- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng răng hàm mặt
- Xử trí ngoại khoa nhiễm trùng hàm mặt
Xử trí ngoại khoa nhiễm trùng hàm mặt
Kháng sinh là là 1 chất có nguồn gốc sinh học hay tổng hợp, có tác dụng chống lại sự sống của vi khuẩn bằng cách tác động đặc hiệu lên 1 giai đọan chính.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Các nguyên tắc xử trí nhiễm trùng
Nói chung các nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt (do răng hoặc không do răng) đều đáp ứng với 4 nguyên tắc điều trị sau: lọai bỏ nguyên nhân , rạch và dẫn lưu, sử dụng kháng sinh thích hợp, và nâng cao thể trạng.
Lọai bỏ nguyên nhân
Bước đầu tiên để xây dựng 1 kế họach điều trị chống nhiễm trùng là xác định được nguồn gốc của nhiễm trùng . Các nhiễm trùng cấp tính ở vùng miệng, hàm mặt thường xuất phát từ các bệnh lý quanh chóp, nha chu, quanh thân răng hoặc các bệnh lý của xoang , tuyến nước bọt.Việc chữa khỏi nhanh các nhiễm trùng do răng phụ thuộc chủ yếu vào thời gian can thiệp phẫu thuật đối với nguyên nhân .
Một câu hỏi được đặt ra là: Khi nào thì can thiệp nhằm loại bỏ nguyên nhân do răng của nhiễm trùng được chỉ định? Trì hõan việc nhổ răng, chờ cho đến khi nhiễm trùng được đẩy lùi nhờ chính sức đề kháng của bệnh nhân là thái độ xử trí phổ biến của thời kỳ chưa có kháng sinh. Ngày nay, can thiệp phẫu thuật (nhổ răng được tiến hành sớm đi đôi với việc sử dụng kháng sinh và nâng cao thể trạng. Chỉ trì hõan khi bệnh nhân có những bệnh tòan thân khác cần điều trị ổn định để bảo đảm an tòan cho can thiệp phẫu thuật. Thái độ điều trị thụ động bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh và chờ cho đến khi mũ tự vỡ, khối sưng xẹp được xem là không thích đáng.
Rạch và dẫn lưu
Từ thời Hippocrates, người ta đã nhận thức được tầm quan trọng của việc dẫn lưu ổ mũ. Khi nhiễm trùng tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ, thì việc rạch để thóat mũ và duy trì sự thóat mũ liên tục (dẫn lưu) giữ vai trò quyết định trong điều trị .Người thầy thuốc điều trị nhiễm trùng vùng miệng – hàm mặt nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các khoang (space) vùng đầu-mặt-cổ, sự liên quan giữa các khoang này với các vị trí xuất phát nhiễm trùng (răng , xoang,tai giữa...) hoặc với các cấu trúc giải phẫu quan trọng cũng như mối quan hệ giữa các khoang này với nhau . Nhiễm trùng từ 1 vị trí xuất phát nhất định khi tiến triển sẽ hình thành ổ mũ ở các khoang liên hệ .Từ các khoang này, nếu không được rạch thóat mũ kịp thời và triệt để , nhiễm trùng tiếp tục lan tỏa đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng, gây ra những biến chứng trầm trọng có thể dẫn đến tử vong. Do đó, về mặt kỹ thuật ngọai khoa và nhất là trong những trường hợp nhiễm trùng nặng, lan sâu, rạch và dẫn lưu không phải là 1 thủ thuật đơn giản mà là 1 phẫu thuật thực sự đòi hỏi chuẩn bị bệnh nhân về phương pháp vô cảm (thường thực hiện dưới gây mê qua đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản), kinh nghiệm và kỹ năng của 1 phẫu thuật viên hàm mặt và đôi khi cả sự phối hợp giữa các chuyên khoa: Phẫu thuật hàm mặt, Tai Mũi họng, ngọai lồng ngực..
Sử dụng kháng sinh
Kháng sinh là là 1 chất có nguồn gốc sinh học hay tổng hợp, có tác dụng chống lại sự sống của vi khuẩn bằng cách tác động đặc hiệu lên 1 giai đọan chính trong sự chuyển hóa của vi khuẩn (kháng sinh kháng khuẩn) hay nấm (kháng sinh kháng nấm).
Kháng sinh chống lại sự sống của vi khuẩn theo 2 cách: hoặc ức chế sự sinh sôi phát triển của vi khuẩn - kháng sinh kìm khuẩn hoặc hủy diệt tế bào vi khuẩn - kháng sinh diệt khuẩn tùy theo nồng độ kháng sinh thấp hay cao. Đối với những kháng sinh mà tác dụng diệt khuẩn chỉ thể hiện khi ở nồng độ rất cao có thể gây độc cho bệnh nhân, thì những kháng sinh này chỉ có thể sử dụng như những kháng sinh kìm khuẩn chứ không thể sử dụng như những kháng sinh diệt khuẩn .Trong trường hợp sử dụng kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh chỉ ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ chế đề kháng tự nhiên (miễn dịch dịch thể và miễn dịch trung gian tế bào) của cơ thể tiêu diệt vi khuẩn .
