Phác đồ điều trị hen phế quản ở trẻ em

2017-07-07 03:19 PM
Hen phế quản, là một bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi 3 dấu hiệu, viêm mạn tính của đường thở, tắc nghẽn hồi phục, tăng tính phản ứng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Hen phế quản là một bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi 3 dấu hiệu: Viêm mạn tính của đường thở, tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục một cách tự nhiên hoặc do dùng thuốc, tăng tính phản ứng hoặc tăng đáp ứng của đường thở với nhiều loại tác nhân kích thích bên ngoài. Tỷ lệ mắc hen phế quản ngày càng tăng ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên chi ếm từ 3 - 7% trẻ em tại các nước. Tỷ lệ mắc của hen ở trẻ dưới 5 tuổi tăng 160% trong vòng 2 thập kỉ qua và 80% bệnh nhân bị hen, biểu hiện triệu chứng bắt đầu trước 5 tuổi. Hen là một trong nguyên nhân kiến trẻ phải đi khám bác sĩ và nhập viện nhiều, ảnh hưởng đến kinh tế và sức khỏe của gia đình và xã hội. Đặc biệt số ca tử vong do hen đã tăng lên gấp đôi trong vòng 2 thập kỉ qua. Hàng năm thế giới có khoảng 25 vạn người tử vong do hen. Nguyên nhân gây hen do sự kết hợp giữa yếu tố gen và môi trường sống. Yếu tố di truyền được cho thấy đến 60% hen phế quản có yếu tố truyền từ cha mẹ. HLA liên quan đến di truyền trong hen như HLA DRB1, DRB3, DRB5, DP1. Các yếu tố tác nhân môi trường thường gặp bao gồm: Nhiễm virus đường hô hấp, luyện tập gắng sức, tác nhân gây kích ứng như khói thuốc lá, các dị nguyên trong nhà hoặc ngoài nhà như lông súc vật, mạt bụi nhà, gián, thức ăn, ẩm mốc. Thay đổi thời tiết, đặc biệt là thời tiết lạnh, xúc cảm: cười hoặc tức giận ho ặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản là những tác nhân kích thích đường hô hấp.

Yếu tố nguy cơ hen phế quản:

- Nguyên nhân phổ biến gây khò khè ở trẻ em là nhiễm trùng đường hô hấp.

- Yếu tố dƣ̣ báo diễn biến củ a khò khè chuyển sang hen là bệnh chàm atopi.

- Tiếp xúc với dị nguyên và các yếu tố gây kích ứng làm tăng nguy cơ bị hen.

- Dị ứng với gián ở trẻ em sống ở khu vực thành thị.

- Mẹ hút thuốc lá.

- Đẻ non làm tăng nguy cơ bị hen.

- Các yếu tố nguy cơ củ a hen được các nhà nhi khoa đồng thuận như sau:

+ Tiêu chuẩn chính: bố/ mẹ bị hen; trẻ bị viêm da cơ địa.

+ Tiêu chuẩn phụ: viêm mũi dị ƣ́ng; Khò khè không liên quan đến cảm lạnh, Bạch cầu ái toan ≥ 4% Trẻ có nguy cơ bị hen trong độ tuổi từ 6 đến 13 là những trẻ có k hò khè tái diễn và kèm theo mộ t trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn phụ.

Yếu tố nguy cơ hen nặng và tử vong do hen bao gồm:

- Tiền sử có đợt cấp đột ngột và nặng.

- Đã từng nhập viện tại khoa hồi sức, đã tƣ̀ng phải đặt nội khí quản do hen.

- Trong khoảng thời gian 12 tháng qua: Có ≥ 2 lần nhập viện hoặc ≥ 3 lần vào khoa cấp cứu, sử dụng >1 hộp thuốc cắt cơn hen ventoline dạng hít trong 1 tháng, sử dụng kéo dài corticoid đường uống.

Phác đồ điều trị hen phế quản ở trẻ em

Điều trị nhằm 5 mục tiêu

Phòng các triệu chứng mạn tính và khó chịu.

Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc gần như bình thường.

Duy trì mức độ hoạt động bình thường, gồm cả tập luyện gắng sức.

Phòng các đợt hen cấp.

Cung cấp các liệu pháp dùng thuốc tối ưu với các tác dụ ng phụ ít nhất hoặc không có tác dụ ng phụ.

Có 4 can thiệp cần thiết để đạt được các mục tiêu trên

Đo lường khách quan chƣ́c năng phổi: đo chức năng phổi hoặc theo dõi lưu lượng đỉnh.

Liệu pháp dùng thuốc:

+ Thuốc giảm co thắt và giảm nhanh các triệu chứng bao gồm thuốc cường beta tác dụng ngắn, corticoid toàn thân, thuốc kháng cholinergic.

