Phác đồ điều trị ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ

Nhận định chung

Ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ (Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSAS) là một bệnh lý thường gặp. Nam giới thường mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hơn nữ giới. Ngáy là tình trạng âm thanh được tạo ra do luồng không khí đi qua một khe hẹp ở vùng hầu-họng làm rung niêm mạc tại chỗ và những mô xung quanh. Ngáy phát sinh là do hẹp đường thở ở vùng hầu-họng.

Ngừng thở là ngừng hoàn toàn dòng không khí thở qua mũi, miệng kéo dài trên 10 giây.

Giảm thở là sự giảm trên 50% lưu lượng dòng không khí thở qua mũi - miệng trong ít nhất 10 giây hoặc giảm > 30% lưu lượng dòng không khí kết hợp với giảm bão hòa oxy máu trên 4% hoặc phản ứng tỉnh giấc.

Hội chứng ngừng thở/giảm thở do tắc nghẽn (OSAS) là hiện tượng co xẹp đường hô hấp trên với sự giảm hay mất những hiệu quả gắng sức của cơ hô hấp.

Chỉ số ngừng thở, giảm thở (Apnea-Hypopnea Index: AHI) là tổng số lần có biểu hiện ngừng thở, giảm thở trong 01 giờ ngủ.

OSAS được định nghĩa theo American Academy of Sleep Medicine Task, Sleep 1999, 22, 667-689 [4] gồm:

+ Có sự buồn ngủ quá mức vào ban ngày hoặc có hai triệu chứng lâm sàng chỉ điểm (xem mục 2.1.).

+ Chỉ số ngừng thở-giảm thở (AHI) hay chợt tỉnh giấc thoáng qua liên quan với: một sự gắng sức của hô hấp do tắc nghẽn > 5 lần trong 01 giờ ngủ.

Phác đồ điều trị ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ

Xử trí chung

Giảm cân nặng bằng cách điều chỉnh chế độ ăn.

Vệ sinh giấc ngủ và vệ sinh lối sống: bữa ăn tránh xa giấc ngủ, không uống bia, rượu, thuốc ngủ trước khi đi ngủ. Không hút thuốc, …

Thay đổi tư thế nằm ngủ: nằm nghiêng.

Điều trị không phẫu thuật

Đeo máng răng để đưa xương hàm dưới ra trước, thường được áp dụng cho AHI từ 10 đến 30. Nó là phương pháp điều trị đơn giản, không xâm lấn, rẻ tiền và có hiệu quả rõ rệt. Phương pháp có thể được chỉ định điều trị kết hợp sau phẫu thuật chỉnh hình họng và màn hầu - lưỡi gà UPPP. Thở áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressue - CPAP) thường được chỉ định trong trường hợp OSAS nặng với AHI > 30, bệnh nhân không muốn mổ hoặc điều kiện sức khỏe không mổ được. Đây là một phương pháp điều trị rất hiệu quả.

Điều trị phẫu thuật

Mục đính làm rộng kích thước đường hô hấp trên ở các mức khác nhau. Ưu điểm của điều trị phẫu thuật là điều trị được nguyên nhân, kết quả ổn định. Loại can thiệp phụ thuộc chặt chẽ vào nguyên nhân của ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ. Có thể kết hợp nhiều phương pháp điều trị trên cùng một bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân, chỉ định đúng, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Phẫu thuật điều trị tắc mũi

Ngạt tắc mũi hiếm khi là nguyên nhân chính và nguyên nhân duy nhất trong ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ. Ngạt tắc mũi có thể do dị hình vách ngăn, polyp mũi, quá phát cuốn mũi dưới, sau chấn thương, … Tùy nguyên nhân mà xử trí.

Phẫu thuật chỉnh hình eo họng miệng

UPPP Phẫu thuật làm rộng đường hô hấp trên ở họng miệng. Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp hẹp ở vị trí họng miệng do màn hầu dài, lưỡi gà dài, amiđan to. Khám nội soi xác định ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ co xẹp và tắc chính ở vị trí màn hầu-lưỡi gà và đôi khi kết hợp cả do hai amiđan to. Phẫu thuật còn được chỉ định trong trường hợp thất bại của điều trị CPAP và lâm sàng có sự tăng lên của dòng không khí thở qua miệng khi ngủ. Phẫu thuật gồm cắt ngắn lưỡi gà, làm căng lại màn hầu mềm, làm căng hai trụ sau của Amiđan và thường kèm theo cắt amiđan. Theo Caples S.M. và cộng sự (tạp chí Sleep 2010;33;1396 - 1407p) thì hiệu quả của UPPP khi được chỉ định đúng làm giảm chỉ số AHI khoảng 33%, tức là sau mổ bệnh nhân vẫn có thể còn ngủ ngáy và Ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ nhưng mức độ giảm nhẹ hơn 33%.