Kháng sinh là 1 yếu tố không thể thiếu nếu không muốn nói là sinh tử trong điều trị nhiễm trùng hàm mặt. Tuy nhiên để sử dụng kháng sinh có hiệu quả và hạn chế các tác hại thậm chí nguy hiểm của việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, người thầy thuốc cần phải hiểu rỏ về các cơ chế tác động của kháng sinh , họat phổ , cách thức phối hợp kháng sinh, tác dụng phụ cũng như phải có kiến thức về vi khuẩn học và về các đặc điểm của hệ vi khuẩn thường trú ở miệng.
Nâng cao tổng trạng
Một bệnh nhân khỏe mạnh có khả năng chống lại sự lan rộng của nhiễm khuẩn tốt hơn hơn 1 bệnh nhân suy yếu .Người ta nhận thấy rằng ở những bệnh nhân nhiễm trùng đồng thời mắc những bệnh nội khoa khác như tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch…thì quá trình điều trị thường kéo dài và dễ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng như viêm trung thất , áp xe não, tràn mũ màng phổi .. Sốt do nhiễm trùng làm tăng quá trình dị hóa dẫn đến tiêu hao năng lượng và làm cho cơ thể suy kiệt.
Nâng cao tổng trạng có tác dụng hổ trợ rất quan trọng trong quá trình điều trị nhiễm trùng .Bệnh nhân nhiễm trùng vùng miệng hoặc quanh miệng thường không ăn được , do đó bệnh nhân phải được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnh mạch .Nâng cao tổng trạng không chỉ bảo đảm cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng , truyền dịch và các chất điện giải mà còn phải quan tâm đầy đủ yếu tố tâm lý ,chống đau bằng các thuốc giảm đau thích hợp.
Can thiệp phẫu thuật đối với nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt
Trừ 1 số nhiễm trùng hàm mặt như viêm xoang hoặc viêm tuyến nước bọt thường chỉ đòi hỏi những điều trị không phẫu thuật hoặc động tác phẫu thuật chỉ được thực hiện sau 1 giai đọan cố gắng điều trị bảo tồn , các nhiễm trùng hàm mặt khác khi tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ (dưới hình thức khu trú của áp xe hay lan tỏa của phlegmon) thì can thiệp phẫu thuật rạch và dẫn lưu giữ vai trò quan trọng nhất trong điều trị nhiễm trùng. Rạch và dẫn lưu phải được xem là 1 phẫu thuật cấp cứu nghĩa là phải thực hiện càng sớm càng tốt ngay sau khi ổ mũ hình hình thành đồng thời phải được thực hiện sao cho thực sự hiệu quả nghĩa là vào được ổ mũ, thóat hết mũ và dẫn lưu tốt ổ mũ sau đó . Để rạch và dẫn lưu hiệu quả , người thầy thuốc nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các cân (fascia) vùng mặt cổ , các khoang hình thành từ các cân này (fascial space) và mối quan hệ giữ a các khoang này với nhau . Trên cơ sở những hiểu biết về mặt giải phẫu các khoang vùng mặt cổ , chúng ta hiểu được khả năng định vị của các ổ mũ (tương ứng với vị trí xuất phát cuả nhiễm trùng ), đường lan truyền của ổ mũ , các biến chứng do sự lan truyền ổ mũ gây nên và các kỹ thuật rạch và dẫn lưu.
Xem xét về giải phẫu
Ở cổ có 3 lá cân: Cân cổ nông, cân cổ giữa(hay cân trước khí quản và cân cổ sâu (hay cân trước cột sống).
Cân cổ nông
Xuất phát từ mỏm gai các đốt sống cổ đi vòng ra trước, là cân duy nhất bao quanh tòan bộ cổ và 1 phần ở mặt. Ở sau cổ , cân tách thành 2 trẻ bao lấy cơ thang , rồi chập lại làm 1 ở bờ trước cơ thang, sau đó tiếp tục phủ lên tam giác cổ sau để đi đến cơ ức đòn chũm.Ở bên dưới, cân cổ nông bám vào xương đòn . Cân tiếp tục tách đôi bao bọc cơ ức đòn chũm và sau đó chập lại ,phủ lên tam giác cổ trước đến đường giữa nối với cân phía bên đối diện.Trong tam giác này do có sự hiện diện của xương móng nên cân cổ nông được chia làm 2 phần : dưới móng và trên móng.
