Hướng dẫn điều trị các thuốc chống thấp khớp

2017-04-05 12:55 PM
Cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng, và không dùng quá 5 năm, nhằm tránh tác dụng không mong muốn đối với mắt.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các thuốc có tên thông dụng là DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) được kỳ vọng là các thuốc chống thấp khớp có thể làm thay đổi bệnh, điều trị cơ bản bệnh. Có hai loại DMARDs: DMARDs cổ điển và DMARDs sinh học.

Nhóm DMARDs cổ điển

Nhóm DMARDs cổ điển bao gồm các thuốc chống sốt rét tổng hợp (hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid, methotrexat; sulfasalazin;  leflunomid; cyclosporin A). Trong số các thuốc nhóm DMARDs kinh điển,  methotrexat thường được sử dụng nhiều nhất, do đó chúng tôi trình bày hướng dẫn sử dụng thuốc này. Quy trình sử dụng, theo dõi các thuốc khác (trừ thuốc chống sốt rét tổng hợp) tương tự như methotrexat.

Thuốc DMARDs có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp hai hoặc nhiều thuốc trong nhóm.

Các thuốc chống sốt rét tổng hợp hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid

Liều dùng: 200-600mg/ngày, ở Việt Nam thường dùng 200mg/ngày.

Chống chỉ định: Người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan. Cân nhắc lợi-hại ở bệnh nhân có thai (một số nghiên cứu cho thấy có thể sử dụng hydroxychloroquin ở bệnh nhân lupus có thai mà không gây các dị tật ở trẻ sơ sinh).

Cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 5 năm nhằm tránh tác dụng không mong muốn đối với mắt: Thuốc gây viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, dẫn đến mất thị lực không hồi phục.

Cần uống thuốc vào buổi tối nhằm tránh ánh nắng, gây xạm da.

Methotrexat

Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra hàng tháng thời gian dùng thuốc:

Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP.

Enzym gan, chức năng gan (Tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh).

Chức năng thận (ít nhất cần xét nghiệm creatinin huyết thanh).

X quang phổi thẳng (và đo chức năng hô hấp nếu có điều kiện).

Các trường hợp cần lưu ý:

Không chỉ định đối với phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc nam giới có vợ ở tuổi sinh đẻ mà không có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Bệnh nhân hoặc vợ bệnh nhân có thể mang thai nếu ngừng methotrexat ít nhất 2 tháng (các thuốc khác thuộc nhóm DMARDs cổ điển có thời gian ngừng thuốc dài hơn, ví dụ leflunomid phải ngừng thuốc ít nhất 2 năm).

Nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được chỉ định methotrexat. Nên đo chức năng hô hấp trước khi chỉ định methotrexat để khẳng định là chức năng phổi bình thường. Cần chụp lại phổi mỗi khi có các triệu chứng hô hấp. Nếu có triệu chứng hô hấp mạn tính cần ngừng methotrexat, chuyển dùng các thuốc thuộc nhóm DMARDs cổ điển khác.

Tế bào máu ngoại vi: Không cho thuốc hoặc cần ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 4G/mm3 hoặc bạch cầu lympho dưới 1,5 G/mm3.

Chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh). Không chỉ định khi bệnh nhân suy tế bào gan hoặc enzym gan cao. Cần ngừng thuốc khi enzym gan cao gấp đôi trị số bình thường.

Chức năng thận: Không chỉ định khi bệnh nhân suy thận.

Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA nên cần bổ sung acid folic với liều tương đương methotrexat nhằm tránh thiếu máu.

Liều methotrexat: Trung bình 10 - 20mg mỗi tuần (5-20mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg mỗi tuần.

Chế phẩm: Methotrexat dạng 2,5mg/viên, ống tiêm bắp 10mg hoặc 15mg.

Cách dùng: Thường khởi đầu bằng đường uống với liều 10mg/tuần. Nên uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được.

Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trì liều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexat. Nếu không có hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.

Thuốc kết hợp: Thường kết hợp methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp nhằm tăng hiệu quả và giảm tác dụng không mong muốn của methotrexat trên gan. Cần bổ sung acid folic (liều tương đương với liều methotrexat) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ về máu, không nên uống acid folic vào ngày uống methotrexat.

Ví dụ cụ thể:

Methotrexat viên 2,5mg , 4 viên mỗi tuần, uống một lần duy nhất vào thứ 2 hàng tuần. Acid folic viên 5mg: uống thứ 4 và thứ 6 hàng tuần, mỗi ngày uống 1 viên 5mg.

