- Trang chủ
- Sách y học
- Thực hành tim mạch
- Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch
Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch
Còn ống động mạch chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh (1 trong 2000 đến 5000 trẻ sơ sinh). Dòng shunt thường nhỏ và ít triệu chứng lâm sàng, trừ khi đã có biến chứng.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Còn ống động mạch chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh (1 trong 2000 đến 5000 trẻ sơ sinh). Dòng shunt thường nhỏ và ít triệu chứng lâm sàng, trừ khi đã có biến chứng.
Diễn biến tự nhiên của bệnh phụ thuộc vào kích thước của ống động mạch và mức độ dòng shunt trái®phải. Nếu không được điều trị có thể dẫn đến suy tim ứ huyết do quá tải buồng tim trái. Trong thực tế rất ít gặp ống động mạch tự đóng sau khi trẻ ra đời (trừ các trường hợp rất sớm) mà thường phải đóng ống bằng phẫu thuật hay đóng qua da bằng dụng cụ. Nếu ống động mạch để quá muộn mà chưa được can thiệp như ở người trưởng thành thì có thể gặp các rối loạn nhịp như cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng sức cản mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger).
Giải phẫu bệnh
Thông thường ống động mạch sẽ tự đóng từ giờ thứ 15 đến giờ thứ 16 sau khi sinh. Các yếu tố thúc đẩy việc đóng ống động mạch là áp lực riêng phần của ôxy trong mao mạch phổi tăng, giảm nồng độ prostaglandine lưu hành trong máu do tăng chuyển hóa ở tuần hoàn phổi và do các hiệu ứng nhau thai gây ra. Các yếu tố này có thể kéo dài tác dụng đến ngày thứ 21 sau khi sinh nhưng nếu còn thấy tồn tại ống động mạch sau 3 tháng tuổi thì gần như chắc chắn ống động mạch không thể tự đóng, trừ một số rất hiếm các trường hợp tự đóng ống động mạch do phình ống ở bệnh nhân có tuổi và thường sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Về giải phẫu, ống động mạch nằm ở quai động mạch chủ ngay chỗ chia ra của động mạch dưới đòn trái và được đổ vào thân hoặc động mạch phổi trái. Ống động mạch thường có chiều dài thay đổi và có thể phối hợp với giãn động mạch chủ khi động mạch chủ quay phải, ống động mạch có thể xuất phát từ phía trước nơi hình ảnh soi gương của thân động mạch không tên trái hoặc từ phía sau ở động mạch dưới đòn trái bất thường hoặc hiếm gặp hơn là từ quai ĐMC bên trái.
Sinh lý bệnh
Luồng thông của ống động mạch thường nhỏ, nhưng đôi khi luồng thông lớn có thể gây quá tải phổi và tăng gánh nhĩ trái, thất trái. Cuối cùng có thể dẫn đến ứ huyết phổi và suy tim ứ huyết, tăng áp động mạch phổi, hội chứng Eisenmenger.
Rất hay gặp hiện tượng ứ huyết phổi, dễ dẫn đến viêm phổi và có thể gây Osler ở bất kỳ loại ống động mạch nào. Nó còn làm giảm áp lực tâm trương của động mạch chủ do hiệu ứng của dòng phụt ngược tâm trương.
Tổn thương phối hợp hay gặp là: Hẹp động mạch chủ bẩm sinh, hẹp eo động mạch chủ. Nếu có thông liên thất phối hợp: có thể che lấp tiếng tâm trương của tiếng thổi liên tục do thổi tâm thu của thông liên thất quá to. Khi hẹp eo động mạch chủ phối hợp hẹp động mạch phổi: hội chứng Rubella.
Triệu chứng cơ năng
Cũng như các bệnh tim bẩm sinh không tím khác, ống động mạch rất ít các triệu chứng cơ năng đặc hiệu. Các dấu hiệu có thể gặp là giảm khả năng gắng sức, khó thở...
Triệu chứng thực thể
Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán:
Nghe thấy có tiếng thổi liên tục cường độ lớn ở dưới xương đòn bên trái. Tiếng thổi này có thể chỉ có trong thì tâm thu, hơi kéo dài ra trong thì tâm trương trong các trường hợp ống lớn và có tăng áp động mạch phổi nhiều. Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng thổi nhẹ trong các trường hợp ống nhỏ. Ở trẻ sơ sinh, tiếng thổi thường ở vị trí thấp và thường chỉ có ở thì tâm thu.
Có thể nghe thấy tiếng rung tâm trương do tăng lưu lượng máu qua van hai lá.
Nếu luồng shunt lớn gây tăng áp động mạch phổi thì có thể thấy tiếng thổi nhỏ đi, không kéo dài và có tiếng thứ hai mạnh lên.
