- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Phác đồ điều trị bệnh lý thận tiết niệu
- Phác đồ điều trị thiếu máu ở bệnh thận mãn
Phác đồ điều trị thiếu máu ở bệnh thận mãn
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhận định chung
Thiếu máu ở người bệnh bệnh thận mạn (bao gồm cả bệnh thận giai đoạn cuối và ghép thận) là một tình trạng liên quan đến chức năng thận suy giảm và nhiều rối loạn khác như huyết học, dạ dày ruột, hocmon…Thiếu máu gặp ở 43% và 57% số người bệnh bệnh thận mạn tương ứng giai đoạn 1-2 và 3-5.
Nồng độ Hemoglobin(Hb) máu phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, chủng tộc, nhiễm trùng, viêm, các tình trạng bệnh tật đồng thời, việc lọc máu đầy đủ, chất lượng nước…. Thiếu máu gây tăng tỷ lệ tử vong, tăng phì đại thất trái và suy tim xung huyết, tăng tốc độ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối. Kết quả một nghiên cứu cho thấy, nguy cơ tử vong tăng lên 3 lần với mỗi 10g/l Hb giảm đi (trong khoảng 90-130g/l).
Thiếu Erythropoietin (EPO) là cơ chế chủ yếu. Bình thường, nồng độ Erythropoietin(EPO) từ 3-30 mU/ml, tăng lên 100 lần khi Hb giảm xuống. Mối liên quan nghịch này giảm hoặc mất đi khi mức lọc cầu thận < 30 - 40 ml/p. Một số cơ chế gây ra tình trạng thiếu EPO tương đối.
(1): thích nghi của thận giảm làm giảm tiêu thụ oxy, cải thiện sự oxy hóa ở phần tủy thận ngoài, giảm kích thích sản xuất EPO;
(2): EPO được trung hòa bởi các receptor EPO hòa tan( tăng sản xuất khi có mặt các chất trung gian;
(3): EPO bị bất hoạt bởi các proteinase( hoạt động tăng lên trong môi trường ure máu cao) ;
(4): thậm chí nếu EPO với một lượng đầy đủ đến được một tủy xương nguyên vẹn, hoạt động của nó vẫn có thể bị suy yếu bởi sự vắng mặt của các yếu tố cho phép( IL-3, calcitriol,..) và sự có mặt của các yếu tố ngăn cản( PTH..).
Thiếu sắt bao gồm thiếu sắt tuyệt đối và tương đối. Thiếu sắt tuyệt đối do một số nguyên nhân như mất máu, loạn sản mạch máu ruột, chảy máu do ure máu cao. Người bệnh thận nhân tạo mất sắt trung bình 1-3g/năm. Thiếu sắt tương đối( thiếu sắt chức năng) xảy ra khi cơ thể không thể huy động được đủ sắt từ nguồn dự trữ cung cấp cho quá trình sinh sản hồng cầu.
Tan máu ở người bệnh mắc bệnh thận mạn, tế bào hồng cầu bị tăng phá hủy. Hồng cầu có tính chất nhược sắc, ít sắt, sớm bị vỡ và bị thực bào. Màng tế bào hồng cầu giảm khả năng biến dạng. Tan máu có thể xảy ra trong thận nhân tạo do hiện tượng ly giải cơ h ọc và tiếp xúc với chất gây ô nhiễm nguồn nước (chloramines, arsenic, kẽm…).
Thiếu dinh dưỡng. Đây là một trong những yếu tố dễ bị bỏ qua. Các Vitamin nhóm B (đặc biệt B6, B9( acid folic), B12) là các đồng yếu tố thiết yếu trong sinh sản hồng cầu. L-carnitin giảm khi mức lọc cầu thận giảm và bổ sung L-Cartinine có thể chống lại sự chết tế bào. Giảm phosphate máu làm cạn kiệt ATP, giảm sự biến dạng màng tế bào hồng cầu, dẫn tới lão hóa sớm hoặc thậm chí là thiếu máu tan máu cấp.
Phác đồ điều trị thiếu máu ở bệnh thận mãn
ESAs (Erythropoiesis Stimulating Agents)
Vẫn là yếu tố quan trọng nhất (được trình bày ở một bài riêng, bài này chỉ đề cập đến một vài điểm chính).
