Các rối loạn lo âu và rối loạn phân ly

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Lo âu rõ rệt hoặc biểu hiện rõ rệt của cơ chế tự vệ (dạng như ám ảnh sợ) hoặc cả hai.

Rối loạn thích ứng không ngừng.

Các triệu chứng cơ thể liên quan đến hệ thần kinh tự động hoặc đến hệ thống cơ quan chuyên biệt (thí dụ khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, dị cảm).

Không phải là hậu quả của rối loạn thực thể hoặc trạng thái tâm thần (ví dụ tâm thần phần liệt) hoặc lạm dụng thuốc (ví du, cocain).

Nhận định chung

Stress, sợ hãi và lo âu cũng có xu hướng tác động lẫn nhau. Những thành tố chủ yếu của lo âu gồm: yếu tố tâm lý (căng thẳng, sợ hãi, khó tập trung chú ý và yếu tố cơ thể (mạch nhanh, tăng thông khí, hồi hộp đánh trống ngực, vã mồ hôi). Những hệ thống cơ quan khác của cơ thể (như dạ dày - ruột) cũng có thể bị ảnh hưởng trong yếu tố thực thể đa hệ này. Mỏi mệt, rối loạn giấc ngủ là thường gặp. Các triệu chứng giống thần kinh giao cảm của lo âu vừa là những phản ứng đáp lại trạng thái hệ thần kinh trung ương vừa là sự củng cố cho lo âu. Lo âu cũng có thể trở thành tự khởi động vì các triệu chứng lại củng cố cho phản ứng gây ra chúng và tạo thành vòng xoắn trôn ốc. Điều này thường gặp đối với những trường hợp lo âu là hiện tượng kèm theo của rối loạn tâm thần hay rối loạn y học khác. Lo âu không nổi bật trong bất kỳ hoàn cảnh môi trường nào (nghĩa là lơ lửng) và dẫn đến những cơn lo âu cấp tính, đôi khi trở thành mạn tính. Khi một hoặc một vài cơ chế tự vệ (xem phần trên) còn hoạt động có thểxuất hiện những vấn đề thường thấy như ám ảnh sợ, phản ứng chuyển đổi, trạng thái phân ly, ám ảnh và cưỡng chế. Tổ chức kém cũng là một yếu tố hỗ trợ thường thấy ở những người có “Tâm căn ngày chủ nhật”. Trong tuần họ làm việc tốt, theo kế hoạch đã được đặt ra. Tuy nhiên họ không thể nào chịu được ngày nghỉ cuối tuần vô tổ chức. Các hoạt động theo kế hoạch có xu hướng gắn với lo âu, do vậy nhiều người cảm thấy khó khăn hơn khi họ không có kế hoạch hoạt động, ví dụ như nghỉ hưu.

Một số người cho rằng sự thể hiện đa dạng của lo âu không phải là kết quả của những xung đột vô thức mà đó là những “thói quen”, một tính chất bền vững của hành vi kém thích ứng tập thành. “Thói quen”, kém thích ứng đều là những cách thức không phủ hợp trong việc giải quyết những vẫn đề cuộc sống, do đó dễ tạo ra lo âu. Chỉ cần sự trợ giúp khi lo âu trở nên khổ sở. Các yếu tố ngoại sinh như các chất kích thích, caffein, cocain cũng có thể là yếu tố hỗ trợ.

Biểu hiện lâm sàng

Rối loạn lo âu toàn thể

Đây là rối loạn lo âu thường gặp nhất trong lâm sàng. Thường khởi đầu ở tuổi 20 - 35, và tỷ lệ cao hơn một chút ở phụ nữ so với nam giới. Các triệu chứng lo âu như lo lắng, cáu bẳn, quá thận trọng (sự khởi đầu của sợ hãi), mất ngủ hoặc những phàn nàn cơ thể có thể kéo dài ít nhất là một tháng. Toàn phát bao gồm các triệu chứng tim - mạch (mạch nhanh, tăng huyết áp) dạ dày - ruột (tăng độ acid dạ dày, buồn nôn, đau vùng thượng vị) và cả các triệu chứng thần kinh (ví dụ, đau đầu, chóng mặt). Hoàn cảnh sống cũng có thể là yêu tố khởi phát hoạc lắm lo âu nặng nề thêm