Mạch ngoại biên nảy mạnh và chìm sâu, hay gặp dấu hiệu này khi dòng shunt trái -> phải lớn.
Mỏm tim xuống thấp và sang trái do giãn buồng tim trái. Nếu ở bệnh nhân có tăng áp ĐMP, thất phải sẽ giãn với mỏm tim sang phải.
Chẩn đoán phân biệt
với dò động-tĩnh mạch phổi, dò động mạch vành vào các buồng tim bên phải, dò động tĩnh mạch hệ thống, vỡ túi phình xoang Valsalva, thông liên thất với hở van động mạch chủ phối hợp, tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi ở các bệnh nhân thông liên thất với thiểu sản van động mạch phổi...
Điện tâm đồ
Thường không đặc hiệu, có thể thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với trục trái và dày thất trái. Phì đại thất phải có thể thấy ở giai đoạn muộn với tăng áp ĐMP nhiều.
Chụp Xquang tim phổi
Tim to vừa phải với giãn cung dưới trái. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn cung động mạch phổi. Có thể thấy giãn nhĩ trái với hình ảnh hai bờ. Hình ảnh tăng tưới máu phổi cũng hay gặp. Phim Xquang có thể cho ta thấy sơ bộ mức độ ảnh hưởng đến huyết động của bệnh.
Siêu âm Doppler tim
Hình ảnh trực tiếp của ống động mạch trên siêu âm 2D thấy được ở mặt cắt trên ức và qua các gốc động mạch lớn. Đo đường kính và đánh giá hình thái của ống. Siêu âm Doppler mầu xác định chính xác vị trí đổ vào động mạch phổi của ống động mạch. Đánh giá chênh áp qua ống động mạch bằng siêu âm Doppler, từ đó xác định một cách gián tiếp áp lực động mạch phổi (cần đo huyết áp động mạch khi làm siêu âm tim). Quan sát quai động mạch chủ để tìm các tổn thương phối hợp.
Hình ảnh gián tiếp: Giãn buồng tim trái và động mạch phổi có thể gặp ở trường hợp ống động mạch có shunt lớn.
Đánh giá mức độ của dòng shunt: dòng shunt trái -> phải lớn khi thấy giãn buồng nhĩ trái, thất trái và thân động mạch phổi. Cần đánh giá áp lực động mạch phổi đã tăng cố định chưa, độ dầy của thành thất phải, dòng chảy qua ống động mạch yếu hoặc hai chiều, áp lực động mạch phổi tăng nhiều gần bằng hay đã vượt áp lực đại tuần hoàn.
Thông tim
Chỉ định thông tim:
Khi không thấy ống động mạch trên siêu âm tim ở một bệnh nhân có tiếng thổi liên tục hoặc còn ống động mạch nhưng áp lực động mạch phổi tăng nhiều trên siêu âm Doppler tim. Ngoài ra thông tim còn để đóng ống động mạch qua da bằng dụng cụ (Coil, Amplatzer...).
Các bước tiến hành thông tim:
Thông tim phải theo các phương pháp kinh điển (như trong thông liên nhĩ): ống thông lên động mạch phổi thường dễ dàng qua ống động mạch xuống động mạch chủ xuống (nếu thông tim theo đường tĩnh mạch dưới đòn phải sẽ thấy hình chữ j kinh điển). Nếu gặp khó khăn có thể dùng dây dẫn để điều khiển. Khi lấy mẫu máu cần phải lấy ở đoạn xa của các nhánh động mạch phổi do dòng shunt thường chảy lệch, nên độ bão hoà ôxy ở thân và đoạn gần của động mạch phổi không phản ánh đúng bão hoà ôxy cố định của động mạch phổi. Nếu có tăng áp động mạch phổi nhiều có thể sử dụng cách đóng ống động mạch tạm thời bằng bóng và theo dõi áp lực động mạch phổi trong khi bơm bóng, nếu áp lực hạ xuống tốt thì có thể chỉ định đóng ống động mạch.
Thăm dò huyết động:
Thấy có bước nhẩy ôxy ở động mạch phổi. Đo QP/QS với độ bão hoà ôxy ở đoạn xa của động mạch phổi. Đa số các trường hợp áp lực động mạch phổi thường bình thường, đôi khi ống động mạch lớn có thể dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Trường hợp áp lực quá cao có thể làm nghiệm pháp đóng ống tạm thời bằng bóng có lỗ bên (ống thông ở đầu có gắn bóng, đoạn gần đầu có lỗ bên để theo dõi áp lực).