Thời điểm: Nên bắt đầu dùng ESAs cho người bệnh CKD có mức Hb 90-100g/l. Trước khi dùng, nên chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân có thể gây thiếu máu khác, cân nhắc lợi ích và tác hại của thuốc đối với từng người bệnh cụ thể.
Mục tiêu: Nồng độ Hb mục tiêu là 115g/l. Ngừng liệu pháp ESAs nếu Hb > 130g/l.
Liều: Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh. Với Epoetin alfa hoặc Epoetin beta là 20-50UI/kg x 3 lần mỗi tuần. Với Darbeopetin-alfa là 0,45mg/kg x 1lần mỗi tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da. Với CERA là 0,6mg/kg x1 lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 1,2mg/kg x1lần mỗi 4 tuần tiêm dưới da.
Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb và sự thay đổi của nó, liều ESAs hiện dùng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
Đường dùng: Với người bệnh thận nhân tạo, nên tiêm ESAs dưới da hoặc tĩnh mạch. Với người bệnh CKD và người bệnh lọc màng bụng, nên tiêm ESAs dưới da.
Bổ sung sắt
Lợi ích
Bổ sung sắt luôn được nhấn mạnh như là một trong những điểm mấu chốt của điều trị thiếu máu ở người bệnh CKD. Hơn nữa, bổ sung sắt có thể có những lợi ích ngoài khía cạnh huyết học, bao gồm cải thiện các chức năng nhận thức, miễn dịch, điều nhiệt, thích nghi với luyện tập thể lực.
Các chế phẩm
Sắt uống: thường đáp ứng hơn kém hơn sắt tĩnh mạch. Tuy vậy, do giá thành thấp và dễ sử dụng, sắt uống vẫn được sử dụng trước sắt tĩnh mạch. Đáp ứng kém được cho là.
(1): mất một lượng sắt qua thận nhân tạo trong khi sắt hấp thu qua ruột không kịp bù;
(2) sự kết hợp tối đa của sắt và tế bào hồng cầu xảy ra muộn( 33 ngày so với 8,6 ngày nếu tiêm tĩnh mạch);
(3): nồng độ hepcidin ( tăng lên trong suy thận) cao gây ức chế hấp thu sắt uống từ tá tràng.
Sắt tĩnh mạch: Nhiều dạng sắt tĩnh mạch sẵn có trên thị trường. Sắt dextrans có 2 loại cấu tạo: phân tử lượng cao( ít sử dụng do liên quan đến các phản ứng phản vệ) và phân tử lượng thấp. Sắt sucrose được dùng với liều ≤ 200-300 mg trong 2 giờ, liều 400-500 mg có thể gây hạ HA và co thắt động mạch vành. Sắt gluconate được dùng với liều 125-250 mg trong 1-4 giờ, liều cao hơn cũng thường gây hạ HA. Có nhiều lo ngại khi sử dụng sắt tĩnh mạch, bất kể chế phẩm nào. Nguy cơ của quá tải sắt khi tổng lượng sắt trong cơ thể > 5g( vượt quá khả năng của hệ liên võng nội mô), ít gặp khi Ferritin máu < 2000 ng/ml.
Những thuốc sắt mới hoặc đang thực nghiệm
Sắt uống: Các loại sắt heme được hấp thu qua dạ dày ruột hiệu quả 10 lần hơn sắt không heme. Sắt tĩnh mạch: Ferurnoxytol (Feraheme), không có chứa sắt tự do, có thể dùng liều 510 mg trong 17 giây mà không tác dụng nặng nề nào. Sắt carboxymaltose (Ferinject), chứa một chút sắt tự do và có thể dùng liều 1g trong 15 phút. Sắt Isomaltoside 1000 mg (Monofer), là dạng sắt tĩnh mạch mới nhất, tương đối tinh khiết và có nhiều ưu điểm vượt trội.
Phác đồ bổ sung sắt
Nên cân nhắc lợi ích và những nguy cơ tiềm tàng (sốc phản vệ, các phản ứng dị cấp tính hoặc các nguy cơ lâu dài chưa được biết) trước khi kê toa. Người bệnh thiếu máu chưa sử dụng ESAs hoặc sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch (hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:
+ Nồng độ Hemoglobin tăng lên mà không cần phải bắt đầu sử dụng ESA và
+ TSAT ≤30% và ferrtin≤500 ng/ml.
