Khám hệ vận động, tiền đình, tiểu não

Phương pháp khám hệ vận động

Mục đích khám chức năng vận động nhằm phát hiện: Bệnh nhân có liệt không? liệt tay, chân hay  mặt? liệt trung ương hay ngoại vi? liệt độ mấy (từ độ 1-5)? trương lực cơ có thay đổi không? bệnh nhân có các động tác vận động không chủ ý (co giật, múa vờn, múa giật, run, tics...)?

Khám vận động bao gồm: Nhận xét tư thế và vận động của bệnh nhân, khám sức cơ, khám trương lực cơ và nhận xét về các động tác không chủ ý.

Khám sức cơ

Quan sát.

Quan sát tư thế của bệnh nhân: Xem nét mặt và vận động các cơ mặt của bệnh nhân, tư thế ngồi, đứng, nằm của bệnh nhân có gì đặc biệt không?

Quan sát dáng đi: thường gặp các dáng đi sau trong lâm sàng:

Dáng đi lết vòng (dáng đi như gà) còn được gọi là dáng đi vạt cỏ gặp trong liệt cứng nửa người, thường thấy ở bệnh nhân liệt nửa người do đột qụy não.

Dáng đi chân rũ: Khi đi bàn chân rủ thõng, hơi quay vào trong, các ngón hơi gấp. Để khỏi quệt mũi bàn chân xuống đất khi đi, bệnh nhân thường nâng cao chân, khi đặt bàn chân liệt xuống thì mũi bàn chân tiếp đất trước, sau đó là cạnh ngoài bàn chân và gót chân.

Dáng đi kiểu con ngỗng: Lưng ưỡn ra trước, mông cong ra sau, đùi ở phía trước, cẳng chân phía sau do teo cơ vùng thắt lưng, đùi, mông, thường gặp trong bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.

Dáng đi hysteria: Dáng đi kéo gỗ, bệnh nhân lê hai bàn chân trên mặt đất một cách nặng nhọc.

Dáng đi Parkinson: Bệnh nhân đi không vung vẩy tay, toàn bộ cơ thể của bệnh nhân di chuyển như một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa người trên có xu hướng lao về trước, bước đi ngắn và nhanh dần như chạy đuổi theo trọng tâm của chính mình.

Các dáng đi khác ( áng đi tiểu não): bệnh nhân đi lảo đảo như  say rượu, hai chân dang rộng, có khi nghiêng về một bên, nếu nặng bệnh nhân ngã về bên tổn thương.

Thao tác khám sức cơ.

Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân co, duỗi, dạng, khép, xoay... chân, tay. Mục đích nhằm phát hiện những trường hợp liệt nặng, không vận động được các chi thể.

Các nghiệm pháp khám sức cơ.

Nhằm phát hiện những trường hợp liệt vừa.

Nghiệm pháp Barré:

Barré chi trên: Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi, giơ thẳng hai tay ra trước, xoè các ngón tay và giữ nguyên tư thế, nghiệm pháp dương tính khi tay yếu hơn rơi xuống trước.

Barre chi dưới: Bệnh nhân nằm sấp, cẳng chân để vuông góc với đùi và giữ nguyên tư thế, nghiêm pháp dương tính khi chân yếu rơi xuống trước.

Nghiệm pháp Raimiste: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay đặt trên mặt giường, cẳng tay đặt vuông góc với cánh tay, bàn tay duỗi thẳng và giữ nguyên tư thế; nghiệm pháp dương tính khi tay yếu rơi xuống bụng trước.

Nghiệm pháp Mingazzini: Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân đặt vuông góc với đùi, đùi vuông góc với mặt giường và giữ nguyên tư thế, nghiệm pháp dương tính khi chân yếu hơn rơi xuống trước.

Yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động chống lại sức cản do thầy thuốc gây ra để phát hiện những trường hợp liệt rất kín đáo, chú { so sánh sức cơ tương ứng của hai bên cơ thể.

Đánh giá kết quả khám sức cơ.

Độ 1: Bệnh nhân vẫn tự đi lại, tự phục vụ được nhưng chi bị bệnh yếu hơn chi đối diện.

Độ 2: Bệnh nhân có thể nâng chân tay lên khỏi mặt giường, nhưng không giữ được lâu

Độ 3: Bệnh nhân chỉ co duỗi được chân tay trên mặt giường một cách chậm chạp.

Độ 4: Nhìn, sờ thấy co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động nhưng không gây co   uỗi khúc chi (co cơ đẳng kế).

Độ 5: Hoàn toàn không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động.

Khám trương lực cơ

Khi khám trương lực cơ bệnh nhân cần để chi được khám mềm mại hoàn toàn.

Sờ nắn các chi và so sánh mật độ của cơ cần khám với bên đối diện và với các cơ khác.

