Bệnh học chấn thương thanh quản

Ngày: 2012-11-8

By member of dieutri.vn

Các vết thương vùng cổ bên do dao đâm, đạn bắn rất khó xác định có tổn thương thanh quản do tư thế cổ khi bị thương, mặt khác do vùng cổ có tổ chức lỏng lẻo nên dễ thay đổi hướng đi và nhanh chóng sưng tấy.


Chấn thương thanh quản cũng thường gặp trong chấn thương tai mũi họng và đầu cổ. Một số đặc điểm cần lưu ý trong chẩn đoán và xử trí để tránh các di chứng chức năng ảnh hưởng nhiều đến đời sống và sinh hoạt.

Chấn thương thanh quản được phân theo:

Chấn thương ngoài thanh quản do các nguyên nhân như: ngã, đánh, cắt… làm tổn thương thanh quản từ ngoài vào.

Chấn thương trong thanh quản có nguyên nhân chủ yếu do đặt ống nội khí quản, soi thanh khí quản, xử trí các khối u, gây tổn thương trong thanh quản.

Chấn thương ngoài thanh quản

Có thể chấn thương đơn thuần ở thanh quản nhưng thường gặp chấn thương phối hợp với các bộ phận kế cận như: khí quản, hạ họng, chấn thương chung vùng cổ, hàm mặt…

Chấn thương ngoài thanh quản bao gồm:

Chấn thương hở khi tổn thương đi từ bên ngoài (qua da, cân cơ, sụn) vào tới thanh quản.

Chấn thương kín khi tổn thương ở thanh quản không được bộc lộ ra ngoài.

Nguyên nhân

Chấn thương hở: thường do các vật cứng như cắt, đâm bằng dao, kéo, vật cứng nhọn, do hoả khí như đạn bắn…

Chấn thương kín: thường do các vật mềm như thắt cổ, bóp cổ, vật tù như gậy đánh, đâm, ngã vào vật cứng, tù…

Chẩn đoán

Chấn thương hở: thường dễ dàng hơn vì các triệu chứng rõ, xuất hiện ngay nhưng đôi khi có thể bị bỏ qua do tình trạng cấp cứu của nạn nhân: ngất, sốc do chấn thương phối hợp với các bộ phận khác quan trọng và nổi bật hơn như chấn thương sọ não, vỡ, gẫy xương hàm…

Vết thương vùng cổ không phải bao giờ cũng cho chẩn đoán đúng, dễ trừ vết thương ngay vùng cổ do cắt, chém. Các vết thương vùng cổ bên do dao đâm, đạn bắn rất khó xác định có tổn thương thanh quản do tư thế cổ khi bị thương, mặt khác do vùng cổ có tổ chức lỏng lẻo nên dễ thay đổi hướng đi và nhanh chóng sưng tấy.

Các triệu chứng đáng lưu ý:

Rối loạn về phát âm: khàn, phều phào không nói được hoặc nói khó khăn.

Rối loạn về hô hấp: ho và khó thở có khi thở phì phò hoặc ngạt thở, thở ra có bọt máu.

Tràn khí dưới da vùng cổ ngực có thể lan rộng suốt mạng sườn, vào trung thất.

Khí hoặc khí lẫn máu bắn, trào theo nhịp thở ra, khi ho hay khi cố nói cũng có dấu hiệu. Cần lưu ý nhất trong trường hợp cắt hoặc đâm.

Khám vùng cổ chỉ có giá trị nếu thực hiện trong những giờ đầu sau chấn thương. Nếu muộn vùng cổ sẽ sưng tấy, nề rất khó xác định.

Chấn thương kín: thường xác định chẩn đoán khó hơn, các triệu chứng có thể xuất hiện chậm.

Các dấu hiệu cần được lưu ý:

Khó thở: đặc biệt là khó thở thanh quản, trong chấn thương kín thanh quản, khó thở có thể đến muộn sau vài giờ đến nhiều giờ.

Khàn tiếng: là dấu hiệu gợi ý quan trọng nhưng có thể không gặp nếu tổn thương chỉ khu trú ở trên hay dưới vùng thanh môn.

Nuốt đau: cũng là dấu hiệu có giá trị do đụng dập, lệch khớp của sụn thanh thiệt và sụn phễu nhưng cũng gặp khi tổn thương chỉ ở hạ họng.

Ho: tiếng ho thay đổi, khạc đờm có lẫn máu cũng cần lưu ý, có thể xuất hiện muộn.

Soi thanh quản: có giá trị để chẩn đoán nhất là trong các trường hợp triệu chực thể không rõ ràng, chấn thương kín.

Soi thanh quản nhằm mục xác định:

Hình thái và giải phẫu của các bộ phận thanh quản.

Hoạt động của thanh quản: liệt, hạn chế hoặc cử động bất thường.

Chụp X- quang: Tư thế cổ nghiêng, cổ thẳng, cắt lớp có thể giúp cho xác định tổn thương nhưng vì vùng cổ thường bị sưng tấy, phù nề nhiều nên không cho được các hình ảnh chính xác.

