Hướng dẫn xử trí một số tình huống trong thực hành tiêm chủng

2018-01-09 11:01 AM
Trong thực hành tiêm chủng, nhân viên y tế có thể gặp phải nhiều tình huống như người tiêm chủng sai lịch hẹn, nguy cơ thiếu hụt vắc-xin, khả năng thay đổi vắc xin

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Vắc-xin là một loại chế phẩm sinh học, có thành phần là kháng nguyên. Kháng nguyên thường là vi sinh vật gây bệnh đã được làm yếu đi hoặc bất hoạt, hoặc độc tố của vi sinh vật hoặc một loại protein trên bề mặt tế bào. Khi được đưa vào cơ thể, vắc-xin sẽ kích thích hệ miễn dịch tạo ra kháng thể, tạo đáp ứng miễn dịch cho cơ thể chống lại vi sinh vật gây bệnh trong những lần phơi nhiễm về sau. Vắc-xin không chỉ là giải pháp bảo vệ cho trẻ em dưới 5 tuổi tránh khỏi một số bệnh nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong cao trong thời thơ ấu, mà còn giúp người trưởng thành ngăn chặn một số bệnh khó điều trị (như bệnh dại, uốn ván…) có thể gặp phải trong suốt cuộc đời.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính, trong khoảng thời gian từ năm 2010 đến 2015, trên toàn thế giới đã có 5 triệu người được cứu sống mỗi năm nhờ việc triển khai tiêm chủng.

Trong thực hành tiêm chủng, nhân viên y tế có thể gặp phải nhiều tình huống như người tiêm chủng sai lịch hẹn, nguy cơ thiếu hụt vắc-xin, khả năng thay đổi vắc-xin… Bài viết dưới đây tóm tắt một số tình huống có thể xảy ra và hướng xử trí chúng.

Vắc-xin phối hợp 5 trong 1 cho trẻ nhỏ

Nếu trẻ tiêm trễ so với lịch đề nghị thì có ảnh hưởng gì đến hiệu quả vắc-xin và có thể tiêm mũi tiếp theo như thế nào?

Các chuyên gia y tế luôn khuyến cáo là trẻ cần được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch, kể cả đối với các mũi tiêm nhắc, để giúp cơ thể được bảo vệ tối ưu nhất.

Trong trường hợp phải tiêm muộn hơn so với lịch hẹn, hiệu quả bảo vệ có thể sẽ không đạt mức tối ưu cho đến khi trẻ được tiêm đủ số lượng mũi tiêm yêu cầu. Tuy nhiên, khoảng thời gian giữa các mũi tiêm nếu dài hơn khoảng quy định thì cũng không làm giảm nồng độ mục tiêu của kháng thể trong máu, vì vậy, không ảnh hưởng đến hiệu quả của vắc-xin.

Nguyên tắc chung khi trẻ bị trễ lịch tiêm là vẫn tiếp tục tiêm ngay thời điểm trẻ quay trở lại phòng tiêm mà không cần phải bắt đầu lại nếu trẻ vẫn còn trong độ tuổi chỉ định tiêm các thành phần trong vắc-xin phối hợp. Ví dụ: tuổi tối đa để tiêm vắc-xin viêm màng não do Haemophilus influenzae týp B (Hib) là 5 tuổi.

Trường hợp phải chờ thì thời gian chờ tối đa là bao lâu trước khi tiêm tiếp?

Việc hoàn thành lịch tiêm chủng cơ bản đúng thời điểm là quan trọng nhất để đảm bảo hiệu quả phòng bệnh của vắc-xin mặc dù việc tăng khoảng cách giữa các liều vắc-xin trong đợt tiêm ngừa cơ bản hoặc tăng khoảng cách với mũi tiêm nhắc không ghi nhận là có làm giảm hiệu quả của vắc-xin.