Thuốc chống thấp khớp sinh học

Điều trị sinh học (Biological therapy) là trị liệu sử dụng các tác nhân sinh học nhằm kích thích hoặc khôi phục lại khả năng của hệ thống miễn dịch hoặc tác động trực tiếp trên bệnh tương tự như đáp ứng của hệ thống miễn dịch nhằm mục đích bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng, bệnh tật.

Các thuốc hiện có tại Việt Nam:

+ Nhóm kháng TNF-α: etanercept, infliximab…

+ Nhóm ức chế tế bào lympho B: rituximab.

+ Nhóm ức chế Interleukin 6: tocilizumab.

Chỉ định trong các trường hợp bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, thấp khớp vẩy nến, ...) kháng với các điều trị thông thường. Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường vẫn kết hợp với methotrexat nếu không có chống chỉ định. Gần đây nhóm thuốc này được nhiều tác giả khuyến khích sử dụng sớm nhằm tránh các tổn thương phá hủy khớp.

Các thuốc nhóm này nói chung khá an toàn nếu được theo dõi, quản lý tốt. Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội, nhiễm virus (đặc biệt virus viêm gan B, C), ung thư.

Quy trình sàng lọc bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc sinh học

1. Hỏi bệnh nhân về tình trạng tiêm chủng.

Không nên dùng vắc xin sống và bất hoạt đồng thời với các thuốc sinh học.

2. Khảo sát các cơ quan dễ nhiễm khuẩn.

Phổi: Cần loại trừ viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt là lao phổi: Khám lâm sàng, chụp phim Xquang quy ước phổi thẳng, nếu có nghi ngờ, chỉ định CT ngực lớp mỏng, nếu có tổn thương, cần nội soi phế quản, cấy dịch phế quản tìm vi khuẩn, BK. Kết hợp với kết quả xét nghiệm test da Mantoux.

Thận tiết niệu: Tổng phân tích nước tiểu, cấy tìm vi khuẩn.

Răng hàm mặt - tai mũi họng.

Tim: Nghe tim, siêu âm tim nếu nghi ngờ.

Nhiễm virus: HIV; HbsAg; Anti HCV.

3. Khảo sát phát hiện ung thư.

Cần khảo sát các cơ quan sau, nếu có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương, tuân theo quy trình chẩn đoán ung thư các tạng.

Trung thất: Xquang quy ước phổi thẳng, nếu có nghi ngờ, chỉ định CT ngực lớp mỏng như trên.

Ổ bụng: Siêu âm ổ bụng.

Khám hệ thống hạch và toàn trạng.

4. Các trường hợp cần lưu ý.

Nghi ngờ nhiễm lao:

+ Trường hợp Mantoux dương tính mà Xquang và CT phổi bình thường, nên nội soi phế quản cấy tìm vi khuẩn lao, PCR- BK. Nếu không thực hiện được thủ thuật này, bệnh nhân cần được điều trị như lao sơ nhiễm trước khi tiến hành điều trị sinh học và phải được theo dõi chặt chẽ về khả năng khởi phát lao trong quá trình điều trị.

+ Trường hợp có nhiễm lao: Cần điều trị lao trước. Sau đó đánh giá, xem xét lại chỉ định điều trị sinh học.

Nhiễm virus viêm gan: Trường hợp kháng thể dương tính, nếu không có bằng chứng của tăng sinh của virus và các enzym gan bình thường có thể xem xét chỉ định điều trị sinh học. Trường hợp viêm gan tiến triển, cần điều trị viêm gan trước khi đánh giá, xem xét lại chỉ định điều trị sinh học.

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ điều trị thoái hoá khớp gối

Các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào, và chất cơ bản của sụn, dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét, và mất sụn khớp.

Phác đồ điều trị viêm cơ nhiễm khuẩn

Với cơ địa suy giảm miễn dịch, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, trong đó có trực khuẩn gram âm, và vi khuẩn yếm khí, chẳng hạn vancomycin.

Phác đồ điều trị lupus ban đỏ hệ thống

Trong các trường hợp lupus kèm viêm đau khớp, sốt, và viêm nhẹ các màng tự nhiên, nhưng không kèm tổn thương các cơ quan lớn.

Phác đồ điều trị u xương dạng xương

Hiện nay vẫn chưa rõ nguyên nhân gây u xương dạng xương, di truyền được cho là yếu tố quan trọng, cho rằng nguyên nhân là do virus, do các viêm nhiễm.