Rối loạn hoảng loạn

Rối loạn hoảng loạn được đặc trưng bằng nhưng cơn lo âu trầm trọng ngắn, hồi phục tái phát, khó dự đoán, kèm theo những biến đổi sinh lý. Cũng có thể ám ảnh sợ khoảng trống. Các triệu chứng và những dấu hiệu rối loạn stress như khó thở, mạch nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực, đau đầu, chóng mặt, dị cảm, cảm giác ngột ngạt, buồn nôn, phù nề có quan hệ mật thiêt với cảm giác tai họa đang treo lơ lửng (phản xạ báo động). Các cơn hoảng loạn giấc ngủ tái phát (không phải là ác mộng) có ở khoảng 30% số trường hợp rối loạn hoảng loạn. Lo âu như dự kiến phát triển ở tất cả những người bệnh này và sau đó làm cuộc sống thường ngày của họ bị thu hẹp lại. Rối loạn hoảng loạn có khuynh hướng gia đình, khởi phát thường ở tuổi dưới 25; chiếm tỷ lệ 3 - 5% dân số và tỷ lệ nam/nữ là 1/2. Thời kỳ trước hành kinh là thời kỳ dễ xuất hiện lo âu nhất. Người bệnh cũng thường dễ bị chẩn đoán cấp cứu là “Cơn đau tim” hoặc “Hạ đường huyết” trước khi có chấn đoán đúng. Các triệu chứng dạ dày, ruột cũng rất hay gặp, chiếm khoảng 1/3 số trường hợp. Nhồi máu cơ tim, u tế bào ưa crom, cường giáp, và nhiều phản ứng thuốc tiêu khiển khác có thể giống với rối loạn hoảng loạn. Cũng có thể có sa van hai lá nhưng không phải là yếu tố quan trọng. Người bệnh có rối loạn hoảng loạn tái phát thường trở nên mất tinh thần, ám ảnh nghi bệnh, sợ khoảng không và trầm cảm. Những người bệnh này có nguy cơ cao bị trầm cảm chính yếu và ý định tự sát. Lạm dụng rượu (khoảng 20%) thường là do tự điều trị và không phải lúc nào Cũng đi kèm với nghiện thuốc an thần. Một số người bệnh có các cơn hoảng loạn không điển hình; các triệu chứng giống với cơn động kinh bao gồm cả những hiện tượng tâm thần - giác quan (tiền sử có lạm dụng chất kích thích). Khoảng 25% người bệnh rối loạn hoảng loạn có kèm theo rối loạn, ám ảnh - cưỡng bức.

Rối loạn ám ảnh - cưỡng chế (Obsessivé - Compulsive Disoder - OCD)

Trong phản ứng ám ảnh - cưỡng chế, những ý tưởng hoặc xung không hợp lí luôn xâm chiếm ý thức người bệnh. Ám ảnh (ý nghĩ luôn thường trực, như sợ tiếp xúc với vi trùng) và những nghi thức (các hành động lập đi lập lại, dạng như rửa tay nhiều lần trước khi gọt khoai tây) được bản thân cá nhân nhận thức như là một điều kỳ cục và luôn chống lại. Tuy nhiên lo âu chỉ dịu đi khi thực hiện một cách nghi thức những hành động đó hoặc bằng cách suy nghĩ kỹ về ý nghĩ hay cảm xúc xâm chiếm. Sự quá quan tâm ban đầu không phải là mất khả năng kiểm soát. Nhiều người bệnh không chú ý đến các triệu chứng và cần phải hỏi lại họ. Những người bệnh này thường thích dự đoán, có kỉ luật, thông minh và cẩn thận - những nét nhân cách thường thấy ở nhiều hành vi nghi thức dạng như cuồng ăn, rửa ruột và chạy nghi thức. Xen vào rối loạn ám ảnh, cưỡng chế còn có những hành vi khác (“phạm vi OCD”) như tic, chứng giật tóc, cắn móng tay, ám ảnh nghi bệnh, hội chứng Tourette và rối loạn ăn uống. Tỉ lệ OCD chiếm khoảng 2 - 3% dân số, cao hơn nhiều so với dự tính trước đây. Thêm vào đó có tỉ lệ trầm cảm nặng ở OCD khá cao, khoảng 2/3 số người bệnh OCD phát triển thành trầm cảm nặng. Nam và nữ có tỷ lệ tương đương đã li dị, cô đơn hoặc thất nghiệp (toàn bộ những người có nguy cơ cao về stress) đều có tỉ lệ OCD cao hơn hẳn. Ở những người bệnh này thường có những tổn thương về phối hợp vận động tinh tế và vận động không chủ định. Dưới ảnh hưởng của stress mạnh, những người bệnh này có thể có hành vi hoang tưởng và paranoid, thường kết hợp với trầm cảm và có thể rất giống với tâm thần phân liệt.

