Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy thượng thận cấp

Cơn suy thượng thận cấp là một cấp cứu nội khoa, do vỏ thượng thận mất hoặc giảm cung cấp hormon một cách đột ngột. Cơn suy thượng thận cấp hay xảy ra ở người bị bệnh Addison ngừng uống cortison một cách đột ngột.

Nguyên nhân

Bệnh có thể xảy ra do những nguyên nhân sau:

Sau stress như chấn thương, phẫu thuật, hoặc stress ở những bệnh nhân có suy thượng thận tiềm tàng, kéo dài.

Ngừng corticoid một cách đột ngột khi đang điều trị cho bệnh nhân suy thượng thận, hoặc ở những bệnh nhân có tuyến thượng thận bình thường nhưng đang được điều trị trong thời gian dài bằng corticoid.

Sau mổ cắt bỏ cả hai tuyến thượng thận, hoặc cắt bỏ khối u một tuyến thượng thận có hoạt tính tiết hormon, mà tuyến kia đang bị ức chế.

Sau suy chức năng tuyến yên cấp (hoại tử tuyến yên) hoặc khi cho thyroxin hoặc insulin cho bệnh nhân suy toàn bộ chức năng tuyến yên.

Chấn thương cả 2 tuyến thượng thận, chảy máu, tắc mạch, nhiễm khuẩn huyết, chảy máu nặng cả 2 tuyến thượng thận có thể gây cơn suy thượng thận cấp, gọi là hội chứng Frederichen-Warerbouse.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân rất mệt, đau đầu.

Đau khắp bụng, nôn, tiêu chảy.

Sốt cao, có khi có ớn lạnh.

Có thể có triệu chứng cứng gáy, co giật, rối loạn ý thức, dần dần đi vào hôn mê.

Tím tái da và niêm mạc, trên da xuất hiện những nốt xuất huyết, xuất huyết kết mạc, niêm mạc miệng có thể có xuất huyết lan tràn.

Nhịp tim nhanh nhỏ, huyết áp tụt, trụy mạch.

Nhiệt độ từ chỗ rất cao, hạ dần và bệnh nhân tử vong.

Triệu chứng cận lâm sàng

Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu ái toan có thể bình thường hoặc tăng cao (bạch cầu ái toan tăng có giá trị để chẩn đoán xác định).

Đường máu hạ.

Ure, creatinin máu tăng.

Kali máu tăng, NaCl máu giảm.

Cấy máu thường có não mô cầu.

Nồng độ corticoid trong máu và nước tiểu thấp.

Điều trị

Phải điều trị hết sức khẩn trương sau khi đã xác định suy thượng thận cấp.

Cơn suy thượng thận cấp nặng

Phải tích cực chống sốc. Ngoài những biện pháp chống sốc thông thường phải chú ý 3 biện pháp cơ bản:

Truyền dịch và huyết thanh đầy đủ.

Thuốc nâng huyết áp.

Thở oxy.

Không được cho các loại thuốc ngủ và an thần.

Hydrocortison phosphat hoặc hydrocortison sodium succinat 100 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch ngay lập tức và cứ 6 giờ một lần cho 50 mg trong ngày đầu. Sang ngày thứ 2 cứ 8 giờ một lần cho 50 mg tiêm bắp. Các ngày sau giảm liều dần.

Có thể dùng cortison acetat 10-25 mg tiêm bắp (tiêm vào 4 vị trí khác nhau), tổng liều 40-100 mg. Sau đó cứ 6 giờ một lần 25-50 mg tiêm bắp.

Ngày tiếp theo giảm liều dần, cứ 8 giờ tiêm một lần 25mg.

Nếu có triệu chứng nhiễm khuẩn (đặc biệt nhiễm não mô cầu) cần phải cho các loại kháng sinh thích hợp.

Khi bệnh nhân đã tỉnh, có khả năng uống được, cho bệnh nhân uống cortison 12,5-25 mg, cứ 6 giờ uống một lần, sau đó giảm liều dần xuống liều duy trì.

Cơn suy thượng thận cấp trung bình

Nếu tình trạng chung của bệnh nhân tốt, không biểu hiện thành cơn, không có choáng, cho liều corticoid thấp hơn liều trên, cố gắng điều trị hết các triệu chứng nghi ngờ có cơn trong 24 giờ đầu để đề phòng các tai biến cho bệnh nhân.

Những tai biến có thể xảy ra khi dùng thuốc

Dùng quá nhiều các corticosteroid, truyền quá nhiều nước có thể gây nên sốt cao, mất ý thức, phù toàn thân, tăng huyết áp, liệt mềm do mất kali và những triệu chứng về tâm thần.

Khi truyền dịch vào quá nhiều có thể gây phù não (mất ý thức hoặc co giật) hoặc phù phổi. Phải ngừng truyền dịch ngay và cho lợi tiểu.

Hạ kali máu gây liệt mềm, thường xảy ra ở ngày thứ 2-4 sau khi điều trị.

Cần cho muối kali để bồi phụ và dự phòng tai biến này.

Các tai biến khi sử dụng thuốc kéo dài (tham khảo bài liệu pháp corticoid).