Trong trường hợp không thể tiêm theo đúng lịch (như trẻ không đủ sức khỏe vào thời điểm tiêm, tình trạng thiếu hụt vắc-xin và không có lựa chọn thay thế…) thì cần tiếp tục tiêm cho trẻ sớm nhất ngay khi có thể.

Nếu số lượng vắc-xin có giới hạn, thì lựa chọn ưu tiên cho đối tượng chủng ngừa như thế nào?

Các báo cáo đã ghi nhận một số trường hợp thiếu hụt vắc-xin phối hợp bạch hầu-ho gà-uốn ván (DTP) đã xảy ra ở một số khu vực khác nhau trên thế giới. Với chính sách phân bố sử dụng vắc-xin hợp lý, hầu hết đều không gây ảnh hưởng lên sức khỏe cộng đồng. Từ những kinh nghiệm này, Ủy ban tư vấn về Thực hành tiêm chủng (ACIP) trực thuộc Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh châu Âu (ECDC) đã đề nghị thứ tự ưu tiên khi thiếu hụt vắc-xin như sau:8,9

1) Trẻ đang tiêm ngừa cơ bản trong năm đầu đời.

2) Trẻ ở liều tiêm nhắc vào năm thứ 2.

3) Trẻ tiêm nhắc trước tuổi đi học.

Có thể tiêm sớm hơn cho trẻ so với lịch hẹn không?

Bác sĩ lâm sàng có thể xem xét và ra quyết định tiêm sớm hơn trong một số trường hợp trẻ cần được tiêm trước thời điểm trong lịch hẹn, nhưng cần lưu ý đến giới hạn nhỏ nhất của khoảng thời gian từ lần tiêm trước đến thời điểm quyết định tiêm tiếp theo (khoảng cách tối thiểu giữa 2 liều tiêm).

Việc giảm khoảng cách giữa 2 liều tiêm quá mức giới hạn tối thiểu có thể gây hiện tượng giao thoa giữa đáp ứng của cơ thể đối với vắc-xin vừa tiêm và kháng thể bảo vệ của những lần tiêm trước đó, kết quả là làm giảm đáng kể hiệu quả và tác dụng bảo vệ của vắc-xin.

Quy định về khoảng cách tối thiểu giữa hai liều tiêm thay đổi tùy theo loại vắc-xin:

Các loại vắc-xin bất hoạt (bạch hầu, uốn ván, ho gà, bại liệt, Hib, viêm gan A, B, não mô cầu, viêm não Nhật Bản B…):

Không có khoảng cách tối thiểu giữa các mũi tiêm vắc-xin khác loại.

Có khoảng cách tối thiểu giữa các mũi tiêm vắc-xin cùng loại. Ví dụ: với vắc-xin DTP thì khoảng cách tối thiểu giữa 3 mũi tiêm cơ bản là 4 tuần.

Các loại vắc-xin sống (sởi-quai bị-rubella, thủy đậu, lao, bại liệt dạng uống [OPV]) nếu không được chủng ngừa cùng lúc thì phải chủng cách nhau ít nhất 4 tuần.

Tại sao cần đợt tiêm nhắc sau các đợt tiêm cơ bản?

Sau khi tiêm đủ liều vắc-xin cơ bản, kháng thể tạo ra sẽ có tác dụng bảo vệ cơ thể trong một khoảng thời gian nhất định. Đối với một số vắc-xin, lượng kháng thể này sẽ giảm dần theo thời gian. Khi đó, hệ miễn dịch của trẻ có thể không có đủ khả năng bảo vệ trước sự tấn công của mầm bệnh. Vì vậy, cần tiêm nhắc lại cho trẻ để giúp làm tăng thêm nồng độ kháng thể và tăng cường hiệu quả bảo vệ của hệ miễn dịch.

Nhiều loại vắc-xin cần được tiêm nhắc lại như vắc-xin phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, Hib, thủy đậu, viêm não Nhật Bản, bại liệt, phế cầu... Việc tiêm nhắc mỗi bệnh tùy thuộc vào khuyến cáo của quốc gia và thông tin của nhà sản xuất, được đưa ra dựa trên kết quả các thử nghiệm lâm sàng.