Rối loạn ám ảnh sợ

Ý tưởng ám ảnh sợ được xem như là cơ chế “thay thế”, trong đó người bệnh chuyển những cảm giác lo âu từ đối tượng thực sang đối tượng khác có thể tránh được. Tuy nhiên do ám ảnh sợ lại là những cơ chế tự vệ kém hiệu quả nên nó có xu hướng tăng về quy mô, cường độ và số lượng. Ám ảnh sợ xã hội có thể lan toả hoặc đặc hiệu trong thể lan tỏa tất cả các tình huống đều rất khó hòa nhập, trong khi nhóm đặc hiệu có thể tạo ra lo âu hoặc ám ảnh sợ rõ rệt. Ám ảnh sợ khoảng trống (sợ khoảng không hoặc chỗ đông người) thường liên quan đến rối loạn hưng cảm nặng ở người bệnh, ám ảnh sợ khoảng trống thường xuất hiện vào thời kì đầu của tuổi trưởng thành, do vậy làm cho cuộc sống trở nên phức tạp hơn.

Rối loạn phân li

Xung động lang thang, mất nhớ; miên hành đa nhân cách và giải thể nhân cách đều là những trạng thái phân li. Khủng hoảng tình cảm làm cho phản ứng bị đẩy nhanh thêm. Triệu chứng lại làm giảm lo âu và là một giải pháp tạm thời cho khủng hoảng. Các cơ chế bao gồm thoái triển và cách li cũng như thu hẹp chú ý như thường thấy trong trạng thái thôi miên, ở nhiều khía cạnh, các triệu chứng phân ly giống với những triệu chứng của người bệnh tổn thương thủy thái dương

Điều trị

Trong tất cả các trường hợp, những rối loạn tiềm ẩn cần phải được loại trừ (ví dụ, các rối loạn tim mạch, nội tiết, hô hấp, thần kinh và hội chứng liên quan với thuốc, cả hai trạng thái ngộ độc và cai thuốc). Những rối loạn này và các rối loạn khác có thể củng tồn tại với rối loạn hưng cảm.

Thuốc

Lo âu:

Có thể lựa chọn các benzodiazepin và buspiron cho hầu hết các trường hợp lo âu lan tỏa (Bảng). Các benzodiazepin là thường được dùng nhiều nhất bởi chúng hầu như có hiệu quả tức thì. Tác dụng của thuốc còn phụ thuộc vào mức độ hấp thu (liên quan đến tính ưa mỡ) và cũng khác nhau. Diazepam và cloraxepat được hấp thu nhanh nhất. Đặc tính này cùng với độ hòa tan trong mỡ cao đã giải thích tại sao diazepam được sử dụng rộng rãi. Khoảng thời gian tác dụng của các benzodiazepin phụ thuộc vào chất chuyển hóa còn tác dụng mà chúng tạo ra. Những benzodiazepin tác dụng ngắn, dạng như lorazepam không tạo ra chất chuyển hóa còn tác dụng và có thời gian bán huỷ khoảng 10 - 20 giờ. Các thuốc có tác dụng cực ngắn như triazepam có thời gian bán huỷ là 1 - 3 giờ. Các benzodiazepin khác như flurazepam và diazepam tạo ra các chất chuyển hoá còn tác dụng và có thời gian bán huỷ là 20 - 120 giờ.