Phần dưới móng: Đi từ xương móng đến cán ức . Khi gần đến cán ức tách làm 2 trẻ bám vào bờ trước và bờ sau cán ức hình thành khoang trên ức Burns .Ở phần giữa cổ từ xương móng đến cán ức (tương ứng với trám mở khí quản) , bên dưới cân cổ nông là cân cổ giữa phủ trước khí quản . Giữa 2 lá hình thành khoang trước khí quản (pretracheal space).Nhiễm trùng khoang dưới hàm có thể lan đến khoang trước khí quản, theo xuống mặt sau cán ức dẫn đến biến chứng viêm trung thất (phần phía trước).
Phần trên móng: Đi từ xương móng đến bờ dưới xương hàm dưới . Cân bao bọc bụng trước cơ nhị thân ở phía trong và tuyến dưới hàm ở phía ngòai .Ở cực sau của tuyến dưới hàm gần góc hàm , 2 trẻ nông và sâu bao bọc tuyến chập lại đi lên trên rồi lại tách đôi để bao boc tuyến mang tai. Từ bờ trước tuyến mang tai, 2 trẻ nông và sâu lại chập lại và liên tục với cân cơ cắn. Cân cổ nông từ bờ dưới xương hàm dưới liên tục với cân cơ cắn bên ngòai và cân cơ chân bướm trong ở bên trong
Tóm lại: Cân cổ nông bọc:
2 cơ: cơ ức đòn chũm và cơ thang.
2 tuyến: tuyến dưới hàm và tuyến mang tai.
Ngoài ra , cân cổ nông bám vào các mốc xương : đường gáy trên (superior nuchal line),mỏm gai, mỏm chũm, bờ dưới xương hàm dưới , bờ dưới cung tiếp.
Cân cổ giữa hay cân trước khí quản
Cân này chỉ hiện diện nửa trước của cổ. Cân cổ giữa ở bên trên bám vào xương móng , sụn giáp ; bên dưới bám vào mặt sau xương đòn và cán ức , 2 bên bám vào trẻ sâu cơ ức đòn chũm của cân cổ nông .Cân này bao bọc các cơ dưới móng , gồm có 4 cơ mỗi bên : 2 cơ ức -móng và vai-móng ờ nông ; 2 cơ ức- giáp và giáp- móng ở sâu . Ngòai ra cân này còn bao bọc thanh - khí quản , thực quản , tuyến giáp nên còn gọi là lá tạng .
Cân trước cột sống
Bao bọc nửa sau của cổ. Cân này ở trên bám tận sàn sọ (ở phần đá của xương thái dương ), ở dưới đi đến tận xương cụt (coccyx). Ở cổ , từ sau ra trước phủ trên các cơ quanh cột sống , khi đến mỏm ngang các đốt sống cổ ,cân tách ra làm 2 lá : lá phía trước gọi là lá cánh( alar fascia) và lá phía sau là lá trước cột sống phủ ngay trước cột sống . Như vậy tại thành sau hầu có 3 lá cân : lá tạng thuộc cân trứơc khí quản bao bọc khí –thực quản , alar fascia, và lá trước cột sống . Ba lá cân này hình thành 3 khoang :
Khoang sau hầu(retropharygeal space) hay khoang sau tạng(retrovisceralspace): nằm giữa lá tạng và lá cánh (alar fascia).Hai lá này dính nhau ở phía dưới ngang đốt sống ngực T1-2.
Nằm giữa - Khoang nguy hiểm (danger space ) lá cánh và lá trước cột sống. Khoang này đi từ sàn sọ cho đến cơ hòanh ,liên quan trực tiếp đến phần sau trung thất.
Khoang trước cột sống (prevertebral space): Nằm giữa lá trước khí quản và cột sống
Các khoang này tuy không chứa bên trong nó các cấu trúc giải phẫu quan trọng nhưng có ý nghĩa rất quan trọng về mặt bệnh lý : chúng là những đường dẫn nối từ cổ xuống ngực.
Khoang sau hầu chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ mũi sau, các xoang cận mũi, hầu mũi, khẩu cái mềm, vòi nhĩ .Ở trẻ em dưới 5 tuổi , khoang này có thể bị nhiễm trùng nguyên phát do viêm các hạch bạch huyết do nhiễm trùng từ các vùng liên hệ, đặc biệt viêm tai giữa. Sau tuổi này các hạch teo đi , do đó nhiễm trùng khoang này chủ yếu là nhiễm trùng thứ phát lan từ nhiễm trùng của khoang bên hầu (lateral pharyngeal space). Khoang sau hầu là khoang thường hay nhiễm trùng nhất trong số 3 khoang trên và là nguyên nhân gián tiếp gây biến chứng viêm trung thất do lan đến xoang nguy hiểm ở ngay phía sau. Biểu hiện lâm sàng gồm có: phồng thành sau hầu, đau ngực, đau cổ, cứng cổ, khó thở, nói khó, khó nuốt .