Hiện nay, các hướng dẫn về chủng ngừa trên thế giới và ở Việt Nam khuyến cáo về thời gian giữa các đợt tiêm như sau:

Theo ACIP/CDC 2017, trẻ 6 tháng tuổi tiêm mũi DTP thứ 3 (đợt tiêm cơ bản) và trẻ 15-18 tháng tuổi tiêm mũi  DTP thứ 4 (đợt tiêm nhắc).

Chương trình Tiêm chủng mở rộng của Việt Nam quy định trẻ 4 tháng tuổi tiêm mũi DTP thứ 3 (đợt tiêm cơ bản) và trẻ 18 tháng tuổi tiêm mũi DTP thứ 4 (đợt tiêm nhắc).

Có thể chuyển đổi qua lại giữa các dạng vắc-xin 5 trong 1 trong lịch trình tiêm chủng cho trẻ không?

Vắc-xin 5 trong 1 đang lưu hành trên thị trường có nhiều dạng thương mại khác nhau. Một số dạng có thành phần chủ yếu bao gồm vắc-xin bạch hầu, uốn ván, ho gà và Hib. Điểm khác biệt cơ bản giữa các dạng 5 trong 1 này là thành phần vắc-xin thứ 5 (hoặc là vắc-xin bại liệt hoặc là vắc-xin viêm gan B).

Vì vậy, để đảm bảo trẻ được bảo vệ hiệu quả với tất cả các bệnh trong mũi tiêm trước đó khi cần chuyển từ dạng vắc-xin 5 trong 1 này sang dạng khác, thì:

Cần tiêm thêm 1 mũi rời viêm gan B nếu thành phần trong mũi tiêm tiếp theo không có vắc-xin viêm gan B.

Phải uống kèm 1 liều vắc-xin OPV nếu thành phần trong mũi tiêm tiếp theo không có vắc-xin bại liệt.

Bên cạnh đó, còn có sự khác nhau về thành phần kháng nguyên giữa các loại vắc-xin ho gà tùy theo dạng vắc-xin 5 trong 1, bao gồm vắc-xin ho gà toàn bào (kháng nguyên là toàn bộ tế bào vi khuẩn ho gà đã được bất hoạt) hoặc vắc-xin ho gà vô bào (chỉ chọn lọc một số kháng nguyên đặc hiệu của vi khuẩn ho gà). Theo WHO 2010, cách tốt nhất là nên sử dụng cùng một loại vắc-xin ho gà trong suốt lịch trình tiêm chủng cho trẻ. Về nguyên tắc, khi chuyển đổi nên ưu tiên chọn vắc-xin của cùng nhà sản xuất, trường hợp bất khả kháng có thể sử dụng vắc-xin có thành phần kháng nguyên tương tự từ các nhà sản xuất khác nhau. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có dữ liệu ghi nhận việc chuyển đổi giữa các loại vắc-xin ho gà khác nhau về thành phần kháng nguyên gây ảnh hưởng đến tính an toàn cũng như tính sinh miễn dịch.

Vắc-xin cúm

Trường hợp trẻ tiêm lần đầu với mũi 1 là vắc-xin cúm mùa Nam bán cầu nhưng khi đến tiêm mũi 2 thì chỉ có vắc-xin cúm mùa cho Bắc bán cầu với chủng khác (hoặc ngược lại) thì có cần tiêm lại 2 mũi không?

Theo hướng dẫn của WHO, trẻ trong giai đoạn từ 6 tháng đến 8 tuổi khi tiêm lần đầu thì cần hai liều vắc-xin cúm cách nhau ít nhất 28 ngày.15 Nếu đã được tiêm mũi 1 với loại vắc-xin nào thì nên tiếp tục tiêm mũi 2 với cùng loại vắc-xin đó để đạt hiệu quả bảo vệ cao nhất.