Bảng. Các thuốc chống lo âu và thuốc ngủ thường dùng

1Thời gian bán hủy ngắn (1 - 5 giờ).                     3Thời gian bán hủy dài (> 20 giờ).

2Thời gian bán hủy trung bình (10-20 giờ).          4Tĩnh mạch.

Buspirol là thuốc chống lo âu rõ rệt nhưng không phải là thuốc bình thản và có ưu điểm là không gây ra sự lệ thuộc sinh lí vào thuốc, Chưa có chứng cứ nào chứng tỏ nó gây ra hiệu ứng trầm cảm hoặc phụ thuộc thuốc. Trên thực tế nó được dùng tăng lên với góc độ là một phương tiện bổ xung thêm cho điều trị trầm cảm kích động và những hành vi cưỡng chế. Khác với các thuốc chống lo âu khác, nó không làm tổn hại kĩ năng vận động và cũng không tạo tiền đề cho các hiệu ứng của nghiện rượu hoặc gây ra hội chứng cai và cũng không được dùng benzodiazepin hoặc cai rượu. Sau khi dùng thuốc, có thể 1 - 3 tuần sau thuốc mới có tác dụng. Do vậy người bệnh phải được giải thích rõ vấn đề.

Các thuốc chẹn β như propranolol có thể giúp lầm giảm những triệu chứng cơ thể ngoại vi. Rượu thường được xem như là một loại thuốc tự chỉ định, nó phải được cấm. Rối loạn hoảng loạn thường không đáp ứng với các benzodiazepin, ngoài clonazepam và alprazolam. Những benzodiazepin mạnh này và các thuốc chống trầm cảm thường được dùng nhất để điều trị rối loạn hoảng loạn.

Cần phải tránh những thuốc kích thích nghiện cao, giới hạn an toàn hẹp như Glutethimid, Ethchlorvynol, Methyprylon, Meprobamat và các barbiturat (ngoại trừ phenobarbital). Bên cạnh khả năng chống co giật, phenobarbital còn là thuốc an thần kinh tương đối an toan và rất rẻ nhưng cũng có nhược điểm là gây kích thích enzym tiểu thể gan (điều này không có ở các benzodiazepin). Sự kích thích này làm giảm rõ rệt lợi ích của nó nếu như người bệnh sử dụng thêm bất kỳ thuốc nào đó.

Chỉ định lâm sàng. Cần phải cân nhắc thận trọng khi chỉ định thuốc chống lo âu cho lo âu hoặc mất ngủ. Các benzodiazepin tác dụng kéo dài thường được chỉ định để điều trị cai rượu hoặc triệu chứng lo âu, các thuốc tác dụng ngắn có tác dụng như thuốc an thần để chống mất ngủ (ví dụ Lorazepam) và trong các thủ thuật y học như nội soi (ví dụ Midazolam)

Dạng liều. Tất cả các thuốc chống lo âu đều được dùng đường uống, một số có thể ở dạng ngoài đường tiêu hoá (Bảng). Những benzodiazepin tác dụng ngắn như Lorazepam được tiếp thu rất nhanh khi tiêm bắp. Trong những rối loạn tâm thần, các benzodiazepin thường được dùng đường uống; trong các môi trường điều trị có kiểm soát (ví dụ ở các đơn vị điều trị tích cực - ICU), là nơi có thể kiểm soát chặt chẽ suy hô hấp cấp tính thì những thuốc này thường được dùng đường tĩnh mạch. Thức ăn có thể làm thay đổi khả năng hấp thu diazepam (và có thể cả những benzodiazepin khác), ban đầu hấp thu chậm song lại đạt mức cao hơn sau nhiều giờ. Trung bình cho một trường hợp lo âu, dùng diazepam liều khởi đầu 5 - 10 mg/lần, ngày 3 - 4 lần đường uống. Do người bệnh đáp ứng rất khác nhau với thuốc và thuốc có tác dụng kéo dài nên liều phải tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Một khi đã được xác lập liều phủ hợp sẽ ngăn ngừa nhu cầu “nghiện thuốc” - nhu cầu này dễ tạo ra những vấn đề về lệ thuộc thuốc. Flurazepam và Temazepam đều có tác dụng kéo dài, do vậy phải tránh dùng cho người bệnh cao tuổi. Temazepam có khoảng thời gian tác dụng ngắn hơn một chút nhưng khởi phát tác dụng lại chậm, khoảng 1 - 3 giờ. Buspiron thường được dùng với liều 15 - 60 mg/ngày, chia làm 3 lần. Liều cao hơn có khuynh hướng gây phản tác dụng yà gây ra các triệu chứng dạ dầy ruột và chóng mặt, thỉnh thoảng cũng ảnh hưởng đến cả giấc ngủ.