Khoang nguy hiểm chứa tồ chức liên kết lỏng lẻo và thường chỉ mhiễm trùng thứ phát từ các khoang lân cận (khoang sau hầu , buồng sau của khoang bên hầu).
Nhiễm trùng từ khoang này nhanh chónh lan xuống phần sau của trung thất và đây cũng là con đường lan truyền nhiễm trùng đến trung thất thường xảy ra nhất.
Khoang trước cột sống: ít khi nhiễm trùng do chứa tổ chức đặc và ít .Ở thời kỳ chưa có kháng sinh, khoang có thể nhiễm trùng thứ phát do lao cột sống. Ngày nay nhiễm trùng nguyên phát có thể xảy ra, tuy rất hiếm, do chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật và có thể dẫn đến áp xe cơ thắt lưng .
Ngòai các khoang trên(4 khoang: khoang trước khí quản ở nông và 3 khoang ở sâu nói trên) còn có 1 số các khoang khác ở vùng mặt cổ thường được mô tả như sau:
Khoang bên hầu (lateral pharyngeal space): có dạng hình chóp nón ngược , đỉnh ở sừng lớn xương móng , đáy ngang qua phần đá của xương thái dương .Khoang được bao bọc ở bên trong là thành bên hầu (cơ co thắt hầu trên) ; bên ngòai là cơ chân bướm trong và thùy sâu tuyến mang tai ; phía trước là dây chằng chân bướm – hàm dưới (pterygomandibular ligament, còn gọi là đường đan chân bướm –hàm dưới -pterygomandibular raphae - là dây chằng nhỏ đi từ móc chân bướm (hamulus) đến đầu sau đường chéo trong. Đây là nơi bám chung cho 2 cơ : cơ mút (phía trước) và cơ co thắt hầu trên (phía sau), bên trên chỉ có niêm mạc phủ; bên ngoài là cục mỡ Bichard (buccal fat pad) thuộc khoang má ); phía sau là bao cảnh.
Khoang này có hòanh trâm hầu (đi từ mấu trâm đến thành bên hầu) đi ngang qua nên được chia làm 2 : buồng trước hay buồng cơ(muscular compartment); buồng sau hay buồng tạng (visceral compartment).
Buồng trước (anterior conpartment): liên quan chặt chẻ với hạch hạnh nhân(áp xe hạch hạnh nhân có thể lan vào buồng trước khoang hầu bên này).Buồng này chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ dưới lưởi , dươí hàm, quanh hạch hạnh nhân và thùy sâu tuyến mang tai. Nhiễm trùng từ buồng trước có thể lan đến khoang sau hầu và có biểu hiện lâm sàng như: sốt , co khít hàm , phồng thành bên hầu, sờ cứng vùng góc hàm
Buồng sau: Đặc điểm giải phẫu quan trọng của buồng sau là có chứa bó mạch cảnh -thần kinh . Bao của bó mạch cảnh -thần kinh được hình thành từ cân trứơc khí quản lẫn cân trước cột sống ,do đó nhiễm trùng buồng sau này dẫn đến 3 khả năng: 1/nhiễm trùng lan sang khoang nguy hiểm, từ đó có thể lan xuống trung thất.
Gây các biến chứng đối với động tĩnh mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ (huyết khối tĩnh mạch cảnh trong , vở động mạch cảnh trong ..)
Nhiễm trùng lan xuống trung thất theo bao mạch (Mosher(1929) ví con đường lan xuống trung thất này như là “Lincoln’s highway”). Nhiễm trùng buồng sau có biểu hiện lâmsàng nặng hơn như : vẻ mặt nhiễm trùng, khít hàm nhẹ, khó thở, giảm hoặc mất thính lực do tắt nghẽn vòi nhĩ (Eustachian tube), nói khó do chèn ép nhánh thanh quản quặt ngược (dây X).
Khoang dưới lưỡi: Giới hạn phía trên là niêm mạc sàn miệng ; phía dưới là cơ hàm móng; phía trước là mặt trong xương hàm dưới vùng cằm; phía sau là xương móng; phía ngoài là mặt trong cành ngang xương hàm dưới và phía trong là cơ cằm móng cằm lưởi.Khoang chứa tuyến dứơi lưởi, dây lưởi, dây hạ thiệt (XII), ống Wharton
Nhiễm trùng khoang này thường thứ phát do sang chấn hoặc do răng và nhanh chóng lan xúông khoang dưới hàm (thường là 2 bên ) nếu không điều trị kịp thời.Nhiễm trùng các răng cối nhỏ hàm dưới thường dẫn đến nhiễm trùng khoang dưới lưởi (do chóp răng ở trên đường chéo trong); trong khi đó các răng cối lớn thứ nhất và thứ 2 thường liên quan đến khoang dưới hàm và răng khôn liên quan đến khoang nhai . Nhiễm trùng khoang này dẫn đến phồng sàn miệng đẩy lưởi ra sau, đau , khó nuốt .