Trên thực tế, nhiều trường hợp vắc-xin đã tiêm không còn trên thị trường và chỉ có loại vắc-xin mới với thành phần chủng mới thì trẻ vẫn có thể tiêm mũi 2 với loại vắc-xin mới này. Vắc-xin cúm mùa thường được bào chế để bảo vệ cơ thể chống lại 3 chủng vi-rút cúm mùa (2 chủng cúm A và 1 chủng cúm B). Do vậy, nếu thành phần có chủng khác thì vắc-xin vẫn có thể bảo vệ cơ thể khỏi các chủng cúm còn lại. Ngoài ra, kháng thể tạo ra sau tiêm phòng một chủng vi-rút cúm vẫn có thể tạo ra sự bảo vệ đối với các vi-rút khác cùng nhóm mặc dù hiệu quả phòng cúm có thể không tối ưu nhưng vẫn có khả năng bảo vệ cơ thể chống lại các biến chứng nặng của bệnh cúm mùa.

Trường hợp đặc biệt như địa phương đang có sự lây truyền mạnh của chủng cúm có trong thành phần của vắc-xin mới mà không có trong vắc-xin cũ thì bác sĩ sẽ cân nhắc tiêm lại 2 mũi từ đầu để đạt hiệu quả bảo vệ cao nhất có thể.

Vì sao cần tiêm vắc-xin cúm mỗi năm?

CDC khuyên người dân nên tiêm phòng cúm mỗi năm khi vắc-xin cúm của năm đó bắt đầu có mặt trên thị trường. Việc tiêm phòng có thể được thực hiện vào bất cứ thời điểm nào trong suốt mùa cúm. Tuy nhiên, do vắc-xin cần khoảng 2 tuần để phát huy hiệu quả nên cần tiêm ngừa càng sớm càng tốt trước khi vào mùa cúm.

Trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên và người lớn nên được tiêm phòng cúm mỗi năm. Vắc-xin cúm cần được tiêm nhắc lại mỗi năm một lần là do:

Chủng vi-rút cúm thay đổi thường xuyên, thành phần của vắc-xin ngừa cúm cũng được xem xét lại mỗi năm và được cập nhật với sự biến đổi của vi-rút cúm.

Đáp ứng của hệ miễn dịch đối với vắc-xin sẽ giảm dần theo thời gian, vì vậy cần có liều vắc-xin mới mỗi năm để tối ưu hóa sự bảo vệ cho cơ thể.

Khuyến cáo thành phần vi-rút của từng mùa cúm được thực hiện như thế nào?

Trong một mùa cúm, có sự lưu hành đồng thời của các vi-rút cúm A (H1N1), A (H3N2) và cúm B. Vì vậy, thành phần vắc-xin luôn có mặt 3 chủng vi-rút cúm (vắc-xin tam giá).

Tuy nhiên, do vi-rút cúm thay đổi liên tục nên WHO phải tổ chức họp hàng năm để xác định lại các chủng sẽ được sử dụng trong sản xuất vắc-xin. Cuộc họp vào tháng 2 đưa ra khuyến cáo thành phần vắc-xin cúm tại khu vực Bắc bán cầu trong năm đó; còn cuộc họp vào tháng 9 sẽ bàn về vắc-xin cho khu vực Nam bán cầu trong năm sau. Để đưa ra khuyến cáo về thành phần vi-rút cúm, cần dùng dữ liệu từ hệ thống giám sát sự lưu hành của bệnh cúm mùa ở từng khu vực. Thành phần vắc-xin ở hai khu vực đôi khi cũng khác nhau tùy vào sự lưu hành của vi-rút cúm vào năm đó.

Về cơ bản, có sự khác nhau giữa các dạng thương mại của vắc-xin cúm về bản chất của kháng nguyên. Kháng nguyên của vắc-xin cúm có thể là haemagglutinin (là một glycoprotein trên bề mặt tế bào) hoặc là mảnh virion được bất hoạt. Theo khuyến cáo của CDC thì có thể sử dụng bất cứ loại vắc-xin nào trong số các loại đã được cấp phép lưu hành.

