Phác đồ điều trị hen phế quản ở trẻ em

Nhận định chung

Hen phế quản là một bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi 3 dấu hiệu: Viêm mạn tính của đường thở, tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục một cách tự nhiên hoặc do dùng thuốc, tăng tính phản ứng hoặc tăng đáp ứng của đường thở với nhiều loại tác nhân kích thích bên ngoài. Tỷ lệ mắc hen phế quản ngày càng tăng ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên chi ếm từ 3 - 7% trẻ em tại các nước. Tỷ lệ mắc của hen ở trẻ dưới 5 tuổi tăng 160% trong vòng 2 thập kỉ qua và 80% bệnh nhân bị hen, biểu hiện triệu chứng bắt đầu trước 5 tuổi. Hen là một trong nguyên nhân kiến trẻ phải đi khám bác sĩ và nhập viện nhiều, ảnh hưởng đến kinh tế và sức khỏe của gia đình và xã hội. Đặc biệt số ca tử vong do hen đã tăng lên gấp đôi trong vòng 2 thập kỉ qua. Hàng năm thế giới có khoảng 25 vạn người tử vong do hen. Nguyên nhân gây hen do sự kết hợp giữa yếu tố gen và môi trường sống. Yếu tố di truyền được cho thấy đến 60% hen phế quản có yếu tố truyền từ cha mẹ. HLA liên quan đến di truyền trong hen như HLA DRB1, DRB3, DRB5, DP1. Các yếu tố tác nhân môi trường thường gặp bao gồm: Nhiễm virus đường hô hấp, luyện tập gắng sức, tác nhân gây kích ứng như khói thuốc lá, các dị nguyên trong nhà hoặc ngoài nhà như lông súc vật, mạt bụi nhà, gián, thức ăn, ẩm mốc. Thay đổi thời tiết, đặc biệt là thời tiết lạnh, xúc cảm: cười hoặc tức giận ho ặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản là những tác nhân kích thích đường hô hấp.

Yếu tố nguy cơ hen phế quản:

- Nguyên nhân phổ biến gây khò khè ở trẻ em là nhiễm trùng đường hô hấp.

- Yếu tố dƣ̣ báo diễn biến củ a khò khè chuyển sang hen là bệnh chàm atopi.

- Tiếp xúc với dị nguyên và các yếu tố gây kích ứng làm tăng nguy cơ bị hen.

- Dị ứng với gián ở trẻ em sống ở khu vực thành thị.

- Mẹ hút thuốc lá.

- Đẻ non làm tăng nguy cơ bị hen.

- Các yếu tố nguy cơ củ a hen được các nhà nhi khoa đồng thuận như sau:

+ Tiêu chuẩn chính: bố/ mẹ bị hen; trẻ bị viêm da cơ địa.

+ Tiêu chuẩn phụ: viêm mũi dị ƣ́ng; Khò khè không liên quan đến cảm lạnh, Bạch cầu ái toan ≥ 4% Trẻ có nguy cơ bị hen trong độ tuổi từ 6 đến 13 là những trẻ có k hò khè tái diễn và kèm theo mộ t trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn phụ.

Yếu tố nguy cơ hen nặng và tử vong do hen bao gồm:

- Tiền sử có đợt cấp đột ngột và nặng.

- Đã từng nhập viện tại khoa hồi sức, đã tƣ̀ng phải đặt nội khí quản do hen.

- Trong khoảng thời gian 12 tháng qua: Có ≥ 2 lần nhập viện hoặc ≥ 3 lần vào khoa cấp cứu, sử dụng >1 hộp thuốc cắt cơn hen ventoline dạng hít trong 1 tháng, sử dụng kéo dài corticoid đường uống.

Phác đồ điều trị hen phế quản ở trẻ em

Điều trị nhằm 5 mục tiêu

Phòng các triệu chứng mạn tính và khó chịu.

Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc gần như bình thường.

Duy trì mức độ hoạt động bình thường, gồm cả tập luyện gắng sức.

Phòng các đợt hen cấp.

Cung cấp các liệu pháp dùng thuốc tối ưu với các tác dụ ng phụ ít nhất hoặc không có tác dụ ng phụ.