Tác dụng phụ. Tác dụng phụ của tất cả các chống lo âu benzodiazepin đều chủ yếu tập trung ở hành vi và phụ thuộc vào liều, mức độ phản ứng của người bệnh. Khi dùng thuốc an thần quá liều cần thiết, tác dụng phụ thường là giải ức chế, thất điều, loạn vận ngôn, rung giật nhãn cầu và những sai sót trong vận hành. (Người bệnh không được vận hành máy móc khi chưa ổn định. Họ phải được giải thích rõ về điều này). Cũng đã có những công trình nghiên cứu thông báo các hiện tượng như kích động, lo âu, loạn thần, lú lẫn, cảm xúc không ổn định và quên về sau khi dùng thuốc, đặc biệt là các benzodiazepin tác dụng ngắn.

Các thuốc chống lo âu cũng gây ra hiệu ứng tích lũy lâm sàng nếu dùng liều lặp lại (đặc biệt nếu không đủ thời gian để cơ thể người bệnh có thể chuyển hoá được liều trước đó). Nếu dùng với nhóm thuốc an thần khác hoặc với rượu có thể gây ra hiệu ứng gây nghiện (nhiều trường hợp tử vong do dùng kết hợp thuốc an thần với rượu). Có thể có hiệu ứng tồn dư ngay sau khi kết thúc điều trị (nhất là trong trường hợp thuốc chịu biến hoá sinh học chậm).

Dùng quá liều gây ra suy hô hấp, tụt huyết áp, hội chứng sốc, hôn mê và tử vong. Cũng rất may có flumazenil là đối kháng của benzodiazepin. Điều trị trạng thái quá liều và cai nghiện là xử trí cấp cứu.

Các tác dụng phụ nghiêm trọng khác của dùng quá liều là tăng khả năng dung nạp dẫn đến tăng liều cần thiết và sự phụ thuộc sinh lý, gây ra triệu chứng cai thuốc giống như trong cơ cấu bệnh và tử vong của nghiện rượu hoặc cai barbiturat (phải phân biệt được các hiệu ứng cai thuốc với lo âu tái xuất hiện đột ngột). Cai đột ngột thuốc an thần có thể gây ra các cơn co giật nguy kịch, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. Ngoài ra người ta cũng còn lưu ý đến các tình trạng loạn thần, sảng và rối loạn thần kinh tự chủ. Cả thời gian tác dụng của thuốc và thời gian dùng thuốc đều là những yếu tố chính. Những triệu chứng cai thuốc thường gặp sau khi dùng liều hàng ngày từ thấp đến trung bình benzodiazepin, được phân loại bao gồm: cơ thể (rối loạn giấc ngủ, run, buồn nôn, đau cơ); tâm lí (lo âu, kém tập trung, kích thích, trầm cảm nhẹ) hoặc tri giác (kém phối hợp, paranoia mức độ nhẹ, lú lẫn nhẹ). Các triệu chứng thể hiện rất khác nhau phụ thuộc nhiều vào thời gian bán huỷ của thuốc. Các tác dụng phụ ảnh hưởng đến não nhiều hơn cả và thuốc là an toàn trong hầu hết các trường hợp điều trị. Tương tác của benzodiazepin với thuốc khác được trình bày trong bảng.