Vắc-xin ngừa dại

Có thể hoán chuyển giữa hai loại vắc-xin ngừa dại khác nhau trong quá trình tiêm ngừa không?

Do sự khác nhau về thành phần vi-rút trong các loại vắc-xin ngừa dại (chẳng hạn như vắc-xin chứa vi-rút dại bất hoạt chủng Wistar Rabies PM/WI38-1503-3M, hoặc chứa vi-rút dại bất hoạt chủng L. Pasteur 2601/VERO), đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau khi tiêm hai loại vắc-xin này có thể khác nhau.

Nếu vì lý do bất khả kháng mà vắc-xin đang sử dụng không có sẵn, bác sĩ sẽ cân nhắc các lợi ích và nguy cơ trước khi tiếp tục liệu trình với một vắc-xin khác. Mặc dù chưa có nghiên cứu chuyên biệt về hiệu quả và an toàn khi chuyển đổi vắc-xin dại trong một liệu trình điều trị phòng ngừa, WHO cho rằng dù không được khuyến khích nhưng sự chuyển đổi này là có thể chấp nhận được. Ngoài ra, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá tính đáp ứng miễn dịch khi đổi từ đường tiêm bắp sang đường tiêm trong da. Vì vậy, nếu có sự thay đổi loại vắc-xin, cần tiếp tục lịch trình và đường tiêm chủng của vắc-xin trước đó.

Trường hợp tiêm trễ thì trễ được bao lâu và tiêm tiếp theo như thế nào?

Theo hướng dẫn của WHO và viện Pasteur TP.HCM, khi bệnh nhân bị súc vật cắn hoặc có tiếp xúc với động vật ở khu vực có dịch dại thì phải đi khám càng sớm càng tốt để bác sĩ xử trí vết thương và xem xét việc điều trị dự phòng bằng vắc-xin ngừa dại và có thể kết hợp với huyết thanh kháng dại.

Thời gian ủ bệnh của bệnh dại thường là từ 1 đến 3 tháng, đôi khi có thể dưới 1 tuần hoặc kéo dài đến 1 năm. Nếu bệnh nhân đến tiêm trễ vài tháng sau khi bị cắn thì vẫn được xử lý như vừa mới xảy ra.19 WHO đã đưa ra phác đồ điều trị dự phòng bệnh dại sau phơi nhiễm.

Cần tuân thủ đúng lịch tiêm chủng để đạt hiệu quả bảo vệ cao; đặc biệt là với 2 mũi tiêm đầu tiên N0 và N3. Nếu vì lý do nào đó một mũi tiêm khác bị trễ ngày theo lịch thì bác sĩ sẽ cân nhắc lại lịch tiêm. Trễ 2-3 ngày sau khi đã tiêm mũi N3 có thể tạm chấp nhận và bệnh nhân sẽ được tiêm ngay khi quay lại bệnh viện. Mũi kế tiếp được tính lùi theo số ngày bị trễ. Ví dụ bệnh nhân quên mũi N7 và chỉ đến vào N10; khi đó cần tiêm mũi N7 vào ngày bệnh nhân quay lại (N10), các mũi tiêm tiếp theo sẽ lùi lại 3 ngày tương ứng: mũi N14 vào ngày 17 và mũi N28 vào ngày 31.Nếu bệnh nhân đến tiêm ở các thời điểm quá khác biệt so với lịch khuyến cáo, bác sĩ cần cân nhắc liệu có nên áp dụng lại từ đầu lịch tiêm để bảo đảm hiệu quả bảo vệ cần thiết.

