Các lựa chọn của mô hình y khoa hành vi dị thường

Bất kì một lựa chọn nào đối với mô hình y khoa cũng phải phân biệt nó  theo một số hướng quan trọng. Cụ thể cần phải:

Đó không phải là lưỡng cực giữa trạng thái tâm thần bình thường và dị thường.

Lưu ý rằng các quá trình xã hội và tâm lí có thể dẫn đến hoặc đi kèm với những vấn đề về sức khỏe tâm thần.

Giúp cá nhân tập trung vào đánh giá và trị liệu (chứ không phải vào chẩn đoán của họ).

Ít nhất cũng phải lưu ý rằng  những can thiệp ban đầu phải là không dùng thuốc.

Trong một chừng mực nào đó cũng có ít nhất 2 tiếp cận lựa chọn trong vấn đề này, đó là tiếp cận chiều hướng và luận giải tâm lí.

Các tiếp cận chiều hướng

Trong khi tiếp nhận những ưu điểm của một số hệ thống chẩn đoán, nhiều tác giả (ví dụ, Widiger & Costa, 1994) phải đối mặt với tiếp cận phạm trù của DSM. Chẩn đoán được dựa trên sự hiện diện của một số triệu chứng, ví dụ mất ngủ, cảm giác buồn, trầm v.v… Hệ thống này đưa ra phân loại phạm trù: cá nhân hoặc là có rối loạn, hoặc là không. Không chấp nhận quan điểm tất cả - hoặc - không, tiếp cận chiều hướng cho rằng trạng thái tâm thần của những người có vấn đề sức khỏe tâm thần có sự khác biệt với người “bình thường”. Những người trung thành với tiếp cận chiều hướng (ví dụ, Clark và cs. 1995) cho rằng những mô hình phạm trù về tâm bệnh phải đối mặt với rất nhiều vấn đề, trong số đó có cả các bệnh kèm theo và như vậy một cá nhân có thể đáp ứng được không chỉ là một mà là một số  chẩn đoán. Ví dụ, tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc. Hai người có cùng một chẩn đoán nhưng có thể biểu hiện những triệu chứng khác nhau. Những phiên bản sau của DSM có đưa ra mục “không biệt định ở một mục nào khác” và đây cũng là điểm mà Clark cùng cộng sự cho rằng rõ ràng tiêu chuẩn chẩn đoán không phù hợp với thực tế.

Tiếp cận chiều hướng quan niệm rằng nên coi người đã được chẩn đoán rối loạn tâm thần thực ra là ở đầu mút của sự phân bố bình thường. Họ không có sự khác biệt cơ bản so với những người khác. Nhiều người trong số chúng ta cũng có lúc lo âu, trầm cảm, cảm thấy không hoà nhập với xã hội và mất ngủ. Với người bị trầm cảm, những trải nghiệm như vậy nhiều hơn mà thôi. Việc xem xét họ có vấn đề hay không phụ thuộc vào mức độ và cường độ của các trải nghiệm đó. Và như vậy, theo tiếp cận chiều hướng, sự việc không đơn thuần là cá nhân có hay không có vấn đề về sức khỏe tâm thần   mà là mức độ mà họ trải nghiệm. Ngày càng có nhiều cứ liệu khẳng định tiếp cận này. Ví dụ một số “triệu chứng”   rối loạn tâm thần như nghe thấy tiếng nói trong đầu cũng khá phổ biến trong dân cư và điều này cũng không buộc họ phải tìm cách điều trị hoặc nó cũng không làm ảnh hưởng cuộc sống thường ngày của cá nhân. Để dung hoà với tiếp cận chẩn đoán, người ta đề xuất rằng nếu điểm của một cá nhân  ở trên ngưỡng (dựa vào mức độ nặng và tần số xuất hiện) thì cá nhân đó có thể được xếp vào một chẩn đoán nào đó.

Tiếp cận chiều hướng có rất nhiều điểm mạnh. Cụ thể nó chỉ ra khía cạnh nào trong cuộc sống của cá nhân là có vấn đề và mức độ nào cần sự trợ giúp. Cách tiếp cận như vậy tránh được sự “gò ép” vấn đề hiện có vào một phạm trù chẩn đoán nào đó mà bản thân nó cũng không phù hợp. Tuy vậy cái mà nó chưa đề cập được chính là quá trình nào đã dẫn đến những vấn đề của cá nhân và những yếu tố nào duy trì những vấn đề đó. Chính vì vậy tiếp cận tâm lí (luận giải) nhằm tìm cách khắc phục những hạn chế đó.

