Chẩn đoán hình ảnh sỏi thận

Đại cương

Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%.

Lâm sàng đa dạng không đau hoặc đau thắt lưng, có thể đau quặn thận, đái máu hoặc không, có thể có sốt hoặc không.

Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu,

Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci, sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite (magnesium ammonium phosphate, 15-20%). Một số ít sỏi không hoặc ít cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric (5-10%), sỏi Cystine (1-5%). Một số loại không cản quang hiếm gặp Xanthine, cystine, indinavir, matrix.

Sỏi thường gặp ở người có tuổi, nhưng có thể gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi.

Đa số sỏi được hình thành ở cao, rồi di chuyển xuống thành sỏi niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Sỏi có thể cố định hay thay đổi vị trí, ngay trước khi mổ lấy sỏi phải chụp lại phim kiểm tra vị trí sỏi. Biến chứng của sỏi là ứ nước, ứ mủ đài bể thận, đái ra máu, suy thận.

Chẩn đoán

Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

Là phương tiện căn bản phát hiện sỏi vì đa số là sỏi cản quang. Sỏi cản quang cho hình ảnh bóng mờ đậm độ như xương. Các trường hợp không phát hiện được là do sỏi không cản quang, sỏi kích thước nhỏ, sỏi chồng lên cấu trúc xương, bụng bẩn nhiều hơi và phân.

Chẩn đoán sỏi cản quang bao gồm cả số lượng vị trí, kích thước vì liên quan đến phương pháp điều trị sỏi. Sỏi có thể gặp ở bất kỳ đâu trong đường dẫn niệu từ đài thận đến niệu đạo. Đa số sỏi được hình thành ở đài bể thận sau đó di chuyển xuống dưới. Kích thước sỏi thấy đựơc từ 2 mm đến > 10cm. Hình dáng thay đổi tùy vị trí  sỏi:

Sỏi tiểu đài hình tròn, tam giác.

Sỏi bể thận hình tam giác lớn.

Sỏi niệu quản hình bầu dục trục nằm theo trục niệu quản.

Sỏi bàng quang hình bầu dục trục nằm ngang.

Sỏi đài - bề thận hình san hô.

Cần chẩn đoán phân biệt sỏi cản quang với những cản quang bất thường khác ở ổ bụng:

Sỏi mật: siêu âm phân biệt hoặc chụp phim nghiêng: sỏi thận nằm sau cột sống và ngược lại.

Sỏi tụy: bóng cản quang vắt ngang cột sống L1L2

Vôi hóa hạch mạc treo: cản quang ít, không đồng nhất, di động theo nhịp thở.

U nang buồng trứng có chứa răng hay xương: hình ảnh răng ở tiểu khung.

Vôi hóa tĩnh mạch tiểu khung: một hoặc nhiều nốt cản quang nhỏ như đậu xanh, trung tâm ít mờ hơn, nằm cạnh gai tọa hoặc bờ trên xương mu.   

Vôi hóa tiền liệt tuýên: vôi hóa lấm tấm chồng lên khớp mu.

Ngoài ra các vôi hóa khác dễ phân biệt hơn như vôi hóa động mạch, vôi hóa sụn sườn, gai cột sống, mấu ngang cột sống.

Siêu âm

Cùng với phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm là kỹ thuật thông dụng để phát hiện sỏi hệ tiết niệu.

Siêu âm thấy sỏi, không liên quan thành phần hóa học.

Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm bóng lưng. Sỏi nhỏ < 3mm không có bóng lưng. Sỏi nhỏ ở đài bể thận, khó thấy vì xung quanh là mỡ xoang thận tăng âm

Siêu âm thấy được sỏi ở đài bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản, niệu đạo nam.

Siêu âm thấy giãn đài, bể thận, niệu quản do sỏi gây tắc, ứ nước.

Có thể thấy teo nhu mô thận do ứ nước lâu ngày nhu mô thận bị tiêu hủy.

Siêu âm không thấy được sỏi niệu quản đoạn bụng do vướng hơi trong ruột, trừ một số trường hợp sỏi lớn trong niệu quản giãn ở bệnh nhân gầy.

Niệu đồ tĩnh mạch

Đây là kỹ thuật cung cấp đầy đủ thông tin về hình thái đường dẫn niệu và chức năng thận trong bệnh lý sỏi. Thường chỉ định sau phim hệ tiết niệu không chuẩn bị - siêu âm để đánh giá chức năng thận, xem hình thái đường dẫn niệu, hoặc để chẩn đoán sỏi nghi ngờ. Chỉ định cụ thể:

Chẩn đoán bản chất vật gây tắc đường dẫn niệu, có thể là sỏi không cản quang đoạn giữa niệu quản. Sỏi không cản quang cho hình khuyết trong đường dẫn niệu chứa thuốc cản quang. Sỏi cản quang là điểm dừng lại của đường dẫn niệu giãn chứa thuốc cản quang.

Đánh giá mức độ giãn hệ thống đài bể thận.

Đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên chức năng bài tiết và chức năng bài xuất.

Bổ sung cho siêu âm và phim bụng trong một số trường hợp để chẩn đoán  sớm, đầy đủ hội chứng tắc cấp đường bài xuất cao, thường do sỏi (có biểu hiện lâm sàng là cơn đau quặn thận).

Niệu đồ tĩnh mạch có thể phát hiện những bất thường hệ tiết niệu, yếu tố thuận lợi tạo thành sỏi: như dị dạng hệ tiết niệu.

Một số trường hợp không chỉ định  được niệu đồ tĩnh mạch do suy thận nặng sẽ có hình ảnh kém, bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng, hoặc một số bệnh lý đái đường, suy tim...

Chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu

Xuôi dòng hoặc ngược dòng.

Các kỹ thuật này khá phức tạp và có thể có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, đau. Chỉ được chỉ định khi phim niệu đồ tĩnh mạch không cho hình ảnh rõ.

Chụp cắt lớp vi tính

Đây là kỹ thuật đắt tiền, nhưng khả năng phát hiện sỏi rất cao (độ nhạy độ đặc hiệu trong khoảng 95-100%). Ngày nay cắt lớp vi tính trở thành kỹ thuật phổ biến để khám xét bệnh lý sỏi, ở những nước phát triển.

Cắt lớp vi tính có thể phát hiện sỏi cản quang và sỏi không cản quang với hình ảnh tăng tỉ trọng. Tỉ trọng của sỏi không cản quang (trừ indinavir và matrix cực hiếm) > 100 UH, cao hơn nhiều so với phần mềm

Cắt lớp vi tính có thể thấy giãn đài bể thận, niệu quản tuy không rõ như niệu đồ tĩnh mạch.

Cắt lớp vi tính khám nhu mô thận và vùng quanh thận rất hiệu quả.

Cắt lớp vi tính không cho biết  chức năng thận, nếu cần thiết sẽ bổ sung niệu đồ tĩnh mạch.