Nhận định

Đứng trước một bệnh nhân suy thượng thận cấp người điều dưỡng cần nhận định đây là một cấp cứu nội khoa, để có kế hoạch chăm sóc khẩn trương, kịp thời và thích hợp.

Nhận định qua hỏi bệnh nhân

Bệnh nhân có bị chấn thương trước đó?

Sau một phẫu thuật nói chung đặc biệt là sau mổ cắt bỏ cả hai tuyến thượng thận, hoặc cắt bỏ khối u một tuyến thượng thận.

Đang được điều trị trong thời gian dài bằng corticoid hoặc ngừng uống corticoid một cách đột ngột không?

Bệnh nhân rất mệt, đau đầu, đau bụng?

Giảm khả năng lao động trí óc, trí tuệ kém phát triển không?

Cảm giác ớn lạnh.

Rối loạn chức năng sinh dục, rối loạn kinh nguyệt không?

Sút cân.

Nhận định qua quan sát bệnh nhân

Người điều dưỡng có thể quan sát thấy bệnh nhân có các triệu chứng:

Mệt mỏi, sạm da và niêm mạc đặc biệt ở các nếp gấp giữa lòng bàn tay, sẹo cũ, niêm mạc miệng, lưỡi, vòm họng.

Bệnh nhân có tím tái da và niêm mạc.

Xuất huyết kết mạc, niêm mạc miệng.

Rối loạn ý thức, hôn mê.

Nhận định qua thăm khám bệnh nhân

Kiểm tra dấu hiệu sống, thấy huyết áp hạ.

Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, có triệu chứng của viêm dạ dày - tá tràng mạn tính.

Triệu chứng cứng gáy, co giật.

Thu thập các thông tin

Qua hỏi bệnh, quan sát và thăm khám. Người điều dưỡng phải biết tập hợp các thông tin cần thiết, theo thứ tự ưu tiên để có kế hoạch chăm sóc phù hợp.

Chẩn đoán điều dưỡng

Qua hỏi bệnh, quan sát và thăm khám ở bệnh nhân suy thượng thận cấp, một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân như sau:

Bệnh nhân rất mệt mỏi, tiêu chảy do giảm nồng độ hormon.

Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.

Nguy cơ phù não do truyền dịch vào quá nhiều.

Lập kế hoạch chăm sóc

Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi thích hợp.

Chế độ ăn đảm bảo năng lượng.

Lập kế hoạch thực hiện các y lệnh: uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định, làm các xét nghiệm cơ bản.

Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, tiếng tim.

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

Bệnh nhân và gia đình cần phải biết nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây khởi phát bệnh.

Hướng dẫn bệnh nhân biết phát hiện các dấu chứng nặng. ư  Hướng dẫn cách sử dụng thuốc corticoid.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Chăm sóc cơ bản

Phải có kế hoạch và thực hiện kế hoạch hết sức khẩn trương.

Tích cực chống sốc: bằng dịch truyền và thuốc. Không được sử dụng các loại thuốc ngủ và an thần.

Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi thích hợp.

Chế độ ăn đảm bảo năng lượng.

Lập kế hoạch thực hiện các y lệnh

Chuẩn bị các phương tiện cấp cứu.

Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.

Làm các xét nghiệm cơ bản.

Kế hoạch theo dõi

Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, tiếng tim.

Các dấu hiệu lâm sàng: tình trạng tinh thần, tiêu hoá, thần kinh...

Theo dõi các xét nghiệm như: ure, creatinin máu, đường máu, điện giải đồ, nồng độ corticoid trong máu và nước tiểu.

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

Theo dõi thực hiện y lệnh và tiến triển của bệnh.

Giáo dục sức khỏe

Bệnh nhân và gia đình cần phải biết nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây khởi phát bệnh.

Hướng dẫn bệnh nhân biết phát hiện các dấu chứng nặng.

Bệnh nhân phải được hướng dẫn cách sử dụng corticoid:

Thuốc uống nên chia 2 lần: 2/3 liều dùng vào 8 giờ sáng, 1/3 liều còn lại dùng vào buổi chiều.

Uống thuốc sau khi ăn (khi no). Nếu liều < 20 mg/ngày có thể uống một lần vào buổi sáng sau khi ăn.

Bệnh nhân và gia đình cần biết các tác dụng phụ có thể xảy ra khi sử dụng  corticoid: béo phì, trứng cá, teo da, mệt mỏi, thủng hoặc xuất huyết dạ dày - tá tràng, tăng huyết áp, suy thượng thận, rối loạn cảm giác, rối loạn tâm thần, loãng xương...

Tránh các tress về tinh thần, chấn thương, phẫu thuật...

Đánh giá quá trình chăm sóc

Việc chăm sóc bệnh nhân có hiệu quả khi:

Bệnh nhân khỏe, ăn ngon miệng, cảm giác thoải mái.

Cân nặng trở lại bình thường.

Các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc mất.

Phục hồi lại bình thường các xét nghiệm máu và nước tiểu.

Duy trì được bình thường nồng độ đường trong máu khi đói.

Bệnh nhân được yên tâm thoải mái khi nằm viện và có sự hiểu biết nhất định về bệnh.