Biến chứng và di chứng

Biến chứng tức thời

Ngạt thở: cần đặc biệt lưu ý, do nhiều nguyên nhân: sặc, chảy máu xuống khí quản tăng và ứ đọng xuất tiết đờm, dị vật theo vết thương bít lấp đường thở, sốc đòi hỏi phải được mở khí quản cấp cứu.

Chảy máu: do chấn thương mạch, do thay đổi tư thế cổ làm bục máu cục ở mạch chấn thương. Do đó cần cầm máu chu đáo ngay.

Biến chứng thứ phát

Viêm tấy lan tỏa: vùng cổ lỏng lẻo, viêm tấy khá nhanh chóng, nhất là khi có tràn khí dưới da gây viêm tấy lan toả hoại tử cả vùng cổ, mặt, ngực.

Viêm tấy có thể lan xuống gây viêm trung thất thường gặp khi kèm theo chấn thương vùng hạ họng, thanh quản.

Viêm khớp nhẫn phễu

Di chứng.

Nói: các rối loạn về phát âm, thay đổi giọng nói khá thường gặp sau chấn thương ở dây thanh, sụn phễu, thần kinh quặt ngược, có thể xuất hiện muộn, khó hồi phục.

Thở: khó thở, mức độ tuỳ theo tình trạng tổn thương, vị trí, hình thái của tổ chức sẹo.

Xử trí

Cấp cứu

Khó thở nhất là khó thở vào, đe dọa suy hô hấp, phải mở khí quản trước khi các phẫu thuật khác, chú ý mở thấp xa vết thương, hút dịch, cho thở oxy.

Điều trị chống sốc và chảy máu không để máu chảy vào phổi.

Sau cấp cứu

Kháng sinh  liều cao, phổ rộng, kéo dài.

Tiêm SAT (chống uốn ván).

Phẫu thuật: không khâu kín vết thương, dẫn lưu bằng lam cao su, sau 48 giờ thì rút.

Cho thuốc giảm đau, an thần.

Corticoid toàn thân và tại chỗ qua khí dung.

Hút đờm rãi.

Cho ăn qua sonde dạ dày 8-10 ngày.

Chấn thương thanh quản kín

Ngoài nguyên nhân bỏng thanh quản do hoá chất hiếm gặp, chấn thương trong thanh quản chủ yếu là do thầy thuốc gây ra. Cùng với việc mở rộng chỉ định đặt nội khí quản thì chấn thương trong thanh quản cũng ngày càng gặp nhiều hơn.

Nguyên nhân

Đặt nội khí quản là nguyên nhân chủ yếu. Ngoài đặt nội khí quản gây mê, đặc biệt lưu ý đến đặt nội khí quản trong cấp cứu, hồi sức do yêu cầu khẩn trương, để ống kéo dài nên tỷ lệ gây chấn thương trong thanh quản khá lớn.

Phẫu thuật chức năng dây thanh như lấy bỏ polyp, u xơ, hạt xơ…nếu không cẩn thận đều có thể gây ra chấn thương trong thanh quản.

Chẩn đoán

Cơ năng: việc hỏi lại, xác định các can thiệp vùng thanh quản là rất cần thiết vì triệu chứng thường xuất hiện muộn, được coi là di chứng của các chấn thương đã gây ra.

Tuỳ theo mức độ, vị trí chấn thương mà ta có thể gặp:

Biến đổi phát âm: từ nhẹ gây khàn tiếng kéo dài tới nặng gây mất tiếng, khó phát âm, nói.

Khó thở: có thể chỉ ở mức độ nhẹ, khó thở từng lúc, khi gắng sức, cũng gặp ở mức độ nặng, khó thở thường xuyên, rõ rệt đòi hỏi phải mở khí quản.

Thực thể.

Soi thanh quản để xác định tổn thương: nếu điều kiện cho phép, nên tiến hành soi treo hoặc nội soi thanh quản để đánh giá được đầy đủ hơn. Các tổn thương thường găp:

Chít hẹp thanh quản: có thể là màng xơ hay khối xơ-sẹo gây chít hẹp ít hoặc nhiều vùng thanh môn, trên hoặc dưới thanh môn.

Cứng khớp nhẫn-phễu: thấy sụn phễu di động hạn chế hay cố định, có vị trí bất thường.

Liệt thanh quản: hoàn toàn hay hạn chế, một bên hoặc cả hai bên.

Xử trí

Xử trí chấn thương trong thanh quản phức tạp, kéo dài và dễ bị tái phát. Đặc biệt khó khăn khi kèm theo chấn thương khí quản.

Thực hiện qua cắt bỏ màng, khối xơ-sẹo, chỉnh hình thanh quản, đặt ống nong.

Điều trị cơ địa toàn thân và tại chỗ với corticoid, chống xơ-sẹo.

Cần lưu ý:

Thanh quản là cơ quan rất nhậy cảm, dễ bị tổn thương.

Khi đặt nội khí quản phải nhìn rõ thanh quản, đưa ống thông qua thanh môn nhẹ nhàng.

Chọn ống thông phù hợp với kích thước của thanh quản.

Đặt nội khí quản chỉ là phương tiện cấp cứu, cần điều trị tích cực nguyên nhân để có thể rút ống sớm.