+ Điều trị viêm kèm theo: thuốc cường beta tác dụ ng kéo dài, Corticoid dạng hít, thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng leucotrien, Theophyline.

Kiểm soát các dị nguyên và yếu tố gây kích ƣ́ng trong môi trường.

Giáo dục bệnh nhân.

Điều trị cụ thể

Điều trị cắt cơn

Điều trị cắt cơn phụ thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp và mức đáp ứng của từng bệnh nhân để xử lý cho phù hợp. Các thuốc thường dùng trong xử lý cơn hen cấp bao gồm:

Cường beta tác dụng ngắn là thuốc được dùng nhiều nhất với tác dụng giãn phế quản, bảo vệ phế quản, phòng co cơ phế quản do tập luyện gắng sức: Thuốc có dạng uống, xịt định liều, khí dung, tiêm truyền tĩnh mạch. Các tác dụng phụ phổ biến: Nhịp tim nhanh, run tay, đau đầu, đánh trống ngực, hạ kali máu, tăng đường huyết.

Một đợt dùng ngắn corticoid đường uống là thuốc giảm triệu chƣ́ng nhanh do tác dụ ng chống viêm rộng rãi, thường dùng trong 3 - 5 ngày ở trẻ em dưới 5 tuổi, 5 - 7 ngày ở trẻ lớn hơn 5 tuổi nhằm đạt được bước đầu kiểm soát hen và giải quyết nhanh đợt cấp của hen nặng và hen vừa dai dẳng. Ví dụ Prednisolone dạng dung dịch: 5mg/5mL hoặc viên, tấn công: 1 - 2 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).

Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường beta giao cảm, có tác dụng tốt trong điều trị đợt cấp của hen. Thuốc phổ biến nhất là Ipratropium. Tại Việt nam hiện có dạng khí dung. Liều 1 ống 4 lần/ngày, 0.25 - 2mg/kg hoặc mỗi ngày với liều đơn khi cần thiết để đạt được kiểm soát kéo dài, tối đa 60mg/ngày.

Điều trị dự phòng hen

Lựa chọn thuốc dự phòng hen dựa theo bậc hen và theo thể lâm sàng, theo nhóm tuổi và mức độ kiểm soát hen.

Nguyên tắc: ở trẻ dưới 5 tuổi hen dai dẳng, điều trị dự phòng bằng antileucotrien (LTRA) hàng ngày đáp ứng kém, có tiền sử dị ứng trong gia đình thì cấn nhắc dùng corticoid đường hít (ICS) liều thấp dùng hàng ngày được khuyến cáo như là điều trị ban đầu để kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi. Điều trị ít nhất 3 tháng để đánh giá hiệu quả kiểm soát hen tốt. Ở trẻ nhỏ khò khè tái diễn do nhiễm virut, không có tiền sử dị ứng có thể dùng LTRA dự phòng.

Lựa chọn khuyến cáo cho điều trị khởi đầu

Triệu chứng hiện tại

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu cần thuốc cắt cơn tác dụng ngắn (SABA) < 2 lần/ tháng; không thức giấc về đêm do hen trong tháng qua; và không có nguy cơ cơn kịch phát, bao gồm không có cơn kịch phát trong năm qua => Không cần thuốc dự phòng.

Tần xuất triệu chứng hen ít, nhưng bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gây kịch phát; vd chức năng phổi thấp, hoặc cơn kịch phát cần cấp cứu trong năm qua, hoặc đã từng phải chăm sóc đặc biệt vì hen => Liều thấp ICS.

Triệu chứng hen cần SABA từ 2 lần một tháng đến 2 lần một tuần, hoặc bệnh nhân thức giấc vì hen một hoặc nhiều lần một tháng => Liều thấp ICS.

Triệu chứng hen cần SABA từ 2 lần một tuần => Liều thấp ICS. Lựa chọn khác ít hiệu quả hơn LTRA.

Triệu chứng hen ảnh hưởng hầu hết các ngày; hoặc thức giấc về đêm do hen một lần một tuần hoặc hơn, đặc biệt nếu bất kỳ yếu tố nguy cơ nào tồn tại => Liều trung bình ICS. Liều thấp ICS/LABA.

Biểu hiện hen ban đầu triệu chứng hen không kiểm soát nặng, hoặc với đợt hen kịch phát  => OCS đợt ngắn và. Bắt đầu thuốc dự phòng; lựa chọn là: ICS liều cao hoặc ICS/LABA liều trung bình.

Trước khi điều trị dự phòng bắt đầu

Ghi lại chứng cứ chẩn đoán hen, nếu có thể.

Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ, bao gồm cả chức năng phổi.