Khoang dưới hàm (submaxillary space): Khoang này nằm dưới cơ hàm móng và trên xương móng, chia làm 2 khoang:
Khoang dưới cằm (submental space): Nằm ở phía trứơc bụng trước cơ nhị thân. Giới hạn phía trên là cơ hàm móng; phía dưới là da, tổ chức dưới da, cân cổ nông; phía trứơc mặt trong xương hàm dưới vùng cằm; phía sau xương móng; phía ngoài là mặt trong xương hàm dưới; phía trong thông với khoang bên kia.
Khoang dưới hàm dưới (submandibular space): Giới hạn phía trên là cơ hàm móng, xương hàm dưới; phía dưới là xương móng; phía trứơc là bụng trước cơ nhị thân; phía sau là bụng sau cơ nhị thân; phía ngoài là da, tổ chức dưới da, cân cổ nông; phía trong là cơ hàm móng, cơ móng lưởi. Khoang chứa tuyến dưới hàm động tĩnh mạch mặt, hạch bạch huyết. Đây là khoang thường hay bị nhiễm trùng nhất mà nguyên nhân phần lớn do răng , các trường hợp khác có thể do bệnh lý tuyến dưới hàm, gãy hàm . Biểu hiện lâm sàng gồm: sưng vùng dưới hàm dưới, không sờ chạm được bờ dưới xương hàm dưới , đau, nuốt khó
Nhiễm trùng từ khoang này có thể lan xuống cổ theo khoang trước khí quản để đi đến trung thất (trước) hoặc lan đến khoang bên hầu.
Khoang má (buccal space ): Giới hạn trên: bờ dưới cung tiếp; dưới: bờ dưới xương hàm dưới; trước: modiolus; sau: bờ trước cơ cắn; trong: cơ mút; ngoài: da, tổ chức dưới da. Khoang này chứa động tĩnh mạch mặt,các nhánh dây VII, ống Sténon, cục mỡ Bichat. Cục mỡ Bichat nằm giữa khoang má và khoang bên hầu, tác động như 1 chướng ngại vật ngăn cản sự lan truyền của nhiễm trùng đi từ khoang má sang khoang bên hầu.
Nhiễm trùng khoang này có thể đến từ hàm trên hoặc hàm dưới , tuy nhiên thường từ hàm trên hơn .Các chân răng hàm dưới nằm gần bản lưởi hơn bản má, nên khi nhiễm trùng thừơng dẫn đến nhiễm trùng khoang dưới lưởi và dưới hàm .Nhiễm trùng chân ngòai các răng cối lớn hàm trên có thể dẫn đến nhiễm trùng khoang má , còn nhiễm trùng chân trong thì dẫn đến áp xe khẩu cái.Nhiễm trùng khoang này có tiên lượng khá tốt, thường chỉ khú trú tại chỗ.Ở ngưới khỏe mạnh nếu không can thiệp mũ có thể tự vở, nhưng ở người yếu, nhiễm trùng có thể lan sang khoang dưới thái dương khá nguy hiểm.
Khoang hàm dưới (mandibular space ): Cân cổ nông khi đến bờ dưới thân xương hàm dưới tách ra làm 2 liên tục với màng xương bao phủ mặt ngòai và mặt trong xương . Khoang này, do đó, còn gọi là khoang thân xương hàm dưới (space of body of mandible ), và thông dưới màng xương với khoang nhai phía sau . Khoang này là khoang ảo và là khoang trung gian khi nhiễm trùng lan từ xương hàm đến các khoang dưới lưởi và/hoặc khoang dưới hàm.
Khoang nhai (masticator space): Ở phía sau khoang hàm dưới.Cân cổ nông khi đến bờ dưới xương hàm dưới phần tương ứng với cành cao tách ra làm 2 phủ lên cân cơ cắn bên ngoài và cân cơ chân bướm trong bên trong. Khoang nhai giới hạn mặt ngòai bởi cân cơ cắn, mặt trong bởi cân cơ chân bướm trong, phía trước bởi bờ trước cơ cắn và cơ chân bướm trong, phía sau bởi bờ sau cành cao , phía trên bởi bờ dưới cung tiếp (nơi cân cơ cắn bám) và phía dưới là bờ dưới xương hàm dưới phần tương ứng với cành cao. Như vậy khoang này chứa 2 cơ nhai và cành cao xương hàm dưới. Nhiễm trùng khoang này thường do răng khôn hàm dưới và có thể lan đến các khoang dưới thái dương ,khoang tuyến mang tai .