Với người bệnh đang dùng ESAs không kèm bổ sung sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch (hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:
+ Nồng độ Hemoglobin tăng lên hoặc giảm được liều ESA và
+ TSAT ≤30% và ferritin≤500ng/ml.
Lựa chọn đường dùng dựa trên mức độ thiếu sắt, sự sẵn có một đường vào tĩnh mạch, đáp ứng với sắt uống trước đó, tác dụng phụ với sắt uống hoặc sắt tĩnh mạch trước đó, giá cả, sự chấp thuận của người bệnh.
Hướng dẫn đường dùng sắt tiếp theo dựa trên đáp ứng cải thiện nồng độ Hb với liệu pháp bổ sung sắt gần đây, cũng như tình trạng mất máu tiếp diễn, các xét nghiệm đánh giá dự trữ sắt (TSAT, Ferritin), nồng độ Hb, đáp ứng với ESA và liều ESA, diễn biến của mỗi thông số và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
Với người bệnh trẻ em có thiếu máu nhưng hiện tại không sử dụng ESA hoặc bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch ở người bệnh thận nhân tạo) khi TSAT≤ 20% và Ferritin ≤ 100ng/ml (≤100µg/l) - Với người bệnh trẻ em đang điều trị bằng ESA nhưng không bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch cho người bệnh thận nhân tạo) để duy trì TSAT> 20% và Ferritin > 100ng/ml (> 100µg/l).
Đánh giá tình trạng sắt
Đánh giá tình trạng sắt (TSAT và Ferritin) ít nhất 3 tháng trong quá trình điều trị bằng ESA, trước khi quyết định bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp.
Xét nghiệm tình trạng sắt (TSAT và Ferritin) thường xuyên hơn khi bắt đầu điều trị hoặc khi tăng liều ESA, khi có mất máu, khi theo dõi đáp ứng sau một đợt truyền sắt tĩnh mạch, và trong các hoàn cảnh khác khi có giảm dự trữ sắt.
Các cảnh báo khi bổ sung sắt
Khi truyền sắt, nên theo dõi người bệnh 60 phút sau khi bắt đầu và nên chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện hồi sức( bao gồm thuốc) cũng như đội ngũ y tế được đào tạo để xử trí các trường hợp phản ứng nghiêm trọng.
Tránh sử dụng sắt tĩnh mạch ở người bệnh đang có nhiễm trùng toàn thân.
Truyền khối hồng cầu
- Nên tránh truyền khối hồng cầu nếu có thể, để tối thiểu hóa những nguy cơ liên quan đến liệu pháp này.
Ở người bệnh chờ ghép thận, đặc biệt nên tránh truyền khối hồng cầu để tối thiểu hóa nguy cơ mẫn cảm thận ghép.
Tuy nhiên, truyền khối hồng cầu vẫn là cần thiết nếu:
+ Liệu pháp ESAs không hiệu quả( ví dụ bệnh Hemoglobin, suy tủy xương, kháng ESAs).
+ Nguy cơ của liệu pháp ESAs có thể lớn hơn lợi ích của nó( ung thư trước đó hoặc hiện tại, đột quỵ trước đó).
Quyết định truyền khối hồng cầu khi không có mất máu cấp không nên dựa trên bất cứ ngưỡng Hemoglobin tùy ý nào, mà nên dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng thiếu máu.
Truyền khối hồng cầu cấp: Trong các tình huống cấp cứu, nên truyền khối hồng cầu khi lợi ích của nó nhiều hơn nguy cơ, bao gồm:
+ Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng để ổn định tình trạng người bệnh(ví dụ chảy máu, bệnh động mạch vành không ổn định) + Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng trước phẫu thuật.
Bài viết cùng chuyên mục
Phác đồ điều trị bệnh thận đái tháo đường
Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển bệnh thận do đái tháo đường, ngược lại, kiểm soát tốt huyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu albumine.
Phác đồ điều trị đái máu
Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, Sulfamid, Quinolone, có thể phối hợp với nhóm khác tùy theo diễn biến lâm sàng và kết quả cấy vi khuẩn.
Phác đồ điều trị ứ nước ứ mủ bể thận
Ở người lớn, tắc nghẽn đường tiểu chủ yếu do các nguyên nhân mắc phải, sỏi thận, và sỏi niệu quản là nguyên nhân hay gặp, ngoài ra là hẹp niệu quản.
Protein niệu trong bệnh thận tiết niệu
Xác định protein niệu, rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý thận tiết niệu, xét nghiệm protein niệu được xem như là một test sàng lọc bệnh lý thận, tiết niệu.