Cân nhắc yếu tố ảnh hưởng lựa chọn điều trị.

Đảm bảo rằng bệnh nhân có thể sử dụng xịt đúng cách.

Lên lịch khám lại.

Sau khởi đầu điều trị dự phòng

Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau 2 - 3 tháng, hoặc sớm hơn phụ thuộc vào mức độ cần thiết lâm sàng.

Giảm liều một khi kiểm soát tốt đạt được và duy trì trong 3 tháng.

Khi nào cần nhập viện

Nhập viện cần được chỉ định khi: trẻ không đáp ứng với liệu pháp dùng cường beta, trẻ có lưu lượng đỉnh < 50% so với kết quả tốt nhất trước đó sau khi dùng cường beta, trẻ có biểu hiện khó thở, với các bằng chứng:

Co kéo lồng ngực và cổ.

Tư thế rướn người.

Khó đi lại và nói chuyện.

Ngƣ̀ng chơi hoặc không thể chơi lại.

Môi hoặc móng tay tím.

Khi nào cần chuyển bác sĩ chuyên khoa

Chuyển cho bác sĩ chuyên khoa hen khi:

Trẻ có đợt cấp đe dọa tính mạng và nhập viện khoa điều trị tích cực.

Không đạt được kiểm soát sau 3 - 6 tháng điều trị.

+ Dấu hiệu và triệu chứng không điển hình.

+ Biểu hiện hen nặng dai dẳng.

+ Trẻ cần 2 đợt corticoid đường uống trong 1 năm.

Theo dõi và một số yếu tố ảnh hưởng

Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với điều trị: đặc điểm của thuốc như mùi vị, liều dùng và khoảng cách giữa các liều, tác dụng phụ và chi phí.

Những thay đổi về phía bệnh nhân: bệnh nhân quan tâm và tuân thủ điều trị, nhận thức về mức độ nặng của bệnh và không thể dùng được thuốc.

Yếu tố liên quan đến thầy thuốc: thiếu giao tiếp với bệnh nhân, không theo dõi bệnh nhân thường xuyên, dùng thuốc sai về liều và loại thuốc.

Để phát huy thành công trong kiểm soát bệnh:

+ Thầy thuốc cần chu đáo và thân thiện.

+ Người bệnh nên được hỗ trợ và khen ngợi khuyến khích.

+ Phát hiện ra những quan tâm của gia đình và làm dịu đi những nỗi sợ hãi của họ.

+ Tiếp tục giáo dục bệnh nhân để cung cấp thông tin về liệu trình điều trị và kĩ thuật dùng thuốc.

+ Trao đổi với thầy cô ở trường.

+ Xây dựng mộ t kế hoạ ch với từng bệnh nhân bị hen.

+ Trẻ nên được phép mang và sử dụng thuốc cường beta tác dụng ngắn để giảm nhanh triệu chứng.

5 câu hỏi cần hỏi khi bệnh nhân không đáp ƣ́ng với liệu pháp điều trị hợp lý: Bệnh đó có phải là hen không? Tổn thương giải phẫu hoặc các tình trạng bệnh lý khác cần được loại trừ, bệnh nhân có dung nạp liệu pháp điều trị ? kĩ thuật dùng thuốc củ a bệnh nhân có đúng không ? bệnh nhân có hết thuốc hoặc không nhận ra điều đó ? Bệnh nhân có thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố nguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp không?

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ điều trị vết thương do người và xúc vật cắn ở trẻ em

Do tính thường gặp, và những biến chứng tiềm ẩn của những vết thương loại này, người thầy thuốc, cần nắm vững cách tiếp cận và xử lý.

Phác đồ điều trị bệnh Kawasaki

Đến nay chưa rõ nguyên nhân gây Kawasaki, nhưng hướng nhiều đến bệnh có nguồn gốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc kết hợp với yếu tố môi trường, và chủng tộc.

Phác đồ điều trị suy dinh dưỡng do thiếu Protein năng lượng ở trẻ em

Suy dinh dưỡng hiện nay đang là vấn đề sức khoẻ quan trọng, và phổ biến nhất của trẻ em trong các nước đang phát triển, như ở nước ta hiện nay.

Phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

Loét thứ phát gây nên bởi các bệnh lý bên ngoài dạ dày tá tràng như bệnh Crohn, uống chất ãn mòn, viêm dạ dày trong bệnh viêm mao mạch dị ứng.

Phác đồ điều trị béo phì ở trẻ em

Đánh giá béo phì không chỉ tính đến cân nặng, mà còn quan tâm đến tỷ lệ mỡ của cơ thể, béo phì được coi là bệnh vì nó chính là yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạn tính.

Phác đồ điều trị rối loạn natri máu ở trẻ em

Rối loạn nước điện giải ở trẻ em, thường do tiêu chảy, nôn ói, hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm.