Trong hội chứng Eisenmenger có sự đảo chiều dòng shunt từ phải -> trái, độ bão hoà ôxy ở động mạch chủ xuống sẽ thấp hơn ở động mạch chủ lên, lúc này không còn chỉ định đóng ống.
Chụp buồng tim:
Bằng cách bơm trực tiếp thuốc cản quang vào ống động mạch ở tư thế ngang 900. Nếu nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ cũng chụp động mạch chủ ở tư thế này. Đóng ống động mạch cũng dùng tư thế này nhưng bơm thuốc từ ĐMC sang động mạch phổi.
Chỉ định điều trị
Chỉ định đóng ống động mạch là bắt buộc nếu còn dòng shunt trái -> phải.
Đóng bằng thuốc: sử dụng prostaglandine trong các trường hợp trẻ sơ sinh (biệt dược là Indocid 0,2mg/kg có thể tiêm nhắc lại sau 8 giờ). Cần chú ý là thuốc cũng có thể gây suy thận hoăc hoại tử ruột.
Đóng qua da bằng dụng cụ: Có thể dùng coil hay các loại dụng cụ thế hệ mới khác như: Amplatzer, Buttoned Device, CardioSeal... Coil thường được chỉ định trong các trường hợp ống động mạch kích thước bé trên phim chụp (dưới 4mm). Còn các dụng cụ khác dặc biệt là Amplatzer thì rất tốt cho các trường hợp ống lớn, ngắn.
Đóng ống động mạch bằng phẫu thuật theo đường bên sau của lồng ngực. Hiện nay tại Việt Nam vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu nhưng trong tương lai gần đây thì chỉ là phương pháp được lựa chọn thứ hai sau khi không đóng được ống qua da hoặc khi có các dị tật bẩm sinh khác phối hợp cần phẫu thuật.
Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cần kéo dài 6 tháng sau khi đóng ống bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua đường ống thông.
Bài viết cùng chuyên mục
Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch
Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím hay gặp nhất, chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh. Có thể chẩn đoán được bệnh này từ trước khi sinh bằng siêu âm tim thai.
Sốc tim trong thực hành tim mạch
Việc giảm cung lượng tim lại càng làm huyết áp tụt và thiếu máu các mô dẫn đến một loạt các đáp ứng ở các mô theo vòng xoắn bệnh lý làm bệnh thêm nặng.
Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.
Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường chết chủ yếu là do các biến chứng cấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôi khi rất nặng nếu không được điều trị một cách thoả đáng.
Thông liên thất trong thực hành tim mạch
Thông liên thất lỗ nhỏ rất hay gặp và thường dung nạp rất tốt. Do đó nó có thể gặp ở người trưởng thành và có khả năng tự đóng. Tỷ lệ tự đóng lại của các trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ ở trẻ em lên đến 75%.
Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch
Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.
Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch
Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.
Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch
Tai biến mạch máu não gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (> 40 tuổi). Tuổi của những bệnh nhân tai biến mạch máu não có liên quan đến tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch.
Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch
Tắc mạch phổi là một bệnh lý khá thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, tử vong thường do rối loạn huyết động khi tắc mạch phổi diện rộng.
Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch
Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ.
Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch
Thấp tim hay còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo.
Viêm màng ngoài tim co thắt trong thực hành tim mạch
Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả của quá trình xơ hoá làm dày lên và dính của màng ngoài tim, là hậu quả thứ phát của quá trình viêm mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra.
Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch
Bệnh cơ tim hạn chế là bệnh có tỷ lệ gặp rất thấp nhưng là một nhóm bệnh quan trọng trong suy tim tâm trương. Nó được định nghĩa là bệnh cơ tim tiên phát hay thứ phát gây ra rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van.
Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Tách thành động mạch chủ là bệnh ít gặp (tỷ lệ hiện mắc khoảng 5-30 ca/triệu người/năm), tần suất thay đổi phụ thuộc vào từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau.
Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch
Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.
Suy tim trong thực hành tim mạch
Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim.
Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực là triệu chứng thường có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định.
Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch
Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.
Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch
Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không tăng huyết ápy đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần.
Bệnh cơ tim phì đại trong thực hành tim mạch
Bệnh cơ tim phì đại là bệnh chưa rõ bệnh nguyên gây ra hậu quả làm phì đại cơ tim mà không có sự giãn các buồng tim. Chức năng tâm thu thất trái thường trong giới hạn bình thường nhưng các thành tim co bóp mạnh.
Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch
Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị.
Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch
Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ, là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.
Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch
Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh. Cùng với bệnh van động mạch chủ hai lá van và sa van hai lá, thông liên nhĩ là bệnh tim bẩm sinh còn hay gặp nhất ở người lớn.
Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ.