Phình động mạch nội sọ

2016-12-01 09:33 PM

Điều trị triệt để là phẫu thuật kẹp cuống túi phình. Nếu không thể phẫu thuật được, điều trị nội khoa như chảy máu dưới màng nhện trong khoảng 6 tuần và sau đó vận động dần dần.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ

Khởi phát đột ngột của các thiếu sót thần kinh.

Bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim hoặc xơ vữa mạch.

Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt phản ánh vùng não bị tổn thương.

Nhận định chung đột quỵ và phình động mạch nội sọ

Ở Mỹ, đột quỵ vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong mặc dù tỷ lệ đột quỵ có giảm trong vòng 30 năm qua. Lý do chính xác gây giảm tỷ lệ đột quỵ chưa biết rõ nhưng có lẽ ý thức về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút thuốc, bệnh tim, AIDS, lạm dụng thuốc, nghiện rượu, tiền sử gia đình có đột quỵ) và các biện pháp dự phòng, việc giám sát yếu tố nguy cơ cao làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh nhân đã bị đột quỵ lần sau dễ bị đột quỵ nặng hơn.

Theo sinh bệnh học đột quỵ được chia thành nhồi máu (nghẽn mạch hoặc lấp mạch) và chảy máu, các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể này được nhấn mạnh. Dù sao trên lâm sàng cũng khó mà phân biệt hai thể này.

Phình động mạch hình túi (hình quả) thường ở chỗ chia đôi của động mạch và thường gặp ở người trưởng thành hơn ở trẻ em, thường có nhiều túi phình ở một bệnh nhân (20% các trường hợp) và không có triệu chứng. Có thể có thận đa nang và hẹp quai động mạch chủ. Hầu hết các phình động mạch đều ở phần trước của đa giác Willis, đặc biệt là ở động mạch thông trước và động mạch thông sau, ở chỗ chia đôi của động mạch não giữa, và ở chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong.

Triệu chứng và dấu hiệu

Các phình động mạch não có thể gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú do chèn ép vào các cấu trúc xung quanh. Nhưng đa số các phình động mạch não đều không có triệu chứng hoặc chỉ có các triệu chứng không đặc hiệu cho tới khị túi phình vỡ gây chảy máu dưới màng nhện. Thường có rất ít các dấu hiệu thần kinh khu trú ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện nhưng khi có các dấu hiệu thần kinh khu trú này liên quan với cả khối máu tụ và với cả nhồi máu não trong khu vực tưới máu của mạch máu có phình động mạch vỡ. Liệt nửa người hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú khác có thể xảy ra sau 4 - 14 ngày do co thắt mạch ở vùng lân cận phình động mạch vỡ. Cơ chế gây co thắt mạch chưa rõ nhưng có lẽ do nhiều yếu tố, co thắt mạch gây nên nhồi máu não và làm nặng thêm các triệu chứng tăng áp lực nội sọ. Não úng thủy bán cấp do cản trở lưu thông dịch não tủy có thể xảy ra sau 2 tuần làm cho diễn biến lâm sàng xấu đi, điều trị bằng dẫn lưu não thất.

Ở một số bệnh nhân trước khi chảy máu do vỡ phình động mạch vài giờ hoặc vài ngày có một số lượng máu rất nhỏ rò qua chỗ phình gây nên các triệu chứng “rò báo trước”. Các triệu chứng này là đau đầu, đôi khi buồn nôn, gáy cứng nhưng nguyên nhân của các triệu chứng này thường khôug được phát hiện ra cho tới khi xảy ra chảy máu.

Chẩn đoán hình ảnh

Nhìn chung chụp cắt lớp sọ não cũng có thể chẩn đoán xác định chảy máu dưới màng nhện nhưng đôi khi chụp cắt lớp cho hình ảnh bình thường. Chụp mạch não (mạch cảnh và mặch đốt sống hai bên) để phát hiện vị trí, kích thước tổn thương, nhiều túi phình và đôi khi thấy được hình ảnh xác định bằng chụp cắt lớp sọ não hoặc bằng chọc dịch não tủy mà trên phim chụp mạch bình thường thì cần phải tiến hành chụp mạch lại sau 2 tuần vì trên phim chụp lần đầu có thể có co thắt mạch làm bỏ qua chẩn đoán phình động mạch.

Các xét nghiệm khác

Dịch não tủy có máu không đông. Điện não đôi khi phát hiện được vị trí chảy máu nhưng thường là thấy bất thường lan tỏa trên bản ghi. Điện tim có thể phát hiện các rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm bạch cầu ở máu ngoại biên, đường niệu cũng là các xét nghiệm thường làm.

