gân xương và có phản xạ duỗi gan bàn chân.

Các bệnh mạch máu tủy

Ở vùng tủy cổ, động mạch tủy trước có tương đối nhiều mạch nuôi, vì vậy nhồi máu tủy hầu hết xảy ra ở vùng đuôi ngựa. Biểu hiện lâm sàng là liệt hai chân đột ngột.

Rối loạn thần kinh do thiếu Vitamin E

Thiếu vitamin E có thể xảy ra như là hậu quả của kém hấp thu hoặc bệnh di truyền. Điều trị bằng alpha-tocopheryl acetat (như Aquasol E viên hoặc giọt).

Áp xe não

Chụp cắt lớp sọ não sẽ thấy vùng ngâm thuốc cản quang ở xung quanh và ở giữa là vùng giảm tỷ trọng. Hình ảnh tương tự cũng có thể thấy ở bệnh nhân u não di căn.

Hội chứng Parkinson

Khi vào cơ thể levodopa được chuyển thành dopamin, thuốc có tác dụng cải thiện tất cả các triệu chứng chính của hội chứng Parkinson kể cả vận động chậm, nhưng thuốc không làm ngừng sự tiến triển của bệnh.

Thoái hóa tủy bán cấp phối hợp

Thiếu máu hồng cầu lớn cũng có thể xảy ra nhưng không song song với các rối loạíi thần kinh, thiếu máu hồng cầu lớn sẽ mất đi nếu bổ xung acid folic. Bệnh được điều trị bằng vitamin B12.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

Các dây thần kinh có thể bị tổn thương hoặc bị ép do các cấu trúc giải phẫu xung quanh trên dọc đường đi ở bất cứ điểm nào. Bệnh đơn dây thần kinh thường gặp của loại này được nói đến ở dưới đây.

Động kinh

Các rối loạn chuyển hóa như hạ calci máu, hạ đường máu, thiếu hụt pyridoxin, acid phenylpyruvic niệu là các nguyên nhân chính có thể điều trị được gây động kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Hội chứng nhược cơ

Điều trị bằng thay thế huyết tương và thuốc ức chế miễn dịch (prednison và azathioprin) có thể cải thiện cả về lâm sàng và sinh lý điện cơ, cộng thêm với các liệu pháp điều trị ung thư nếu có.

Trạng thái sững sờ và hôn mê

Việc chẩn đoán ở bệnh nhân hôn mê cần phải tiến hành đồng thời với điều trị. Điều trị hỗ trợ hô hấp và huyết áp được đặt lên hàng đầu; ở bệnh nhân hạ thân nhiệt tất cả các dấu hiệu sống.

Bệnh Huntington

Múa giật xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử gia đình về múa vờn múa giật thì có lẽ không phải là bệnh Huntington ít ra cho tới khi các nguyên nhân khác được loại trừ trên lâm sàng và bằng xét nghiệm.

Chảy máu dưới màng nhện

Chảy máu dưới màng nhện có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng. Khởi phát của chảy máu dưới màng nhện là đau đầu đột ngột, dữ dội. Tiếp sau đó là nôn hoặc buồn nôn và mất ý thức.

Tổn thương choán chỗ nội sọ ở bệnh nhân AIDS

Viêm màng não do cryptococcus là một nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở bệnh nhân AIDS. Bệnh cảnh lâm sàng có thể tương tự như nhiễm toxoplasma não hoặc u lympho não nhưng chụp cắt lớp sọ thường là bình thường.