Phác đồ điều trị viêm thận Lupus
Bệnh nhân cần được đến khám chuyên khoa thận, khi đã có biểu hiện viêm thận do lupus, cần được bác sĩ chuyên khoa tư vấn, đưa ra lời khuyên.
Phác đồ điều trị thiếu máu bằng Erythopoietin ở bệnh thận mãn
Thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn, dẫn đến gia tăng nguy cơ bệnh tật, và tử vong, điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn là mục tiêu quan trọng trong.
Phác đồ điều trị bệnh thận đa nang
Bệnh thận nang có thể kết hợp với nang gan, và các bất thường tim mạch, bệnh thường dẫn tới suy thận giai đoạn cuối.
Phác đồ điều trị nội khoa sỏi thận tiết niệu
Loại sỏi phosphat thường gặp, là loại amoni-magné-phosphat, loại sỏi này có kích thước lớn, hình san hô, cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn.
Phác đồ điều trị viêm niệu đạo cấp không do lậu
Viêm niệu đạo cấp thường khỏi hẳn, nếu được điều trị từ sớm, và đúng, nếu không được điều trị từ sớm có thể dẫn tới viêm bàng quang hoặc thận bể thận.
Phác đồ điều trị tăng kali máu trong bệnh thận
Một số nguyên nhân gây tăng Kali máu, do sự chuyển dịch từ nội bào ra ngoại bào, giảm bài tiết Kali do bệnh lý ở thận, do bệnh tuyến thượng thận.
Phác đồ điều trị nang đơn thận
Các nang thận có thể xuất hiện tại vùng vỏ thận, vùng tủy thận nhu mô thận, nguyên nhân của nang đơn thận đến nay vẫn chưa được biết rõ.
Phác đồ điều trị viêm tuyến tiền liệt cấp
Viêm tiền liệt tuyến cấp tính, là một tình trạng nhiễm khuẩn nặng, nếu điều trị sớm, đúng, đủ liều, và đủ thời gian thì bệnh vẫn có thể khỏi hoàn toàn.
Phác đồ điều trị suy thận cấp
Suy thận cấp có tỉ lệ từ vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán, và điều trị kịp thời, thì chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.
Phác đồ điều trị viêm ống kẽ thận cấp
Thường gặp nhất là do những tác dụng ngoại ý, của một số thuốc khi sử dụng trên một số cơ địa đặc biệt, như thuốc kháng viêm không stéroids, thuốc hạ huyết áp.
Phác đồ điều trị viêm bàng quang cấp
Nhóm Fluoroquinolones không phải là lựa chọn đầu tay, trừ khi điều trị các kháng sinh khác thất bại, hoặc đã tái phát.
Phác đồ điều trị bệnh thận IgA
Đáp ứng của sự đáp ứng viêm tại gian mạch cầu thận hình thành, nhằm giải quyết hiện tượng viêm, sự đáp ứng viêm quá mức có thể tiến triển thành xơ cứng cầu thận.
Phác đồ điều trị viêm thận bể thận cấp
Các trường hợp nhẹ, có thể điều trị, và theo dõi ngoại trú, cần cấy vi khuẩn niệu, máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh.
Phác đồ điều trị tổn thương thận cấp
Tương tác giữa tổn thương cấp, và mạn tính trong bệnh thận, cũng góp phần bởi cơ chế tự hồi phục mạnh mẽ của thận, nhưng không không giống nhau.
Phác đồ điều trị hội chứng thận hư ở người trưởng thành
Bổ xung các dung dịch làm tăng áp lực keo, nếu bệnh nhân có phù nhiều, tốt nhất là dùng Albumin 20 hoặc 25 phần trăm lọ 50 ml,100ml.
Phác đồ điều trị protein niệu thai kỳ
Do sự thay đổi cấu trúc thành mao mạch, làm tăng tính thấm thành mao mạch cầu thận, và do giảm khả năng tái hấp thu ở tế bào ống thận, xuất hiện protein tiểu.
Phác đồ điều trị tăng huyết áp trong bệnh thận mạn
Thận trọng khi đánh giá ban đầu tình trạng người bệnh, và thường xuyên tái đánh giá người bệnh, rất cần thiết để điều trị hiệu quả hạ áp, và sử dụng các tác nhân hạ áp.