Điều trị

Mục đích chính của điều trị là ngăn ngừa chảy máu tiến triển. Điều trị triệt để là phẫu thuật kẹp cuống túi phình. Nếu không thể phẫu thuật được, điều trị nội khoa như chảy máu dưới màng nhện trong khoảng 6 tuần và sau đó vận động dần dần. Điều trị nội mạch bằng các nhà điện quang can thiệp đôi khi được tiến hành cho các túi phình không phẫu thuật được.

Nguy cơ chảy máu tái phát cao nhất trong vài ngày đầu sau chảy máu; khoảng 20% sẽ chảy máu tái phát trong 2 tuần và 40% trong vòng 6 tháng. Đã có các thuốc để làm giảm các nguy cơ này. Điều trị bằng các thuốc chống tiêu fibrin như aminocaproic acid trong 14 ngày đầu làm giảm chảy máu tái phát nhưng lại làm tăng biến chứng nhồi máu não, vì vậy tỷ lệ tử vong và mức độ di chứng ở số bệnh nhân sống sót không thay đổi. Vì vậy phẫu thuật sớm (trong 2 ngày đầu) là rất có hiệu quả cho các trường hợp phẫu thuật được. Các thuốc chẹn kênh calci giúp làm giảm hoặc đẩy lùi co thắt mạch trong thực nghiệm. Nimodipin làm giảm tỷ lệ nhồi máu não do co thắt mạch mà không gây ra tác dụng phụ. Liều của nimodipin là cứ 4 giờ dùng 60 mg trong vòng 21 ngày. Sau phẫu thuật túi phình, co thắt mạch triệu chứng có thể được điều trị bằng tăng thể tích nội mạch, gây ra tăng huyết áp hoặc nong mạch co thắt bằng bóng.

Với các phình động mạch chưa vỡ có triệu chứng thì thái độ điều trị thích hợp nhất là phẫu thuật, còn với các phình động mạch nhỏ không có triệu chứng phát hiện tình cờ qua chụp mạch thì chỉ phẫu thuật khi kích thước túi phình trên 5mm. Tiến triển tự nhiên của phình động mạch chưa vỡ không xác định được.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh ngộ độc thịt

Khi nghi ngờ ngộ độc thịt cần phải báo cho cơ quan y tế địa phương và gửi một mẫu huyết thanh bệnh nhân cùng với thức ăn nghi nhiễm khuẩn (nếu có thể) tới một cơ sở xét nghiệm để xác định độc tố.

Các vận động bất thường do thuốc

Tương tự, rối loạn trương lực có thể xuất hiện do dùng levodopa, bromocriptin, lithium, metoclopramid hoặc carbamazepin và hội chứng Parkinson có thể do reserpin, tetrabenazin, metoclopramid.

U não nguyên phát

U não có thể gây ra các rối loạn chức năng não và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. Cuối cùng u não có thể gây thay đổi tính cách, trí tuệ, cảm xủc và gây động kinh, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi.

Đau cổ

Tiêu hủy cột sống cổ do thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ mạn tính, với thoát vị đĩa đệm, vôi hóa thứ phát và kèm theo mọc nhanh chồi xương.

Chẩn đoán nguyên nhân thần kinh của ngất

Cắt ngang tủy và các bệnh tủy khác như u tủy hoặc bệnh rỗng tủy ở trên mức tủy lưng 6 gây nên hạ huyết áp tư thế cũng như tổn thương thân não trong rỗng hành tủy và u hố sau.

Động kinh

Các rối loạn chuyển hóa như hạ calci máu, hạ đường máu, thiếu hụt pyridoxin, acid phenylpyruvic niệu là các nguyên nhân chính có thể điều trị được gây động kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Chẩn đoán nhồi máu não ổ khuyết

Nhồi máu não ổ khuyết đôi khi có thể nhìn thấy trên CT scan là các vùng giảm tỷ trọng nhỏ, như đục lỗ nhưng ở một số bệnh nhân khác không nhìn thấy bất thường trên CT scan.

Rỗng tủy

Bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng gồm teo cơ từng đoạn, mất phản xạ và mất cảm giác đau, nóng lạnh phân bố theo kiểu áo choàng do sự phá hủy các sợi bắt chéo phía trước kênh nội tủy.

Rối loạn thần kinh do thiếu Vitamin E

Thiếu vitamin E có thể xảy ra như là hậu quả của kém hấp thu hoặc bệnh di truyền. Điều trị bằng alpha-tocopheryl acetat (như Aquasol E viên hoặc giọt).

Thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Rất nhiều bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua do cục máu đông từ tim hoặc từ động mạch lớn ngoài sọ và cục máu đông đôi khi thấy ở động mạch võng mạc.

Co cứng cơ

Điều trị thuốc cũng quan trọng nhưng điều trị cũng có thể làm tăng triệu chứng liệt vận động vì sự tăng trương lực cơ duỗi có tác dụng hỗ trợ cho chi liệt ở các bệnh nhân.

Bệnh tủy ở bệnh nhân AIDS

Khi u lympho ở ngoài màng cứng gây ra bệnh tủy do chèn ép, đau và ấn cột sống đau là thường thấy và chụp tủy cản quang hoặc cộng hưởng từ phát hiện tổn thương.

Chấn thương tủy

Điều trị chấn thương tủy bao gồm bất động và nếu có chèn ép tủy thì phẫu thuật cung đốt sống giải phóng chèn ép và sau đó kết hợp xương làm kín cung đốt sống.

Chảy máu não

Khoảng một nửa số bệnh ở chảy máu não bán cầu ý thức bị mất hoặc bị rối loạn ngay từ đầu. Nôn rất hay gặp trong khởi phát của chảy máu não, đôi khi có đau đầu.

Dị dạng thông động tĩnh mạch

Dị dạng thông động tĩnh mạch là dị tật mạch máu bẩm sinh do sự phát triển bất thường tại chỗ của đám rối mạch nguyên thủy làm cho động mạch thông với tĩnh mạch không qua hệ thống mao mạch.

Hội chứng nhược cơ

Điều trị bằng thay thế huyết tương và thuốc ức chế miễn dịch (prednison và azathioprin) có thể cải thiện cả về lâm sàng và sinh lý điện cơ, cộng thêm với các liệu pháp điều trị ung thư nếu có.

U nội sọ di căn

Di căn màng não tủy gây ra nhiều dấu hiệu thần kinh khu trú, có thể do thâm nhiễm vào dây sọ, dây tủy sống hoặc thâm nhiễm vào não hoặc tủy, não úng thủy tắc.

Bệnh tủy do Virus gây bệnh bạch cầu Lympho T ở người

Hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng nhưng sau giai đoạn tiềm tàng (có thể là vài năm) sẽ xuất hiện bệnh tủy ở một số trường hợp.

Bệnh nhược cơ nặng

Bệnh nhân có biểu hiện sụp mi, song thị, khó nhai và khó nuốt, khó thở, yếu chi, hoặc phối hợp các triệu chứng này. Yếu cơ có thể chủ yếu khu trú ở nhóm cơ.

Thoái hóa tủy bán cấp phối hợp

Thiếu máu hồng cầu lớn cũng có thể xảy ra nhưng không song song với các rối loạíi thần kinh, thiếu máu hồng cầu lớn sẽ mất đi nếu bổ xung acid folic. Bệnh được điều trị bằng vitamin B12.

Các bệnh Neuron vận động

Khó nhai, nuốt, ho, thở và nói khó xảy ra trong tổn thưong hành tủy. Trong liệt hành tủy tiến triển, lưỡi gà sa xuống, giảm phản xạ nôn, ứ đọng nước bọt ở họng, ho, lưỡi yếu có nhiều nếp nhăn.

Xơ cứng rải rác từng đám

Biểu hiện đầu tiên thường gặp là yếu, tê bì, đau nhói hoặc khó chịu ở một chi liệt; cứng chi dưới; viêm thần kinh hậu nhãn cầu; nhìn đôi; mất thăng bằng.

Đau vùng lưng dưới

Rối loạn rễ thần kinh cũng gây ra dị cảm và tê ở vùng da (đối lập với dây thần kinh ngoại biên) và yếu cơ phân bố theo đoạn, thay đổi phản xạ kèm theo tổn thương sợi thần kinh cảm giác hoặc vận động.

Các bệnh mạch máu tủy

Ở vùng tủy cổ, động mạch tủy trước có tương đối nhiều mạch nuôi, vì vậy nhồi máu tủy hầu hết xảy ra ở vùng đuôi ngựa. Biểu hiện lâm sàng là liệt hai chân đột ngột.

Đau mặt

Đau mặt không có các triệu chứng điển hình của đau dây V thường là đau âm ỉ, rát bỏng khu trú ở một vùng sau đó nhanh chống lan ra các vùng khác của mặt cùng bên.