Có 4 can thiệp cần thiết để đạt được các mục tiêu trên

Đo lường khách quan chƣ́c năng phổi: đo chức năng phổi hoặc theo dõi lưu lượng đỉnh.

Liệu pháp dùng thuốc:

+ Thuốc giảm co thắt và giảm nhanh các triệu chứng bao gồm thuốc cường beta tác dụng ngắn, corticoid toàn thân, thuốc kháng cholinergic.

+ Điều trị viêm kèm theo: thuốc cường beta tác dụ ng kéo dài, Corticoid dạng hít, thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng leucotrien, Theophyline.

Kiểm soát các dị nguyên và yếu tố gây kích ƣ́ng trong môi trường.

Giáo dục bệnh nhân.

Điều trị cụ thể

Điều trị cắt cơn

Điều trị cắt cơn phụ thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp và mức đáp ứng của từng bệnh nhân để xử lý cho phù hợp. Các thuốc thường dùng trong xử lý cơn hen cấp bao gồm:

Cường beta tác dụng ngắn là thuốc được dùng nhiều nhất với tác dụng giãn phế quản, bảo vệ phế quản, phòng co cơ phế quản do tập luyện gắng sức: Thuốc có dạng uống, xịt định liều, khí dung, tiêm truyền tĩnh mạch. Các tác dụng phụ phổ biến: Nhịp tim nhanh, run tay, đau đầu, đánh trống ngực, hạ kali máu, tăng đường huyết.

Một đợt dùng ngắn corticoid đường uống là thuốc giảm triệu chƣ́ng nhanh do tác dụ ng chống viêm rộng rãi, thường dùng trong 3 - 5 ngày ở trẻ em dưới 5 tuổi, 5 - 7 ngày ở trẻ lớn hơn 5 tuổi nhằm đạt được bước đầu kiểm soát hen và giải quyết nhanh đợt cấp của hen nặng và hen vừa dai dẳng. Ví dụ Prednisolone dạng dung dịch: 5mg/5mL hoặc viên, tấn công: 1 - 2 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).

Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường beta giao cảm, có tác dụng tốt trong điều trị đợt cấp của hen. Thuốc phổ biến nhất là Ipratropium. Tại Việt nam hiện có dạng khí dung. Liều 1 ống 4 lần/ngày, 0.25 - 2mg/kg hoặc mỗi ngày với liều đơn khi cần thiết để đạt được kiểm soát kéo dài, tối đa 60mg/ngày.

Điều trị dự phòng hen

Lựa chọn thuốc dự phòng hen dựa theo bậc hen và theo thể lâm sàng, theo nhóm tuổi và mức độ kiểm soát hen.

Nguyên tắc: ở trẻ dưới 5 tuổi hen dai dẳng, điều trị dự phòng bằng antileucotrien (LTRA) hàng ngày đáp ứng kém, có tiền sử dị ứng trong gia đình thì cấn nhắc dùng corticoid đường hít (ICS) liều thấp dùng hàng ngày được khuyến cáo như là điều trị ban đầu để kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi. Điều trị ít nhất 3 tháng để đánh giá hiệu quả kiểm soát hen tốt. Ở trẻ nhỏ khò khè tái diễn do nhiễm virut, không có tiền sử dị ứng có thể dùng LTRA dự phòng.

Lựa chọn khuyến cáo cho điều trị khởi đầu

Triệu chứng hiện tại

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu cần thuốc cắt cơn tác dụng ngắn (SABA) < 2 lần/ tháng; không thức giấc về đêm do hen trong tháng qua; và không có nguy cơ cơn kịch phát, bao gồm không có cơn kịch phát trong năm qua => Không cần thuốc dự phòng.

Tần xuất triệu chứng hen ít, nhưng bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gây kịch phát; vd chức năng phổi thấp, hoặc cơn kịch phát cần cấp cứu trong năm qua, hoặc đã từng phải chăm sóc đặc biệt vì hen => Liều thấp ICS.

Triệu chứng hen cần SABA từ 2 lần một tháng đến 2 lần một tuần, hoặc bệnh nhân thức giấc vì hen một hoặc nhiều lần một tháng => Liều thấp ICS.

