Phác đồ điều trị bệnh não thiếu ô xy thiếu máu cục bộ trẻ em

Nhận định chung

Bệnh não thiếu ô xy thiếu máu cục bộ hay ngạt chu sinh là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm axit lactic mô.

Tần suất ngạt khoảng 1 - 1,5% ở hầu hết các trung tâm và thường liên quan đến tuổi thai và trọng lượng sinh.

Chiếm 0,5% trẻ sơ sinh sống > 36 tuần tuổi thai.

Tần suất này cao hơn ở trẻ sơ sinh đủ tháng có mẹ bị đái đường, mẹ nhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡng bào thai, đẻ ngôi ngược và trẻ già tháng.

Nguyên nhân từ mẹ: cao huyết áp (cấp hoặc mãn), hạ huyết áp, nhiễm trùng (bao gồm cả viêm màng ối), thiếu oxy do bệnh lý tim phổi, đái tháo đường, bệnh mạch máu của mẹ và sử dụng cocain,vỡ tử cung.

Nguyên nhân do nhau thai: bất thường nhau thai, nhồi máu, xơ hóa.

Tai biến dây rốn: sa dây rốn, dây rốn bị thắt, bị chèn ép, bất thường mạch máu rốn.

Nguyên nhân do thai: thiếu máu, nhiễm trùng, bệnh cơ tim, phù, suy tim/tuần hoàn nặng.

Phác đồ điều trị bệnh não thiếu ô xy thiếu máu cục bộ trẻ em

Trước sinh

Theo dõi tim thai và xử trí sản khoa tốt.

Tại phòng sinh

Cấp cứu hồi sức trẻ tốt.

Điều trị sau sinh

Hô hấp:

Duy trì PaCO₂: 45 – 55mmHg và PaO₂ < 80mmHg để SpO₂ < 90% (tăng hoặc giảm CO₂, paO₂ quá mức đều gây thêm tổn thương não).

Duy trì tưới máu não và tưới máu tổ chức:

Tránh hạ hoặc tăng huyết áp, không làm tăng độ nhớt của máu (nên duy trì huyết áp trung bình 35 – 40 mmHg).

Duy trì chuyển hóa bình thường:

Đường huyết, nuôi dưỡng, can xi máu.

Kiểm soát tốt co giật:

Phenobarbital: 20mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 15 phút. Sau 30 phút nếu còn co giật, lặp lại liều thứ hai 10mg/kg tiêm tĩnh mạch/15 phút. Tổng liều tối đa không quá 40mg/kg. Sau 24 giờ tiếp theo dùng liều duy trì: 3 -5 mg/kg/ngày. Đảm bảo bacbital máu giữa 15-40 mg/l.

Phenytoin: nếu không đáp ứng sau khi dùng liều cao phenobacbital. Phenytoin 20mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau đó duy trì: 5mg/kg/ngày (chỉ dùng nước muối sinh lý để pha phenytoin). Chấp nhận dilantine máu giữa 15 - 20mg/l.

Benzodiazepines: 0,05 – 0,1 mg/kg/liều tiêm tĩnh mạch.

Cắt cơn giật lâu dài: Có thể sử dụng thuốc co giật kéo dài từ 1- 6 tháng hoặc hơn nếu trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tái phát co giật về sau với tồn tại thiếu hụt thần kinh và bất thường trên EEG.

Kiểm soát phù não:

Tránh quá tải dịch.

Điều trị các tổn thương khác:

Rối loạn chức năng tim: hạn chế dịch, dopamin, milrinone.

Rối loạn chức năng thận: hạn chế dịch, lợi tiểu, dopamin liều thấp.

Tổn thương dạ dày ruột: chỉ cho ăn khi huyết động ổn định.

Rối loạn đông máu: truyền plasma tươi, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh tùy theo thiếu hụt.

Liệu pháp hạ thân nhiệt

Là biện pháp bảo vệ não cho trẻ sơ sinh ngạt. Mặc dù thiếu những so sánh cần thiết, làm lạnh vùng đầu và làm lạnh toàn thân cho thấy hiệu quả và độ an toàn như nhau. Làm lạnh toàn thân tạo thuận lợi cho việc theo dõi điện não đồ hơn.

Các tiêu chuẩn bao gồm:

Tuổi thai ≥ 36 tuần và < 6 giờ tuổi.

Một trong các tiêu chuẩn sau:

+ PH ≤ 7 hoặc kiềm dư ≥ 16 mmol/l trong máu cuống rốn hoặc bất kỳ mẫu máu lấy trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ.

+ Apgar 10 phút: < 5 điểm.

+ Cần tiếp tục hồi sức bắt đầu sau đẻ và kéo dài đến đến 10 phút (hô hấp hỗ trợ, ấn ngực, hoặc cần dùng thuốc).

Bệnh não mức độ vừa đến nặng qua khám lâm sàng.

Khi liệu pháp hạ thân nhiệt không được dùng, khuyến cáo theo dõi sát nhiệt độ cơ thể, tránh tăng thân nhiệt.

Tiêu chuẩn loại trừ của điều trị hạ thân nhiệt:

> 6h tuổi.

Đẻ non < 36 tuần.

Cân nặng lúc đẻ ≤ 1800g.

Bệnh chuyển hóa bẩm sinh.

Nhiễm trùng nặng.

Đa dị tật.