Khoang dưới thái dương (infratemporal space): Khoang này giới hạn phía trước bởi lồi củ xương hàm trên , phía sau bởi cơ chân bướm ngòai ,lồi cầu, cơ thái dương , phía ngòai bởi gân cơ thái dương ,mỏm vẹt và phía trong bởi cánh ngòai chân bướm , cơ chân bướm trong . Khoang chứa động mạch hàm trong và đám rối tĩnh mạch chân bướm (pterygoid plexus of veins).Khoang này thường do nhiễm trùng răng khôn hàm trên và có vai trò quan trọng trong sự lan truyền nhiễm trùng . Nhiễm trùng khoang này có thể lan đến hốc mắt qua khe dưới ổ mắt. Ngòai ra thường lan đến khoang má, khoang thái dương, khoang nhai và hiếm hơn khoang hầu bên, khoang dưới hàm
Khoang thái dương (temporal space): Chia thành 2 khoang: khoang thái dương nông nằm giữa cân và cơ thái dương khoang thái dương sâu: nằm dưới mặt sâu cơ thái dương, giữa cơ thái dương và xương sọ. Thường là nhiễm trùng thứ phát lan từ nhiễm trùng khoang dưới thái dương hoặc khoang nhai.
Kỹ thuật rạch dẫn lưu
Nhiễm trùng khoang má
Rạch và dẫn lưu đường trong miệng, dưới gây tê tại chỗ. Rạch ở niêm má, chỗ phồng nhất, dài 1-2 cm. Dùng kẹp cầm máu ở tư thế đóng đưa qua đường rạch niêm mạc hướng đến ổ mũ. Khi vào đến ổ mũ thấy có 1 ít mũ chảy ra dọc theo kẹp, vừa mở rộng kẹp vừa rút ra để mũ thóat ra. Thực hiện nhiều lần theo nhiều hứơng khác nhau, với thao tác đóng kẹp khi đưa vào, mở kẹp khi rút ra để phá vở các vách ngăn ổ mũ nếu có. Dẫn lưu bằng mảnh cao su. Có thể khâu đính 1 mũi vào mép niêm mạc giữ cho mảnh cao su khỏi rôi.
Nhiễm trùng khoang nhai
Rạch và dẫn lưu đường ngòai miệng, dưới góc hàm. Do sưng nề vùng này, khó xác định chính xác mốc xương, do đó nên rạch hơi thấp hơn bình thường 1 ít, cách bờ dưới xương hàm dưới khỏang 3-4 cm (bình thường khỏang 2cm ). Rạch qua da, cơ bám da , luồn kẹp hướng lên trên chạm vào bờ dưới xương hàm dưới . Từ đây luôn giữ đầu kẹp sát xương, hướng ra ngòai hoặc vào trong tùy vị trí ổ mũ. Dẫn lưu bằng ống hoặc mảnh cao su.
Nhiễm trùng khoang dưới thái dương
Thường khó chẩn đoán nếu chỉ dựa vào lâm sàng do ổ mũ ở sâu và co khít hàm . Phim CT hoặc MRI giúp ích rất nhiều cho chẩn đóan. Rạch và dẫn lưu đường trong miệng. Rạch niêm mạc phía trên và ngòai lồi củ xương hàm trên. Luồn kẹp lên trên-vào trong theo hướng lồi củ. Dẫn lưu bằng mảnh cao su.
Nhiễm trùng khoang thái dương
Rạch và dẫu lưu đường trong miệng hoặc ngòai miệng hoặc phối hợp cả 2:
Đường ngòai miệng: Rạch ngang trên cung tiếp vùng thái dương .Mũi kẹp chọc thủng qua cân thái dương để đi vào khoang thái dương nông hoặc đẩy mạnh mũi chạm xương thái dương để dẫn lưu khoang thái dương sâu
Đường trong miệng: kéo căng má, dùng tay sờ chạm cung tiếp. Rạch niêm mạc má phía dưới – trong cung tiếp. Luồn kẹp dưới cung tiếp hướng lên trên- ra ngòai hoặc lên trên –vào trong (chạm xương) để vào 2 khoang. Trường hợp sử dụng cả 2 đường, đặt dẫn lưu xuyên (ống hoặc mảnh cao su) từ ngòai vào trong.
Khoang dưới lưởi
Trường hợp ổ mũ khu trú và nông, có thể rạch trong miệng. Rạch chỗ phồng nhất, đường rạch song song mặt trong xương hàm .Khi nhiễm trùng lan xuống khoang dưới cằm, rạch và dẫn lưu đường ngòai. Đường rạch ngang dưới cằm, qua da, cơ bám da, cân cổ nông vào khoang dưới cằm; sau tiếp tục dùng kẹp chọc thủng qua cơ hàm móng theo đường giữa đi để vào khoang dưới lưởi. Chú ý: để tránh làm thủng niêm mạc sàn miệng (gây dò nước bọt), PTV đặt 1 ngón trỏ trong miệng, ấn nhẹ sàn miệng xuống để hướng dẫn đầu kẹp.
