Phác đồ điều trị sẩy thai liên tiếp

4/22/2017 10:27:28 PM
Ở ngoài thời kỳ mang thai, khám lâm sàng có thể phát hiện được một số nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp, như u xơ tử cung, hở eo tử cung, tử cung nhi tính.

Nhận định chung

Sẩy thai liên tiếp là hiện tượng có từ 2 lần sẩy thai liên tục trở lên, thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần.

Nguy cơ thay đổi tùy theo số lần sẩy thai, đã từng sinh con còn sống và có con bị dị tật hay không.

Phần lớn người bệnh đến khám khi đang có thai với tiền sử sẩy thai, hay có tiền sử sẩy thai liên tiếp

Ở ngoài thời kỳ mang thai, khám lâm sàng có thể phát hiện được một số nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp như u xơ tử cung, hở eo tử cung, tử cung nhi tính, tử cung dị dạng, mẹ có bệnh lý toàn thân.

Phác đồ điều trị sẩy thai liên tiếp

Dựa vào nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp.

Rối loạn nhiễm sắc thể

Tư vấn về di truyền xem người bệnh có nên có thai nữa hay không.

Trường hợp có thai tự nhiên: tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh, chọc ối hoặc sinh thiết gai rau cho tất cả thai kỳ có bố hoặc mẹ mang bất thường nhiễm sắc thể.

Trong thụ tinh trong ống nghiệm: tiến hành sinh thiết chẩn đoán tiền phôi (kỹ thuật PGD) nhằm loại bỏ những phôi mang bất thường di truyền gây sẩy thai hoặc có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh cao.

Hội chứng kháng PhosphoLipid

Các thuốc sử dụng trong Hội chứng kháng PhosphoLipid

Thuốc chống đông máu:

Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc Heparin không đứt đoạn. Thời gian tác dụng kéo dài -> tiêm 1 lần/ngày.

+ Fraxiparin 50 - 60UI/kg/ngày (bom 0,3ml/ngày - 2850UI, tiêm dưới da bụng)

+ Lovenox 20 - 40mg/ngày tiêm dưới da.

Ức chế tiểu cầu:

Aspirin (ASA).

Điều trị liều thấp: 75 - 100mg/ngày.

Theo dõi số luợng tiểu cầu, yếu tố đông máu.

Nguời bệnh có giảm tiểu cầu: không nên dùng

Ức chế miễn dịch:

Thuờng sử dụng cho APS thứ phát hay CAPS (catastrophic APS).

Corticoid liều tối thiểu 1mg/kg/ngày (1 lọ methylped 40mg).

Gammaglobulin:

+ Các truờng hợp quá nặng

+ Liều 0,4g/kg/ngàytrong 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày

Phác đồ điều trị:

Bệnh cảnh

Không có thai

Có thai

Hội chứng kháng PhosphoLipid với biến chứng sản khoa

Không điều trị

ASA liều thấp

LMWH + ASA liều thấp

Bổ sung Ca và Vit D

Hội chứng kháng PhosphoLipid với tiền sử huyết khối

Warfarin, duy trì INR: 2 – 3

ASA liều thấp + Liều LMWH tối đa mà không qua đuợc rau thai (gấp 3 - 4 lần)

Hội chứng kháng PhosphoLipid thứ phát hay CAPS

Điều trị theo chuyên khoa

Ức chê miễn dịch nếu cần thiết => LMWH + ASA

 

Thời gian điều trị:

+ ASA: ngay khi thử hCG (+) nếu truớc đó không dùng.

Dừng bất cứ khi nào sau 36 tuần, nên dừng 7 - 10 ngày truớc khi lấy thai.

Thai phụ có tiền sử huyết khối: tiếp tục dùng ASA trong, sau đẻ (dự phòng huyết khối quan trọng hơn so với chảy máu vì ASA)

Không có mối liên quan giữa ASA liều thấp và bệnh lý đóng sớm ống động mạch, chảy máu sau đẻ.

+ LMWH: dùng khi siêu âm có tim thai hay ngay khi có thai.

Suốt thời kỳ có thai và dừng trước khi lấy thai 24h (đang nghiên cứu)

APS có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu < 3tháng + không tiền sử huyết khối, Doppler bình thường ở tuổi thai 34 tuần có thể dừng LMWH.

Thời kỳ sau sinh: dùng LMWH kéo dài sau đẻ 6 - 12 tuần, sau đó có thể thay bằng warfarin và theo dõi INR

Quản lý thai nghén:

Tư vấn kỹ về bệnh lý này để người bệnh cùng theo dõi: Dấu hiệu của huyết khối các vị trí, dấu hiệu của tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, sẩy thai, thai lưu và dấu hiệu các tác dụng phụ của thuốc

Theo dõi thai: siêu âm Doppler 3 tuần/lần từ tuổi thai 18 tuần (nếu thai bình thường), hay theo chỉ định nếu Doppler nếu có dấu hiệu bất thường. Theo dõi monitoring sản khoa thường xuyên từ tuổi thai 20 tuần

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (tiểu cầu, APPT): 3 tuần đầu 1lần / tuần. Sau đó 4 tuần/lần (nếu không có bất thường).

Kết thúc thai nghén:

Thời điểm kết thúc thai nghén: PARA + can thiệp sớm.

+ Thai bình thường: ở tuổi thai 39 tuần.

+ Thai có biến chứng: tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung theo chỉ định sản khoa + PARA + can thiệp sớm.

Phương pháp kết thúc thai nghén: theo chỉ định của sản khoa.

Giảm đau trong APS chỉ định binh thường nên dừng LMWH trước 24h, xét nghiệm đông máu bình thường, tiểu cầu > 70G/l.

Điều trị nguyên nhân khác

Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung, giảm co.

Thiếu hụt nội tiết: bổ xung nội tiết nhu progesteron, estrogen.

Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung...

Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ nhu đái tháo đuờng, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết nhu thiểu năng giáp trạng, basedow.

Tiên lượng và phòng bệnh

Tiên luợng và phòng sẩy thai cho lần có thai sau tùy thuộc vào nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp.

Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi nguời bệnh có thai.

Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.

Khi mẹ bị hội chứng kháng PhosphoLipid: dùng aspirin liều thấp truớc khi có thai, dùng thuốc chống đông khi nguời bệnh có thai.

Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).

Với nguyên nhân bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: tiên luợng để đẻ đuợc con bình thuờng rất khó khăn, nên tư vấn về di truyền xem có nên có thai nữa không.