Luận giải tâm lí (psychological formulation)

Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ có tác dụng trong việc lựa chọn thuốc điều trị có lợi cho cá nhân. Nó không giúp gì nhiều cho các nhà trị liệu dạng khác. Có thể thấy danh mục chẩn đoán đã làm đơn giản hoá và hạn chế nhiều những thông tin về mức độ. ở mức độ cơ bản nhất, nhà lâm sàng tiếp nhận mô hình  sinh học về các rối loạn sức khỏe tâm thần có thể chỉ nhằm đạt đến mục tiêu xác định chẩn đoán đối với một chùm các triệu chứng sau đó lựa chọn thuốc cho phù hợp. Bản chất thực của các vấn đề mà cá nhân phải đối mặt không được quan tâm đúng mức. Ví dụ, người bệnh tâm thần phân liệt có ảo giác thì được dùng thuốc để cắt ảo giác còn bản chất của ảo giác đó không hề ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc. Người bị trầm cảm thì được dùng thuốc chống trầm cảm mà không phụ thuộc vào sự   hiểu biết bản chất cũng như nguyên nhân của nó.

Nhà trị liệu tâm lí có quan điểm khác. Đối với họ bản chất hoặc những điều kiện dẫn đến giai đoạn trầm cảm là rất quan trọng và đó là tiêu điểm để tập trung can thiệp. Chẩn đoán chỉ có ảnh hưởng chút ít đến dạng trị liệu. Ví dụ, khi làm việc với một người có ảo giác, nhà tâm lí trị liệu muốn biết bản chất và nội dung của cái đó để họ có thể sử dụng kỹ thuật chuyên biệt phù hợp với những nhu cầu đặc thù   của cá nhân, giúp cá nhân đối phó hoặc phản ứng một cách phù hợp hơn.

Luận giải tâm lí nhằm xác định quá trình   dẫn đến và duy trì những vấn đề của cá nhân. Những vấn đề như vậy có thể từ bên ngoài các biến cố tiêu cực của cuộc sống, hiếp dâm, cái chết của người thân .v.v… Đó cũng có thể là những vấn đề bên trong: tiếp nhận, lí giải về thế giới một cách lệch lạc, thở dồn dẫn đến rối loạn hoảng loạn v.v… Những vấn đề này có thể liên quan ít nhiều đến những biến cố thời thơ ấu, dạng như lạm dụng tình dục hoặc mối quan hệ nghèo nàn với cha mẹ. Mục đích chính của nhà trị liệu là xác định những yếu tố chuyên biệt gây ra và duy trì những vấn đề của một cá nhân cụ thể. Những yếu tố như vậy sẽ là mục tiêu cho những can thiệp tiếp theo.

Luận giải tâm lí cũng chỉ là một giả thuyết nhằm giải thích những vấn đề lâm sàng. Luận giải này cũng thướng phản ánh định hướng  lí thuyết của nhà trị liệu. Với các nhà trị liệu nhận thức, họ định hưỡng vào bản chất  của những nhận thức sai lầm, vào những hành vi kém thích ứng. Nhà phân tâm thì lại quan tâm đến  mối liên quan giữa hành vi với những quá trình vô thức và lịch sử phát triển của cá nhân. ở đây bao gồm cả những “phỏng đoán tốt nhất”, nguyên nhân của các vấn đề, cái gì đã duy trì chúng và có thể giải quyết bằng cách nào. Luận giải có 2 chức năng chính: thứ nhất - định hướng cho nhà trị liệu vào cái định giải quyết và thứ hai - giúp xác định tiêu chuẩn đánh giá sự can thiệp: xác định cái gì là mục đích trị liệu và mức độ thành công hay thất bại. Luận giải không phải là bất biến/ cứng nhắc. Những luận giải này có thể thay đổi khi có được các cứ liệu mới theo thời gian cũng như tuỳ theo tiêu điểm và hình thức can thiệp.

Các luận giải được định hướng bởi lí thuyết. Lí thuyết chỉ dẫn cho những câu hỏi do chính nhà trị liệu gặp phải và họ cũng bằng xác lập (mô hình) luận giải các vấn đề. Tất nhiên điều này cũng có mặt ưu và nhược điểm. Mặt mạnh là nó cho phép nhà trị liệu lựa chọn cách thức phù hợp nhất trong nhiều cách thức. Tuy nhiên mặt yếu của nó là nó có thể hướng nhà trị liệu tập trung quá mức vào cái mà họ cho rằng quan trọng từ khía cạnh trải nghiệm của thân chủ   mà lại ít chú ý đến cái thực sự quan trọng song do “tầm nhìn hạn hẹp” về lí thuyết. Trên cơ sở này, một số người cho rằng một nhà  trị liệu tốt phải nắm được một số mô hình nguyên nhân và có thể tích hợp chúng trong một giả thuyết có ý nghĩa hoặc xác định được cái gì phù hợp với thân chủ cụ thể.