Bài viết cùng chuyên mục

Vắc xin Covid-19 Sputnik V: Đức có kế hoạch mua của Nga

Người phát ngôn của Bộ Y tế Đức nói với AFP rằng bang miền nam nước này đã ký một lá thư dự định mua tới 2,5 triệu liều vắc-xin nếu nó được Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) chấp thuận.

Vắc xin Covid-19 Sputnik V: Pháp có thể bắt đầu tiêm chủng vào tháng 6

Bộ trưởng Ngoại giao các vấn đề châu Âu cho biết việc Pháp sử dụng vắc xin do Nga sản xuất phụ thuộc vào việc liệu nước này có nhận được sự chấp thuận của EU hay không.

Gánh nặng đột quỵ sẽ giảm khi huyết áp được kiểm soát tối ưu

Với tần suất mắc cao nhưng không được nhận biết và kiểm soát tốt, tăng huyết áp đã góp phần làm tăng thêm gánh nặng bệnh tật do đột qụy ở Việt Nam

Thực hành dinh dưỡng tốt trong nâng cao chất lượng điều trị

Với mong muốn cập nhật những chứng cứ mới nhất cũng như chia sẻ nhiều kinh nghiệm chuyên môn trong thực hành dinh dưỡng lâm sàng từ các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực

Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường týp 2

Do tỷ lệ người cao tuổi mắc đái tháo đường týp 2 là phổ biến, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết cao khi áp dụng khuyến cáo

Tư vấn sức khỏe tim mạch miễn phí tại bệnh viện Hồng Ngọc

Mỗi năm, các bệnh lý về tim mạch đã cướp đi tính mạng của hơn 17 triệu người, không phân biệt tuổi tác, giới tính và tầng lớp xã hội, Những hậu quả nặng nề

MERS

Lần đầu tiên xuất hiện MERS ở bán đảo Ả Rập năm 2012. Bắt đầu từ giữa tháng ba năm 2014, có sự gia tăng đáng kể về số lượng các trường hợp MERS báo cáo trên toàn thế giới

Tính chất, phân tích một số nhịp sóng điện não cơ bản

Sự tăng cường nhịp beta - sự tăng hưng phấn của vỏ não. Chiếm ưu thế nếu căng thẳng TK, hưng phấn hoặc lo âu. Giảm đi nếu chuyển động tự do các chi, kích thích xúc giác.

Khái niệm và nguyên lý làm việc của máy ghi điện não

Biên độ sóng điện não: là đại lượng được ước tính từ đỉnh dưới đến đỉnh trên của sóng, đơn vị là microvon. Để ghi được sóng nhỏ như vậy phải khuếch đại lên rất nhiều lần.

Vai trò của beta2 microglobulin ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Vai trò của β2M trong chẩn đoán phân biệt những rối loạn chức năng thận và theo dõi động học quá trình tiến triển bệnh lý thận được lưu ý một cách đặc biệt.

Đại cương về suy thận mạn tính

Nguyên nhân suy thận mạn tính có nhiều loại khác nhau,thường do một trong số các nguyên nhân bao gồm bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch máu thận, bệnh bẩm sinh và di truyền.

Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp

Hình thành mảng xơ vữa động mạch là kết quả của một quá trình sinh bệnh học kéo dài, mà thường bắt đầu vào giai đoạn sớm ở tuổi trưởng thành

Tổng quan về nồng độ NT proBNP huyết thanh

Gen biểu lộ BNP nằm trên nhiễm sắc thể số 1. Ở người khỏe mạnh gen này chủ yếu ở tâm nhĩ. Khi có tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến tâm thất như suy tim, gen biểu lộ BNP tại thất sẽ tăng cao.