Khoang dưới hàm
Rạch và dẫn lưu bằng đường ngòai miệng. Đường rạch da song song và cách dưới bờ dưới xương hàm vài cm . Qua da ,cơ bám da và cân cổ nông để đi và khoang dưới hàm.
Nhiễm trùng khoang này có thể riêng lẻ mà nguyên nhân thường là do răng hoặc do lan từ khoang dưới lưởi. Trong trường hợp do lan từ khoang dưới lưởi , ta có 1 phlegmon hơn là 1 áp xe đơn thuần với bệnh cảnh kinh điển được Ludwig mô tả đầu tiên (1836) với tên gọi là Ludwig’angina (angine de Ludwig) Đây là 1 nhiễm trùng ở sàn miệng (khoang dưới lưởi ) do các vi trùng yếm khí và hiếu khí gây nên , gây họai thư tổ chức liên kết ,cơ , và cân (nhưng không ảnh hưởng đến tuyến nước bọt), tạo ra rất ít mũ nhưng rỉ nhiều dịch huyết thanh , lan tỏa rất nhanh đến khoang dưới hàm thường là 2 bên . Ở giai đọan này nếu không can thiệp phẫu thuật kịp thời và đúng mức , nhiễm trùng tiếp tục lan sang các khoang sâu ở cổ và kết thúc tử vong do các biến chứng như viêm trung thất , áp xe phổi , nhiễn trùng huyết ..Ở thể bệnh này, bệnh nhân suy kiệt rất nhanh và nguy cơ tắt nghẽn đường thở rất lớn. Rạch và dẫn lưu thực hiện dưới gây mê nội khí quản đặt qua bất cứ đường nào (mũi, miệng ) hoặc qua đường mở khí quản. Thường có chỉ định mở khí quản khi có dấu hiệu tắt nghẽn đường thở hoặc phòng ngừa tắt nghẽn đường thở.
Rạch và dẫn lưu: thực hiện đường rạch da theo 2 cách:
1% Rạch da từ dưới góc hàm bên này sang dưới góc hàm phía bên kia.Rạch cơ bám da và cân cổ nông bên dưới tương ứng với đường rạch da bên trên . Rạch cơ hàm móng theo đường dọc giữa . Dùng ngón trỏ tách bóc để đi vào khoang dưới hàm ở 2 bên và khoang dưới lưởi qua cơ hàm móng.
2% Rạch dọc 3 đường, 2 đường 2 bên ở vùng dưới hàm và 1 đường dọc giữa
Đặt nhiều mảnh hoặc ống cao su dẫn lưu đồng thời nhỏ giọt liên tục .
Rạch và dẫn lưu khoang bên hầu
Nhiễm trùng khoang này rất nguy hiểm vì có thể đến các khoang sâu như khoang sau hầu, khoang nguy hiểm, khoang trước cột sống.
Rạch và dẫn lưu trong miệng: ít dùng vì nguy cơ gây chảy máu. Đường rạch niêm mạc ngay trên dây chằng bướm hàm (pterygomandibular raphe). Đường rạch này trực tiếp đi vào khoang hầu bên ở bên trong (và khoang nhai ở bên ngòai).
Rạch và dẫn lưu đường ngòai miệng :Đường rạch được Mosher mô tả (1929). Sử dụng đường rạch da như trong phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm . Rạch qua da , cơ bám da . Buộc động tĩnh mạch mặt . Lật vạt da bên trên ngay trên cân cổ nông .Từ sừng nhỏ xương móng (nơi bám của gân chung cơ nhị thân và cơ trâm móng ), dùng ngón tay tach bóc theo hướng lên trên vào trong dọc theo cơ trâm móng để đi vào buồng trước và buồng sau của khoang hầu bên. Dẫn lưu bằng mảnh cao su.
Nhiễm trùng các khoang cổ sâu
Gồm các khoang sau hầu , khoang nguy hiểm và khoang trước khí quản.
Rạch và dẫn lưu: Đường rạch được Dean mô tả năm 1918, là đường rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm . Sau này được cải tiến bằng cách kéo dài phần dưới đường rạch xuống đến hõm ức và uốn cong qua khỏi đường giữa để sang sang bên đối diện . Đường rạch này cho phép vào đến trung thất trong trường hợp nhiễm trùng lan xuống trung thất .Rạch da , cơ bám da, bờ trước cơ ức đòn chũm và bao cảnh bên dưới được kéo ra sau . Nếu ổ mũ ở phía trên cổ , cần bộc lộ dây hạ thiệt (XII) , nhánh thanh quản trên .Thanh quản được kéo sang phía bên đối diện . Dùng ngón tay tách cơ co thắt hầu trên ở phía sau khỏi alar fascia để đi vào các khoang sau hầu , khoang nguy hiểm hoặc Nếu áp xe lan xuống phía dưới cổ , buộc các tĩnh mạch giáp giữa , giáp dứơi , cắt cơ vai móng . Khí quản và tuyến giáp được kéo sang bên đối diện tách bóc bằng tay khoang sau hầu cho đến tận trung thất sau và khoang trước khí quản cho đến chỗ chia đôi của khí quản (carina). Không quên lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi trùng cắt lọc tổ chức họai tử . Đặt dẫn lưu hút xen kẻ nhỏ giọt kháng sinh.