Vận động thụ động các chi của bệnh nhân:

Nghiệm pháp ve vẩy ngọn chi: Thầy thuốc cầm cổ tay bệnh nhân và lắc nhẹ, bàn tay bệnh nhân bị mất trương lực sẽ ve vẩy mềm  mại, không có độ bật lại.

Dấu hiệu gấp dao díp: thầy thuốc thực hiện động tác vận động thụ động tay và chân bệnh nhân ở khớp gối và khớp khủyu. Khi mới gấp thấy cứng sau đó tiếp tục gấp vào sẽ thấy dễ dàng như gấp dao díp, tương tự như vậy khi duỗi ra đầu tiên thấy khó duỗi, sau đó chi duỗi ra một cách dễ dàng.

Dấu hiệu bánh xe răng cưa: Thầy thuốc thực hiện động tác gấp và duỗi thụ động tay, chân của bệnh nhân ở khớp gối, khớp khuyủ và khớp cổ tay sẽ thấy các vận động gấp duỗi được thực hiện theo từng nấc.

Khám phát hiện dấu hiệu rung giật bàn chân, rung giật bánh chè (gặp trong liệt trung ương)

Rung giật bàn chân: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt chân bệnh nhân ở tư thế gấp gối 120o, một tay đỡ dưới kheo và giữ chân cho ngay ngắn, tay còn lại cầm bàn chân bệnh nhân gấp mạnh, đột ngột về phía mu và duy trì lực gấp. Dấu hiệu dương tính khi bàn chân bệnh nhân có các động tác giật mạnh liên tục ngược lại lực ấn của thầy thuốc.

Rung giật bánh chè: Bệnh nhân nằm ngửa hai chân duỗi thẳng trên mặt giường. Thầy thuốc dùng một bàn tay giữ cẳng chân bệnh nhân, bàn tay còn lại đặt phía bờ trên xương bánh chè, đẩy mạnh, đột ngột xuống dưới và duy trì lực đẩy. Dấu hiệu dương tính khi xương bánh chè của bệnh nhân có các cử động giật ngược lại lực đẩy của thầy thuốc.

Đánh giá kết quả khám trương lực cơ: trương lực cơ có thể giảm hoặc tăng (trường hợp tăng mạnh có thể biểu hiện bằng co cứng cơ tương ứng).

Khám các vận động không chủ ý

Nguyên tắc khám.

Quan sát bệnh nhân lúc nghỉ và lúc vận động. Nhận x t đặc điểm của các vận động bất thường (như tần số, biên độ, vị trí và các yếu tố ảnh hưởng).

Các vận động bất thường hay gặp.

Run (tremor): Là cử động nhịp nhàng luân phiên gấp duỗi của các nhóm cơ (hay gặp ở ngọn chi), tần số nhanh, biên độ nhỏ.

Cách khám: bệnh nhân nhắm mắt, giơ hai tay ra trước. Thầy thuốc quan sát đầu ngón tay xem có run không? Trong trường hợp nghi ngờ, có thể đặt một tờ giấy phẳng lên bàn tay của bệnh nhân và quan sát đầu ngoài của tờ giấy (biên độ run được khuếch đại) xem có run không.

Thường gặp trong bệnh Parkinson, tiểu não, nghiện rượu, Basedow…

Rung giật bó cơ (fasciculation), rung giật sợi cơ (fibrillation) là hiện tượng co giật nhẹ các bó cơ mà mắt thường có thể quan sát được (hoặc các sợi cơ).

Cách khám.

Bệnh nhân ở trạng thái yên tĩnh, thầy thuốc quan sát các bắp cơ của bệnh nhân xem có hiện tượng các bó cơ co giật tự phát không. Có thể gợi ra hiện tượng co giật bó cơ bằng cách dùng ngón tay gõ nhẹ vào bắp cơ của bệnh nhân.

Nguyên nhân là các quá trình bệnh lý gây mất phân bố thần kinh (xơ cột bên, teo cơ).

Co giật cơ (myoclonus): Là sự co cơ đột ngột ở một hay nhiều nhóm cơ làm vận động các khúc chi như trong cơn động kinh, sản giật (eclampsia), hạ can xi máu, hạ đường máu...

Múa giật (chorea): Là những cử động hỗn độn không tùy {, đột ngột, nhanh, biên độ lớn; thường thấy ở gốc chi, mặt, thay đổi nhanh vị trí, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.

Cách khám: yêu cầu bệnh nhân giơ hai tay lên đầu hoặc ra trước, hai bàn tay để sấp và giữ nguyên tư thế.

Múa giật Sydenham do thấp khớp cấp ở trẻ em.

Múa giật Huntington: Có tính chất di truyền, kèm theo mất trí, thường gặp ở người lớn.

Múa giật triệu chứng nửa người kèm theo các triệu chứng khác: Thường do tổn thương mạch máu não hoặc do bệnh não trẻ em.