Nồng độ NT proBNP và hội chứng mạch vành cấp

Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào kích thích phóng thích NT-proBNP, Những yếu tố khác trong bệnh thiếu máu cơ tim gồm tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm

Mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp

Trong hoạt động điện học, do sự bất thường của xung động, và sự dẫn truyền, trình tự hoạt động điện học của cơ tim mất sinh lý, và mất đồng bộ

Biến chứng tim do tăng huyết áp

Người ta cho rằng sự tăng quá mức collagene của cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp do 2 qúa trình tăng tổng hợp và giảm thoái hóa collagene

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Trong khuyến cáo thực hành lâm sàng đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn của KDOQI cập nhật năm 2012 có nêu: Mức kiểm soát HbA1c tối ưu nên duy trì vào khoảng 7,0%

Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Sự xuất hiện bệnh thận do đái tháo đường týp 2 sẽ làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành, đột quỵ não lên gấp 10 lần. Nếu bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi chưa có MAU thì nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng 2-4 lần

Kháng insulin và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2

Kháng insulin là một khái niệm thể hiện sự gia tăng nồng độ insulin và giảm nhạy cảm insulin của cơ quan đích, Chính vì vậy, kháng insulin còn gọi là cường insulin

Diễn biến lâm sàng bệnh động mạch vành

Số lượng hoạt động đòi hỏi để sinh cơn đau thắt ngực, có thể là tương đối hằng định trong những hoàn cảnh thể lực hoặc cảm xúc có thể so sánh được

Sinh lý bệnh và hậu quả của bệnh động mạch vành

Xơ vữa động mạch vành tiến triển và tắc hoàn toàn có thể vẫn không biểu hiện lâm sàng. Chỉ có một mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng và mức độ lan rộng về mặt giải phẫu của bệnh.

Đặc điểm giải phẫu sinh lý động mạch vành

Hai động mạch vành được tách ra từ động mạch chủ lên bởi 2 lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang Valsalva, ngay phía dưới bờ tự do của lá van tổ chim tương ứng, ở thì tâm thu.

Bệnh Ebola

Không thể nhiễm Ebola từ không khí, nước hoặc thực phẩm. Một người mang virus Ebola nhưng không có triệu chứng không thể lây lan căn bệnh này.

Các loại thảo mộc tốt nhất cho gan

Nhân trần được trường đại học Y Hà nội dùng điều trị bệnh viêm gan do vi rút tại bệnh viện Bạch mai và các bệnh viện tuyến trung ương khác.

Chảy máu liên quan đến điều trị tiêu huyết khối

Thời gian chảy máu như một chỉ dẫn chức năng tiểu cầu, có thể là một hướng dẫn hữu ích đối với điều trị bồi phụ tiểu cầu, nếu bệnh nhân có thời gian chảy máu kéo dài mặc dù đã bồi phụ các yếu tố đông máu.

Ngừng tuần hoàn

Mục đích của hồi sinh tim - phổi là cung cấp tạm thời tuần hoàn và hô hấp nhân tạo, qua đó tạo điều kiện phục hồi tuần hoàn và hô hấp tự nhiên có hiệu qủa.

Phương thuốc cổ truyền trừ ho

Theo ý đó, phương thuốc cổ truyền cũng bao gồm nhiều vị tá, tạo ra tính phong phú về tác dụng cho phương thuốc, góp phần nâng cao hiệu quả trị bệnh chung.

Hội chứng cai rượu cấp

Sau khi ngưng rượu, sự giảm điều hoà receptor hệ GABA tham gia gây ra rất nhiều triệu chứng của hội chứng cai. Ngộ độc rượu mạn cũng ức chế hoạt động dẫn truyền thần kinh glutamate.

Phương thuốc quý trị ho được lưu truyền hơn 300 năm (Xuyên bối tỳ bà cao)

Bài thuốc mà vị thần y sử dụng có tên là Xuyên bối tỳ bà cao, do có 2 vị thuốc chính yếu là Xuyên bối mẫu và tỳ bà diệp, kết hợp cùng hơn chục vị thuốc khác.

Dung dịch vệ sinh phụ nữ nổi tiếng số 1 năm 2012

Ngày 10/11/2012, lễ công bố “Sản phẩm đạt chứng nhận Tin & Dùng năm 2011 – 2012” được tổ chức tại Grand Plaza Sài Gòn.