Bảng. Tương tác của benzodiazepin với các thuốc khác

Các can hoảng loạn:

Có một vài cách điều trị những cơn hoảng loạn. Để điều trị cấp cứu, có thể dùng Lorazepam (0.5 - 2 mg) hoặc Alprazolam (0.5 - 1 mg) dưới lưỡi. Để điều trị hỗ trợ, các thuốc chống trầm cảm là thuốc đầu tiên được lựa chọn (nồng độ thuốc đầy đủ trong máu đòi hỏi liều dùng tương ứng với liều dùng trong điều trị trầm cảm). Những chất ức chế tái hấp thụ serotonin có chọn lọc (SSRI) cũng có hiệu quả, đặc biệt là nếu rối loạn hoảng loạn có kèm theo rối loạn ám ảnh - cưỡng chế (25% số trường hợp). Trong trầm cảm, lithium cũng có thể được sử dụng để tăng hiệu quả của thuốc chống trầm cảm. Do sự kích động ban đầu trong việc đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm nên liều bắt đầu dùng phải thấp sau đó tăng dần một cách thận trọng. Nhưng benzođiazepin mạnh có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng khi liều chống trầm cảm tăng độ chuẩn. Clonazepam (1 - 6 mg/ngày, uống) và Alprazolam (0.5 - 6 mg/ngày, uống) cũng là thuốc thay thế có hiệu quả cho các thuốc chống trầm cảm. Cả hai loại thuốc này đều có thể gây ra trạng thái cai rõ rệt nêu dừng thuốc một cách đột ngột. Do vậy khi giảm thuốc phải giảm từ từ. Do yếu tố mạn tính của các rối loạn và vấn đề phụ thuộc các thuốc benzodiazepin nên nhìn chung việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm cần phải theo những nguyên tắc dược học chính. Sử dụng các thuốc chống trầm cảm kết hợp với propranolol (40 - 160 mg/ngày, uống) trong những trường hợp kháng thuốc. Dùng các thuốc chẹn β như propranolol hoặc atenolol để ngăn chặn các triệu chứng ngoại vi của lo âu nhưng không ảnh hưởng nhiều đến vận động. Chúng bao vây các triệu chứng qua kích thích giao cảm (như hồi hộp đánh trông ngực, rung giật) nhưng không phong toả các triệu chứng không adrenalin (ví dụ như tiêu chảy, căng cơ). Không như quan niệm hiện thời, chúng không gây ra tác dụng phụ là trầm cảm. Valproat cũng đã được khẳng định là có hiệu quả không kém gì các thuốc chống trầm cảm khác đối với rối loạn hoảng loạn và là thuốc thay thế có tác dụng khác.

Rối loạn ám ảnh sợ:

Rối loạn ám ảnh sợ có thể là một phần của rối loạn hoảng loạn và cũng được điều trị trong khuôn khổ như vậy. Ám ảnh sợ xã hội lan tỏa có thể được điều trị bằng fluoxetin hoặc chất ức chế MAO với liều lượng như trong điều trị trầm cảm, còn đối với những ám ảnh sợ đặc hiệu như lo sợ thực hiện thì có thể dùng các thuốc chẹn β liều trung bình. Nếu chỉ dùng thuốc đơn độc thì kết quả không bền. Do vậy cần phải dùng kẹt hợp thuốc với kĩ thuật hành vi, liệu pháp tâm lí nhận thức để đạt hiệu quả cao nhất. Có thể dùng đến carbamazepin hoặc acid valproic nếu có hiện tượng giống cơn động kinh.

Khoảng 60% số trường hợp rối loạn ám ảnh cưỡng chế đáp ứng với thuốc giải phóng serotonin. Clomipramin có tác dụng tốt khi dùng với liều lượng tương đương với liều chống trầm cảm. Fluoxetin (một loại thuốc SSRI) cũng được sử dụng rộng rãi để điều trị những rối loạn này, tuy nhiên liều dùng cao hơn so với điều trị trầm cảm (lên đến 60 - 80 mg/ngày). Các thuốc SSRI khác như Sertralin, Paroxetin và Fluvoxamin cũng có tác dụng nhất định nhưng từng thuốc lại có thể có tác dụng phụ khác.