Phác đồ điều trị liệu pháp vẽ tranh tâm lý ở trẻ em

Vẽ tranh là một hoạt động thông thường, và phổ biến ở trẻ em, liệu pháp này không cần sử dụng tới ngôn ngữ.

Phác đồ can thiệp rối loạn tâm lý bệnh nhi nằm viện

Rối loạn hành vi, và phương thức ứng phó, một số trẻ có hành vi né tránh, thu mình, ít vận động, từ chối ăn, nằm nhiều hoặc nhi hoá.

Tiếp cận chẩn đoán Protein niệu ở trẻ em

Có mối tương quan giữa protein niệu, và tiến triển của bệnh thận, protein niệu có thể xuất hiện khi trẻ bị sốt, mất nước, stress liên quan đến bệnh thận.

Phác đồ điều trị còn ống động mạch ở trẻ đẻ non

Tồn tại ống động mạch sau sinh ở trẻ đẻ non, là do ống động mạch không trải qua tất cả các giai đoạn trưởng thành, về mặt cấu trúc.

Phác đồ điều trị nhức đầu ở trẻ em

Nhức đầu lan tỏa thường gặp trong các trường hợp viêm não, viêm màng não kín đáo, hoặc điển hình.

Phác đồ phục hồi chức năng trẻ bại não

Bại não là tổn thương não không tiến triển, gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi.

Phác đồ điều trị nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em

Nhiễm khuẩn đường tiểu đứng hàng thứ 3 sau nhiễm khuẩn hô hấp, và nhiễm khuẩn tiêu hoá, nữ thường dễ mắc nhiễm trùng đường tiểu hơn nam.

Phác đồ điều trị suy thận cấp ở trẻ em

Loại trừ nguyên nhân suy thận cấp trước, và sau thận, rất quan trọng, vì suy thận trước, và sau thận, nếu được xử trí kịp thời sẽ hồi phục nhanh.

Phác đồ điều trị suy hô hấp sơ sinh

Suy hô hấp cấp là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang, và mao mạch dẫn đến giảm O2, tăng CO2 trong máu động mạch.

Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày do Helicobacte Pylori ở trẻ em

Trẻ có tổn thương trên nội soi, và mô bệnh học có Hp, giải thích cho gia đình và đưa ra quyết định có điều trị diệt Hp hay không.

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cho trẻ sinh non nhẹ cân

Có nhiều thách thức trong dinh dưỡng cho trẻ sinh non, nhẹ cân, dự trữ hạn chế, hấp thu và tiêu hoá kém, nhiều bệnh lí đi kèm.

Phác đồ điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em

Riêng ở giai đoạn sơ sinh, và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi, căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là các loại vi khuẩn đường ruột.

Phác đồ điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh

Điều trị trước sinh bằng cách cho bà mẹ mang thai uống dexamethasone, trong suốt thời gian mang tha,i có tác dụng ngăn ngừa nam hóa.

Phác đồ điều trị viêm mủ màng ngoài tim ở trẻ em

Nếu viêm mủ màng ngoài tim không được điều trị, hoặc điều trị muộn, màng ngoài tim xơ dầy, lớp mủ đặc ở khoang màng ngoài tim chèn ép.

Phác đồ điều trị liệu pháp thư giãn tâm lý ở trẻ em

Thư giãn là một phương pháp hành vi, đòi hỏi con người phải chú tâm vào tập thư giãn mềm cơ bắp, tập thở chậm, tạo trạng thái thoải mái về tinh thần.

Phác đồ điều trị nhiễm toan ở trẻ em

Khi nhiễm toan chuyển hóa nặng có các biểu hiện thở nhanh, sâu, vô căn hoặc nhịp thở Kussmaul. Trẻ lơ mơ, hôn mê và truỵ mạch do tình trạng nhiễm toan nặng làm giảm co bóp của cơ tim.

Phác đồ điều trị bệnh não thiếu ô xy thiếu máu cục bộ trẻ em

Liệu pháp hạ thân nhiệt, mặc dù thiếu những so sánh cần thiết, làm lạnh vùng đầu, và làm lạnh toàn thân cho thấy hiệu quả.

Phác đồ điều trị cấp cứu các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

Nhiều các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, biểu hiện ở tuổi sơ sinh, hoặc sau đó một thời gian ngắn, bệnh nhân cũng có thể xuất hiện triệu chứng muộn.

Phác đồ điều trị tăng amoniac máu ở trẻ em

Điều thiết yếu là phải định lượng ammoniac sớm, ở tất cả các trẻ ốm có nghi ngờ rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, nếu không trẻ sẽ bị bỏ sót chẩn đoán.