Các phẫu thuật xương hàm

Phẫu thuật mở cửa sổ xương phía trước xương hàm dưới để kéo cơ cằm-lưỡi ra trước qua đó làm đáy lưỡi bị kéo ra trước. Phương pháp thường được kết hợp đồng thời với khâu treo xương móng về phía bờ dưới xương hàm dưới hoặc khâu vào bờ trên sụn giáp.

Phẫu thuật đưa xương hàm dưới ra trước Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp cằm bị tụt ra sau (cằm lẹm), hàm nhỏ làm đáy lưỡi bị tụt ra sau gây hẹp ở hạ họng. Kỹ thuật là tách phần sau của xương hàm dưới phía sau răng số 8, tách làm hai bản xương, bản trong liên tiếp với phần xương hàm dưới ở phía trước, bản ngoài liên tiếp với góc hàm. Phần trước của xương hàm dưới cùng toàn bộ răng hàm dưới được kéo tịnh tiến ra trước và bắt vít cố định. Các cơ của lưỡi bám vào mặt sau xương hàm dưới cũng bị kéo ra trước và như vậy đáy lưỡi bị kéo ra trước. Sau phẫu thuật cần thiết phải chỉnh lại khớp cắn.

Phẫu thuật đưa cả xương hàm trên và xương hàm dưới ra trước (MaxilloMandibular Advancenent - MMA)

Phẫu thuật được chỉ định trong hẹp toàn bộ đường hô hấp trên (gồm hẹp vùng sau khẩu cái và hạ họng). Phẫu thuật cắt xương hàm trên theo đường gẫy Leufort I đồng thời với cắt xương hàm dưới, khớp cắn được buộc cố định chặt trong mổ, cả xương hàm trên và hàm dưới được kéo về phía trước khoảng 4 - 5 mm và cố định chặt bằng nẹp vít Phẫu thuật này tương đối nặng nề, nó còn được chỉ định ở bệnh nhân đã làm phẫu thuật ở mũi và làm UPPP mà không có hiệu quả, bệnh nhân lại không đeo được máy thở CPAP, bệnh nhân thường dưới 65 tuổi và chỉ số AHI > 30 (theo Bettega và cộng sự, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162-641-9). Tỷ lệ thành công của phương pháp này đạt > 90%. Sau phẫu thuật, chỉ số AHI giảm 50%.

Phẫu thuật đáy lưỡi và hạ họng

Là phẫu thuật tương đối nặng nề, nó được chỉ định ở bệnh nhân hẹp chính do đáy lưỡi có ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ nặng. Hiệu quả của phẫu thuật thường rất rõ, cải thiện các triệu chứng từ 50% đến 75% sau mổ. Phẫu thuật này gồm hai loại: Phẫu thuật cắt amiđan đáy lưỡi trong trường hợp bệnh nhân có quá phát amiđan đáy lưỡi gây hẹp vùng đáy lưỡi. Phẫu thuật cắt đáy lưỡi đường giữa là phẫu thuật cắt đi đường giữa của đáy lưỡi để thu hẹp đáy lưỡi. Phẫu thuật này thường được làm sau khi bệnh nhân đã làm UPPP nhưng không hiệu quả. Hiện nay ở một số nước phát triển, hai phương pháp phẫu thuật đáy lưỡi này được thực hiện đơn giản hơn mà lại giảm bớt sự nặng nề và phức tạp của phẫu thuật nhờ sử dụng robot phẫu thuật.

Đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequence)

Nguyên lý là làm giảm bớt thể tích mô với nhiệt độ thấp nên vẫn bảo vệ được niêm mạc. Việc thực hiện dưới gây tê tại chỗ và thường phải đốt 3 đến 5 lần. Nó thường được chỉ định trong quá phát cuốn mũi dưới, màn hầu mềm dầy và dài, quá phát amiđan đáy lưỡi.

Phương pháp phẫu thuật khác

Ngoài ra còn có các phương pháp khác như khâu treo đáy lưỡi vào phía trước của xương hàm dưới. Người ta khoan hai lỗ phía trước xương hàm dưới rồi xuyên kim luồn chỉ vòng xuống đáy lưỡi, luồn lại ra phía trước và cố định vào mặt trước xương hàm dưới.

Cấy trụ vào màn hầu mềm làm màn hầu mềm vững chắc hơn trong trường hợp OSAS là do co xẹp màn hầu mềm.