Phác đồ điều trị u tế bào khổng lồ

Một số vị trí cũng thường gặp khác gồm đầu xương mác, đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay, hiếm gặp hơn là ở cột sống, và những vị trí khác.

Phác đồ điều trị thoái hóa cột sống cổ

Chỉ chỉ định áp dụng ngoại khoa trong các trường hợp có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh, hoặc tủy sống tiến triển nặng, trượt đốt sống độ 3 đến 4.

Phác đồ điều trị viêm gân vùng mỏm trâm quay cổ tay

Các nghề nghiệp phải sử dụng bàn tay nhiều, như làm ruộng, giáo viên, phẫu thuật, cắt tóc, nội trợ, chấn thương là điều kiện thuận lợi gây nên viêm bao gân.

Phác đồ điều trị hội chứng cổ vai cánh tay

Trong một số trường hợp, hội chứng cổ vai cánh tay là do bản thân bệnh lý của cột sống cổ, gây đau cổ và lan ra vai, hoặc tay.

Quy trình truyền Cyclophosphamid trong điều trị bệnh cơ xương khớp

Nhằm tránh biến chứng chảy máu bàng quang do cyclophosphamid gây nên, cần truyền thêm natri 2 mercapto ethan sulfonat.

Quy trình truyền Acid zoledronic trong điều trị các bệnh cơ xương khớp

Cần đảm bảo bệnh nhân không có giảm calci máu trước khi truyền, có thể cho uống bổ sung 800 UI vitamin D, và 800 đến 1200mg calci vài ngày trước.

Hướng dẫn điều trị thuốc chống viêm không steroid các bệnh khớp

Lý do lựa chọn thuốc trong nhóm dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân, cần thận trọng ở các đối tượng có nguy cơ.

Phác đồ điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi

Mạch máu nuôi dưỡng xương ở chỏm xương đùi bị tắc nghẽn do huyết khối, giọt mỡ, hoặc các bóng hơi, cấu trúc thành mạch bị phá hủy do các tổn thương viêm mạch.

Phác đồ điều trị viêm khớp phản ứng

Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid là chính, một vài trường hợp đặc biệt có thể sử dụng corticoid.

Phác đồ điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp

Phối hợp thêm thuốc điều trị cơ bản, nếu sau 1 tháng viêm khớp không cải thiện, sulfasalazine là thuốc được chọn đầu tiên.

Phác đồ điều trị viêm khớp vảy nến

Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến, hiện nay vẫn còn chưa rõ, các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tốc độ chu chuyển da, dẫn đến sừng hóa da và móng.

Phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng

Nhiều người trưởng thành trong cộng đồng, có đau cột sống thắt lưng cấp tính, hoặc từng đợt một vài lần trong cuộc đời.

Phác đồ điều trị loãng xương

Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protein, thiếu calci hoặc tỷ lệ calci, phospho không hợp lý.

Phác đồ điều trị bệnh nhược cơ

Các thuốc kháng cholinesterase, thường có tác dụng không mong muốn là hội chứng muscarinic, như buồn nôn, và nôn, da xanh tái, toát mồ hôi.

Phác đồ điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm khớp vảy nến

Cơ chế bệnh sinh của bệnh cho đến nay vẫn chưa được biết tường tận, bệnh có mối liên quan chặt chẽ với kháng nguyên bạch cầu HLA Cw6.

Phác đồ điều trị viêm màng hoạt dịch khớp háng thoáng qua

Nguyên nhân chính xác còn chưa rõ, có thể liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp dưới, hoặc chấn thương xảy ra ngay trước khi có triệu chứng viêm màng hoạt dịch.

Phác đồ điều trị bệnh gút

Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức, và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu.

Phác đồ điều trị viêm cột sống dính khớp

Bao gồm điều trị nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa, mục đích điều trị chống viêm, chống đau; phòng chống cứng khớp, đặc biệt là phòng chống cứng khớp.

Phác đồ điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm cột sống dính khớp

Nếu bệnh vẫn tiến triển, đáp ứng kém với NSAIDs hoặc corticoid kết hợp với Sulfasalazine, chỉ định thêm, hoặc thay thế bằng DMARDs thứ 2.

Hướng dẫn điều trị thuốc giảm đau các bệnh khớp

Có thể kết hợp các điều trị hỗ trợ, như trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh, nên kết hợp thuốc vitamin nhóm B, và các thuốc giảm đau thần kinh.

Phác đồ điều trị đau thần kinh tọa

Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống; thoái hóa cột sống thắt lưng gây hẹp ống sống thắt lưng.