Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch

2013-03-24 08:31 AM

Van động mạch phổi là van tổ chim ngăn cách động mạch phổi với thất phải. Rối loạn hoạt động van động mạch phổi sẽ gây tác động có hại lên chức năng của thất phải.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Van động mạch phổi là van tổ chim ngăn cách động mạch phổi với thất phải. Rối loạn hoạt động van động mạch phổi sẽ gây tác động có hại lên chức năng của thất phải. Bình thường, tỷ lệ hở van động mạch phổi phát hiện bằng siêu âm Doppler tim ở người bình thường khá cao, song chỉ có một số ít bệnh lý van động mạch phổi (hở hoặc hẹp) thực sự gây ảnh hưởng đến tình trạng huyết động của tim phải và gây rối loạn chức năng thất phải.

Hẹp van động mạch phổi đơn thuần

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng suy tim phải và khó thở khi gắng sức thường xuất hiện ở tuổi 30-40 nếu bệnh không được phát hiện và điều trị từ trước.

Triệu chứng điển hình là tiếng thổi tâm thu tống máu ở khoang liên sườn 3-4 trái, giảm cường độ khi hít vào (do giảm chênh áp qua van động mạch phổi) đồng thời giảm cường độ hoặc mất hẳn tiếng T2.

Triệu chứng suy tim phải biểu hiện ở giai đoạn muộn.

Điện tâm đồ

Hình ảnh điện tim bình thường nếu hẹp van động mạch phổi nhẹ.

Trục phải, dày thất phải khi hẹp van động mạch phổi mức độ từ vừa-nặng. Mức độ dày thất phải trên điện tim có liên quan khá chặt với mức độ nặng của hẹp van động mạch phổi. Trường hợp hẹp khít van ĐMP, có thể gặp hình ảnh dày nhĩ phải.

Chụp tim phổi: bóng tim không to, cung động mạch phổi phồng rõ (giãn động mạch phổi sau hẹp), máu lên phổi ít. Bóng tim sẽ to khi đã có suy tim.

Nguyên nhân

Hẹp van động mạch phổi bẩm sinh là dạng bệnh lý hay gặp nhất (chiếm tỷ lệ 10% trong số các bệnh tim bẩm sinh).

Di chứng thấp tim: dính mép van gây hẹp van. Cần lưu ý rằng van động mạch phổi là van ít bị ảnh hưởng nhất do bệnh thấp tim.

Hẹp thứ phát do hội chứng u carcinoid gây thâm nhiễm lá van ĐMP.

Giả hẹp van động mạch phổi trong trường hợp tắc nghẽn đường tống máu thất phải do u trong tim hoặc túi phình xoang Valsalva.

Chẩn đoán

Siêu âm Doppler tim rất có giá trị để chẩn đoán xác định và lượng giá mức độ hẹp van động mạch phổi.

Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.

Siêu âm Doppler tim cho phép đánh giá tình trạng van động mạch phổi (van dày, vôi, hạn chế vận động ở người lớn; lá van không vôi, mở dạng vòm ở trẻ con) và thất phải (bình thường hoặc phì đại phụ thuộc vào mức độ hẹp van động mạch phổi và thời gian bị bệnh).

Mức độ hẹp van động mạch phổi được phân loại dựa trên chênh áp tối đa đỉnh-đỉnh qua van động mạch phổi đo bằng phổ Doppler liên tục (tính theo công thức của Bernoulli). Hiện tại, siêu âm Doppler tim đã được xem như một phương pháp chuẩn để đánh giá mức độ hẹp van (tương quan rất chặt so với tiêu chuẩn vàng là thông tim). Hẹp van động mạch phổi chia thành các mức độ như sau:

Hẹp nhẹ: khi chênh áp tối đa qua van động mạch phổi < 40 mmHg.

Hẹp vừa: khi chênh áp tối đa từ 40 đến 80 mmHg.

Hẹp khít (nặng): khi chênh áp tối đa > 80 mmHg.

Điều trị

Hẹp van động mạch phổi mức độ từ nhẹ đến vừa có tiên lượng rất tốt và rất ít khi cần can thiệp.

Hẹp van động mạch phổi nặng hoặc suy tim phải thứ phát thường biểu hiện sau tuổi 40 hoặc 50 dù có nhiều dạng bệnh biểu hiện ngay từ nhỏ. Phương pháp điều trị chính là nong van động mạch phổi bằng bóng qua da, có kết quả khả quan, nói chung giảm được 75% chênh áp qua van. Tiên lượng lâu dài và tỷ lệ sống còn sau can thiệp hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng chức năng thất phải khi nong van.

Hẹp van động mạch phổi thứ phát do hội chứng carcinoid có tiên lượng rất xấu (thời gian sống sót trung bình sau khi chẩn đoán bệnh chỉ được 1,6 năm), hầu như không đáp ứng với nong van bằng bóng nên nói chung phải thay van.

Hở van động mạch phổi

Triệu chứng lâm sàng

Thường có biểu hiện khó thở khi gắng sức và triệu chứng của suy tim phải.

Thổi tâm trương âm sắc thấp, nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 3-4 trái kèm T2 tách đôi, tăng lên khi hít vào và nếu có tăng áp động mạch phổi thì T2 mạnh.

Tiếng thổi của Graham Steell là tiếng thổi tâm trương giảm dần về cường độ, có âm sắc cao, xuất hiện ngay sau tiếng T2, là tiếng thổi điển hình khi áp lực động mạch phổi vượt quá 70 mmHg đồng thời có hở van động mạch phổi.

Ngoài ra có thể phát hiện được các triệu chứng của suy tim phải.