Bài viết cùng chuyên mục
Khối u phần mềm vùng nướu (lợi)
Do kích thích tại chỗ và sự thay đổi nội tiết trong thời kỳ thai nghén (estrogen và progesteron). Có thể mất sau sanh. Loại bỏ kích thích tại chỗ (mảng bám răng) bằng phương pháp VSRM, lấy vôi răng..
Khối u phần mềm vùng miệng
Nang là một u giả lành tính, phát triển chậm.Là một bọc được lát bởi mô bì và bao quanh là vách mô liên kết. Chứa chất lỏng hay sền sệt do các tế bào thoái hóa hay từ sự phân tiết của những mô bao bọc nang.
Bài giảng răng và bộ răng
Tủy có 2 nhiệm vụ: tạo ngà và tiếp nhận cảm giác nhờ các dây thần kinh với các đầu tận cùng ở sát vách tủy hoặc chui vào các ống ngà.
Nhiễm trùng tuyến nước bọt
Nếu không kể u thì phần lớn bệnh lý còn lại của tuyến nước bọt thường liên quan đến nhiễm trùng cấp hoặc mãn của tuyến mang tai, dưới hàm và có khi cả dưới lưỡi do vi khuẩn, siêu vi hay mycobacteria.
Cấp cứu chấn thương hàm mặt
Nếu lưỡi có khuynh hướng tụt ra sau, cho bệnh nhân nằm đầu nghiêng 1 bên, dùng kẹp kéo lưỡi hoặc xỏ chỉ qua đầu lưỡi kéo ra trước.
Khối u phần xương hàm mặt
Thường liên quan đến răng vĩnh viễn mọc trễ, R8 hàm dưới hay R3 hàm trên. Khi đó khám thấy thiếu một răng trên cung hàm.
Bệnh học bệnh nha chu
Dây chằng nha chu chiếm gần hết khoảng cách giữa răng và xương ổ tạo nên màng nha chu, có nhiều mạch máu và dây thần kinh tạo nên cảm giác xúc giác và định vị.
Bài giảng viêm tủy và quanh chóp răng
Đau tự nhiên thoáng qua từ 3-5 phút, đau tăng khi có kích thích (ngọt, chua, nóng, lạnh ..v..v), hết kích thích vẫn còn đau kéo dài một phút. Tính chất đau : đau nhói khu trú.
Khối u phần mềm vùng má trán
Do tính chất đa dạng về lâm sàng của u máu nói chung cũng như sự phức tạp trong tiến triển cộng với những tác động về mặt tâm lý.
Gãy xương hàm dưới
Bầm tím nướu + đáy hành lang và sàn miệng. Có thể rách niêm mạc nướu. Kẻ răng nơi đường gãy đi qua rộng ra, lung lay. Có thể gãy hoặc mất răng. Khớp cắn sai ít.
Bệnh học sâu răng
Các acid mạnh thường có sẵn từ các nguồn từ ngoài như carbohydrates ở nước ngọt, các loại nước ngọt tăng cường thể lực, nước chanh vắt và chất dịch hồi lưu bao tử hay ợ chua.
Biểu hiện vùng miệng của nhiễm HIV, AIDS
Bệnh nha chu liên quan đến nhiễm HIV thường có những biểu hiện trầm trọng hơn bệnh nha chu thông thường, đáp ứng kém hơn với điều trị cổ điển.
Bệnh học nhiễm trùng răng hàm mặt
Đa số các bệnh nhiễm trùng vùng hàm mặt là do răng bị sâu sau đó tiến triễn thành tủy thối hoặc viêm quanh chóp cấp tính hay mãn tính, khi có mủ ở chóp răng nó thoát ra theo ba đường: ống tủy, màng nha chu, xương ổ răng ở trường hợp này mủ có thể vào đến xương hàm.
Gãy xương tầng giữa mặt
Khối xương tầng giữa của mặt được cấu tạo nên bởi 13 xương đối xứng từng đôi một (6 đôi xương chẵn và một xương lẻ là xương lá mía hay vách ngăn mũi). Trong đó xương hàm trên và xương gò má là xương to và cơ bản.
Biểu hiện vùng miệng của nhiễm HIV ở người trưởng thành
Có rất nhiều biểu hiện vùng miệng của nhiễm HIV ở người trưởng thành đã được ghi nhận. Một số những biểu hiện này đã được để ý rất sớm vào lúc dịch bệnh mới được phát hiện ở những người đồng tính luyến ái.