Buspiron được dùng với liều 15 - 60 mg/ngày có hiệu quả chủ yếu như là một tác nhân hỗ trợ chống ám ảnh cho các thuốc đã đề cập ở trên. Phẫu thuật tâm thần có thể được chỉ định trong một phạm vi hẹp, chỉ đối với một số trường hợp ám ảnh cưỡng chế không thuyên giảm. Hiện nay kĩ thuật lập thể đã được sử dụng bao gồm cả phẫu thuật mở bó liên hợp khứu - hải mã thay đổi là sự phát triển to lớn so với những kĩ thuật chưa hoàn thiện trước đây.

Hành vi

Tiếp cận hành vi được sử dụng rộng rãi với các rối loạn lo âu khác nhau, thường là kết hợp với dùng thuốc. Bất kì một kĩ thuật hành vi nào đều có thể được sử dụng một cách hữu hiệu trong làm thay đổi những yếu tố ngẫu nhiên củng cố cho hành vi kích hoạt lo âu. Trong một số trường hợp. kĩ thuật thư giãn cũng có thể có tác dụng làm giảm lo âu. Một kĩ thuật khác cũng có hiệu quả tốt, đó là kĩ thuật giải cảm ứng bằng cách cho người bệnh tiếp xúc một cách từ từ với đối tượng hoặc hoàn cảnh gây ám ảnh sợ và người bệnh có thể thực hành ngoài xã hội. Tái tạo lại ấn tượng cảm xúc bằng cách người bệnh tưởng tượng ra hoàn cảnh kích hoạt lo âu và đồng thời học cách thư giãn cũng là một kĩ thuật hạn chế mức độ lo âu khi người bệnh phải đối mặt với tình huống thực ngoài đời. Luyện tập thư giãn cũng có tác dụng tốt trong việc giải quyết các triệu chứng sinh lí của các cơn hoảng loạn.

Tâm lí

Các phương pháp nhận thức cũng có hiệu quả tốt trong điều rối loạn hoảng loạn, ám ảnh sợ và các rối loạn ầm ảnh cưỡng chế khi mà những quan niệm sai lệch cần được điều chỉnh. Kết hợp cả thuốc và liệu pháp tâm lí nhận thức cho kết quả cao hơn dùng tiêng rẽ. Liệu pháp nhóm cũng là một sự lựa chọn khi mà lo âu của người bệnh là những khó khăn trong việc đôi xử với người khác và nếu những người này là thành viên trong gia đình thì nên đưa họ cùng tham gia vào liệu pháp gia đình.

Xã hội

Các nhóm hỗ trợ gồm những người cùng hoàn cảnh rất có hiệu quả đối với rối loạn hoảng loạn và ám ảnh sợ khoảng trống. Sự thay đổi xã hội cần phải có một số biện pháp như tư vấn gia đình để nhằm trợ giúp cho việc chấp nhận các triệu chứng của người bệnh và tránh những hành vi phản tác dụng trong luyện tập hành vi. Bất kì một sự trợ giúp nào nhằm duy trì vị thế xã hội cũng là làm giảm nhẹ lo âu, do vậy cần phải duy trì được công việc học hành và các hoạt động xã hội. Việc tư vấn nhà trường và nghề nghiệp có thể do các chuyên gia đảm nhận. Tuy nhiên những chuyên gia này cũng cần phải tham khảo ý kiến của thầy thuốc trong việc xác định những hạn chế của người bệnh.

Tiên lượng

Rối loạn lo âu thường kéo dài và có thể khó điều trị. Thuốc và kĩ thuật hành vi có thể giảm nhẹ các rốì loạn này ở những mức độ khác nhau. Tiên lượng sẽ tốt hơn nếu sử dụng kết hợp các phương pháp điều trị để phá vỡ vòng tròn luẩn quẩn: ám ảnh lo âu - hoảng loạn - ám ảnh sợ - trầm cảm.