Triệu chứng hen cần SABA từ 2 lần một tuần => Liều thấp ICS. Lựa chọn khác ít hiệu quả hơn LTRA.

Triệu chứng hen ảnh hưởng hầu hết các ngày; hoặc thức giấc về đêm do hen một lần một tuần hoặc hơn, đặc biệt nếu bất kỳ yếu tố nguy cơ nào tồn tại => Liều trung bình ICS. Liều thấp ICS/LABA.

Biểu hiện hen ban đầu triệu chứng hen không kiểm soát nặng, hoặc với đợt hen kịch phát  => OCS đợt ngắn và. Bắt đầu thuốc dự phòng; lựa chọn là: ICS liều cao hoặc ICS/LABA liều trung bình.

Trước khi điều trị dự phòng bắt đầu

Ghi lại chứng cứ chẩn đoán hen, nếu có thể.

Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ, bao gồm cả chức năng phổi.

Cân nhắc yếu tố ảnh hưởng lựa chọn điều trị.

Đảm bảo rằng bệnh nhân có thể sử dụng xịt đúng cách.

Lên lịch khám lại.

Sau khởi đầu điều trị dự phòng

Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau 2 - 3 tháng, hoặc sớm hơn phụ thuộc vào mức độ cần thiết lâm sàng.

Giảm liều một khi kiểm soát tốt đạt được và duy trì trong 3 tháng.

Khi nào cần nhập viện

Nhập viện cần được chỉ định khi: trẻ không đáp ứng với liệu pháp dùng cường beta, trẻ có lưu lượng đỉnh < 50% so với kết quả tốt nhất trước đó sau khi dùng cường beta, trẻ có biểu hiện khó thở, với các bằng chứng:

Co kéo lồng ngực và cổ.

Tư thế rướn người.

Khó đi lại và nói chuyện.

Ngƣ̀ng chơi hoặc không thể chơi lại.

Môi hoặc móng tay tím.

Khi nào cần chuyển bác sĩ chuyên khoa

Chuyển cho bác sĩ chuyên khoa hen khi:

Trẻ có đợt cấp đe dọa tính mạng và nhập viện khoa điều trị tích cực.

Không đạt được kiểm soát sau 3 - 6 tháng điều trị.

+ Dấu hiệu và triệu chứng không điển hình.

+ Biểu hiện hen nặng dai dẳng.

+ Trẻ cần 2 đợt corticoid đường uống trong 1 năm.

Theo dõi và một số yếu tố ảnh hưởng

Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với điều trị: đặc điểm của thuốc như mùi vị, liều dùng và khoảng cách giữa các liều, tác dụng phụ và chi phí.

Những thay đổi về phía bệnh nhân: bệnh nhân quan tâm và tuân thủ điều trị, nhận thức về mức độ nặng của bệnh và không thể dùng được thuốc.

Yếu tố liên quan đến thầy thuốc: thiếu giao tiếp với bệnh nhân, không theo dõi bệnh nhân thường xuyên, dùng thuốc sai về liều và loại thuốc.

Để phát huy thành công trong kiểm soát bệnh:

+ Thầy thuốc cần chu đáo và thân thiện.

+ Người bệnh nên được hỗ trợ và khen ngợi khuyến khích.

+ Phát hiện ra những quan tâm của gia đình và làm dịu đi những nỗi sợ hãi của họ.

+ Tiếp tục giáo dục bệnh nhân để cung cấp thông tin về liệu trình điều trị và kĩ thuật dùng thuốc.

+ Trao đổi với thầy cô ở trường.

+ Xây dựng mộ t kế hoạ ch với từng bệnh nhân bị hen.

+ Trẻ nên được phép mang và sử dụng thuốc cường beta tác dụng ngắn để giảm nhanh triệu chứng.

5 câu hỏi cần hỏi khi bệnh nhân không đáp ƣ́ng với liệu pháp điều trị hợp lý: Bệnh đó có phải là hen không? Tổn thương giải phẫu hoặc các tình trạng bệnh lý khác cần được loại trừ, bệnh nhân có dung nạp liệu pháp điều trị ? kĩ thuật dùng thuốc củ a bệnh nhân có đúng không ? bệnh nhân có hết thuốc hoặc không nhận ra điều đó ? Bệnh nhân có thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố nguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp không?