Nguyên nhân

Khác với hẹp van, hở van động mạch phổi rất ít khi do nguyên nhân bẩm sinh như không có lá van, thiểu sản hay thủng lá van động mạch phổi.

Thường gặp là các bệnh tim mắc phải gây hở van động mạch phổi: hàng đầu là hẹp van hai lá, u nhầy nhĩ trái gây tăng áp lực động mạch phổi, sau đó là do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. U carcinoid hoặc thấp tim cũng có thể gây hở van động mạch phổi song thường gây hẹp van nhiều hơn. Còn gặp hở van động mạch phổi thứ phát trong hội chứng Marfan do giãn động mạch phổi.

Chẩn đoán

Chủ yếu bằng siêu âm Doppler tim.

Van động mạch phổi nhìn thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Đa số người bình thường đều có một dòng phụt ngược nhỏ do hở van động mạch phổi rất nhẹ. Dòng hở van động mạch phổi này chỉ được coi là đáng kể khi phụt sâu vào thất phải 1-2 cm và kéo dài > 75% thời kỳ tâm trương. Doppler xung cũng có thể dùng để thăm dò dòng phụt ngược trong thời kỳ tâm trương.

Không giảm vận tốc dòng hở trong thời kỳ tâm trương là dấu hiệu gợi ý tăng áp lực động mạch phổi gây ra hở van. Biểu hiện khác của tăng áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim là hiện tượng mất sóng a và sự đóng nhẹ van động mạch phổi giữa tâm thu trên siêu âm TM cũng như trên phổ Doppler dòng chảy qua van.

Áp lực động mạch phổi tâm thu có thể ước tính dựa trên phổ Doppler của dòng hở van ba lá. Áp lực động mạch phổi cuối tâm trương (ALĐMPCTTr) có thể tính được khi ghi được phổ của hở van động mạch phổi, dựa theo công thức:

ALĐMPCTTr = 4(VPR-E)2 + ALTP

Trong đó ALTP là áp lực thất phải và thường = 10 mmHg; VPR-E là vận tốc dòng hở van động mạch phổi cuối tâm trương.

Tương tự như vậy, ta cũng có thể tính được áp lực trung bình của ĐMP (ALĐMPTB) căn cứ vào vận tốc đầu tâm trương của dòng hở phổi dựa theo công thức sau:

ALĐMPTB = 4(VPR-P)2 + ALTP

Trong đó ALTP là áp lực thất phải và thường = 10 mmHg; VPR-P là vận tốc dòng HoP đầu tâm trương.

Hiện tượng giảm vận tốc dòng hở phổi ở kỳ tâm trương thường gợi ý có dị dạng của van ĐMP.

Điều trị

Hở van động mạch phổi tiên phát có tiên lượng rất tốt, ít khi cần xử trí trừ phi gây ra suy thất phải.

Hở van động mạch phổi thứ phát: tiên lượng hoàn toàn phụ thuộc vào diễn biến của bệnh chính như hẹp van hai lá khít, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, u carcinoid, tăng áp lực động mạch phổi... Điều trị ngoại khoa bằng thay van hoặc sửa vòng van động mạch phổi chỉ được áp dụng trong một số trường hợp rất hãn hữu.

Bài viết cùng chuyên mục

Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch

Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh. Cùng với bệnh van động mạch chủ hai lá van và sa van hai lá, thông liên nhĩ là bệnh tim bẩm sinh còn hay gặp nhất ở người lớn.

Thông liên thất trong thực hành tim mạch

Thông liên thất lỗ nhỏ rất hay gặp và thường dung nạp rất tốt. Do đó nó có thể gặp ở người trưởng thành và có khả năng tự đóng. Tỷ lệ tự đóng lại của các trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ ở trẻ em lên đến 75%.

Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim.

Suy tim trong thực hành tim mạch

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim.

Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ, là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.

Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.

Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch

Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.

Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Tách thành động mạch chủ là bệnh ít gặp (tỷ lệ hiện mắc khoảng 5-30 ca/triệu người/năm), tần suất thay đổi phụ thuộc vào từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau.

Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch

Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực là triệu chứng thường có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định.

Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch

Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.

Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)

Có thể dùng 2 loại thuốc, ở 2 nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác nhau, nếu thấy cần thiết

Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch

Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không tăng huyết ápy đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần.

Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch

Bệnh cơ tim hạn chế là bệnh có tỷ lệ gặp rất thấp nhưng là một nhóm bệnh quan trọng trong suy tim tâm trương. Nó được định nghĩa là bệnh cơ tim tiên phát hay thứ phát gây ra rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch

Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.

Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch

Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím hay gặp nhất, chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh. Có thể chẩn đoán được bệnh này từ trước khi sinh bằng siêu âm tim thai.

Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp

Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong những vấn đề thường gặp trong các bệnh nội khoa nói chung và tim mạch nói riêng. Các thuốc chữa loạn nhịp tim rất phong phú và khác biệt nhau về cơ chế tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ.

Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch

Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị.

Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường chết chủ yếu là do các biến chứng cấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôi khi rất nặng nếu không được điều trị một cách thoả đáng.

Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch

Tai biến mạch máu não gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (> 40 tuổi). Tuổi của những bệnh nhân tai biến mạch máu não có liên quan đến tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch.

Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch

Còn ống động mạch chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh (1 trong 2000 đến 5000 trẻ sơ sinh). Dòng shunt thường nhỏ và ít triệu chứng lâm sàng, trừ khi đã có biến chứng.

Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch

Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.

Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch

Tắc mạch phổi là một bệnh lý khá thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, tử vong thường do rối loạn huyết động khi tắc mạch phổi diện rộng.

Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch

Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.

Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ.

Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van.