Múa vờn (athetose): Là các động tác diễn ra rất chậm chạp, uốn do, các động tác luôn thay đổi, nối tiếp nhau hầu như không ngừng. Các động tác múa vờn thường gặp ở ngọn chi (do tổn thương nhân đuôi). Múa vờn kép gặp ở hai tay kết hợp với thiểu năng tâm thần (do tổn thương thể vân, nhân đỏ).

Múa vung nửa thân (hemiballism): Là các động tác vung tay như n m, hoặc các động tác đá gót, gấp chân đột ngột về phía sau (do tổn thương thể Luys bên đối diện).

Loạn trương lực xoắn vặn (dystorsion): Là các cử động như múa vờn nhưng xảy ra ở gốc chi hay ở thân gây cử động xoắn vặn chi hoặc thân, thường xuất hiện khi đi nên bệnh nhân đi lại rất khó khăn (do tổn thương nhân đuôi, vỏ hến, đồi thị, nhân răng).

Máy cơ (tics): là các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt cổ, tăng khi mệt mỏi.

Đánh giá kết quả.

Kết hợp kết quả khám trương lực cơ và sức cơ, có thể phân biệt giữa liệt trung ương và liệt ngoại vi theo bảng sau:

Phương pháp khám tiền đình - tiểu não

Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý tiểu não

Tiểu não nằm ở hố sọ sau, gắn với thân não bởi 3 cuống tiểu não: Trên, giữa, dưới.

Tiểu não gồm có thùy nhộng ở giữa và hai bán cầu tiểu não, có các nhân xám như nhân răng, nhân mái…

Chức năng sinh lý: Thùy nhộng có chức năng thăng bằng, bán cầu tiểu não có chức năng phối hợp vận động.

Phương pháp khám

Khám hội chứng tiền đình:

Triệu chứng chủ quan:

Chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác nhà cửa quay xung quanh bệnh nhân hoặc bệnh nhân quay xung quanh nhà cửa, triệu chứng tăng lên khi thay đổi tư thế của đầu.

Nôn và buồn nôn.

Triệu chứng khách quan:

Rung giật nhãn cầu (nystagmus): Khi liếc mắt tối đa về một phía (sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới), nhãn cầu giật 2-3 cái theo chiều ngược lại).

Dấu hiệu Romberg: Người bệnh đứng thẳng, chụm hai chân, mắt nhìn thẳng, hai tay vuông góc với thân mình, bệnh nhân ngã về bên tổn thương.

Dấu hiệu Romberg phức tạp: Bệnh nhân đứng, hai chân nối tiếp nhau tạo một đường thẳng, giơ tay ra phía trước, mắt nhắm, bệnh nhân ngã về bên tổn thương.

Cần phân biệt các bệnh sau: Bệnh Tabes (bệnh nhân ngã khi nhắm mắt), hội chứng tiểu não (bệnh nhân chỉ lảo đảo tăng lên).

Nghiệm pháp đi hình sao: bệnh nhân nhắm mắt, đi thẳng 6 bước, sau đó lùi lại 6 bước, làm 4-5 lần, kết quả bệnh nhân đi tạo thành hình sao.

Khám hội chứng tiểu não:

Quan sát: Khuynh hướng ngã khi đứng, dáng đi lảo đảo, dạng chân; run khi cử động hữu ý, hết run khi nghỉ ngơi.

Rối loạn lời nói, chữ viết: nói chậm, dằn tiếng, viết chậm, to và không đều.

Mất phối hợp vận động: Sai tầm, quá tầm.

Nghiệm pháp ngón tay-trỏ mũi: Người bệnh giang hai tay, sau đó đưa ngón tay trỏ vào mũi mình (bệnh nhân nhắm mắt); bên tổn thương, ngón tay trỏ sai tầm, sai đích

Nghiệm pháp ngón-ngón: Hai tay giang rộng, sau đó đưa hai ngón trỏ vào gần nhau cách 0,5cm; bên tổn thương ngón tay sẽ trỏ quá tầm, quá đích.

Đối chiếu các ngón tay: Dùng ngón cái đếm các ngón tay còn lại.

Nghiệm pháp gót chân-đầu gối: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, sau đó một chân giơ lên cao rồi hạ dần, gót chân chạm gối bên đối diện, vuốt dọc xương chầy đến cổ chân.

Nghiệm pháp sấp-ngửa bàn tay (nghiệm pháp con rối): Bệnh nhân ngồi, hai tay giơ ra trước, sau đó cùng một lúc hai tay thực hiện các động tác sấp rồi ngửa liên tục với tốc độ nhanh nhất. Nếu các động tác thực hiện vụng về, chậm chạp, thậm chí không thực hiện được là do tổn
thương tiểu não cùng bên.

Giảm trương lực cơ.

Nguyên nhân:

Xơ não rải rác.

U góc cầu tiểu não, u tiểu não.

Rối loạn tuần hoàn não.

Teo não.