Các từ viết tắt thường dùng trong thông khí nhân tạo

AaDO2 Alveolo-Arterial O2 difference, Chênh lệch nồng độ O2 giữa phế nang và máu động mạch, ACCP American College of Chest Physicians, Hội các bác sỹ lồng ngực Mỹ

Tràn khí màng phổi toàn bộ

Tràn khí màng phổ toàn bộ là một bệnh lý cấp tính của khoang màng phổi đặc trưng bởi xuất iện khí trong từng khoang màng phổi ở các mức độ khác nhau

Tổn thương phổi và viêm phổi do hít phải

Sặc phổi là nguyên nhân quan trọng gây các hình thái bệnh nặng và tử vong khi chăm sóc người bệnh tại nhà cũng như trong bệnh viện

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong bệnh hô hấp

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính ngày càng phát triển nhưng phim chụp chuẩn thẳng và nghiêng vẫn là những tài liệu cung cấp nhiều thông tin quý báu để chẩn đoán định hướng bệnh phổi.

Thăm dò thông khí phổi và khí máu động mạch

Đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân trước khi mổ phổi (Ung thư phế quản, áp xe phổi, giãn phế quản, các can thiệp tim mạch, ổ bụng).

Các bệnh da tăng sắc tố (hyperpigmentation)

Các bệnh có biểu hiện tăng sắc tố ở da bao gồm một số bệnh có căn nguyên di truyền hay bẩm sinh, do rối loạn chuyển hoá, nguyên nhân do nội tiết, do hoá chất hoặc thuốc, do dinh dưỡng.

Rối loạn kinh nguyệt

Là triệu chứng nhưng đôi khi cần phải điều trị mặc dù chưa rõ nguyên nhân bệnh nhưng gây băng kinh, băng huyết, rong kinh kéo dài...

Hậu sản thường

Sau khi sổ rau, tử cung co chắc thành khối an toàn, trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng 1.000g, sau 1 tuần, tử cung còn nặng khoảng 500g, cuối tuần lễ thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau đó nặng 100g.

Sổ rau thường

Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc chuyển dạ, tiếp theo sau giai đoạn mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Nếu 2 giai đoạn trước diễn ra bình thường thì tiên lượng của sản phụ lúc này phụ thuộc vào diễn biến của giai đoạn này.

Nhiễm khuẩn đường sinh sản

Bệnh lý viêm nhiễm tại cơ quan sinh dục, còn gọi là bệnh lây truyền qua đường tình dục, đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý phụ khoa vì là nguyên nhân gây ảnh hưởng sức khoẻ

Nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung).

Rau bong non

Tại cơ sở và địa phương: Tuyên truyền, giáo dục để mọi người, đặc biệt là chị em biết cách tự phát hiện thấy những dấu hiệu bất thường để tự giác đi khám lý thai tại các và quản cơ sở y tế.

Sinh lý kinh nguyệt

Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột Estrogen hoặc Estrogen và Progesteron trong cơ thể.

Quá liều thuốc chống đông

Protamin sulfat hình thành một phức hợp heparin-protamin và trung hoà tác dụng chống động của heparin. Protamin trung hoà heparin trong vòng 5 phút.

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

Ban xuất huyết và bầm máu toàn thân, chảy máu từ các vị trí chọc tĩnh mạch ngoại vi, catheter tĩnh mạch trung tâm, vết thương và rỉ máu từ lợi là các biểu hiện thường gặp.

Các phản ứng truyền máu

Các triệu chứng sớm bao gồm bắt đầu đột ngột tình trạng lo lắng, đỏ bừng, nhịp nhanh và tụt huyết áp. Đau ngực, đau bụng, sốt và khó thở là các biểu hiện thường gặp.

Soi phế quản ống mềm

Dùng ống soi đưa vào đường hô hấp, hệ thống khí phế quản giúp quan sát tổn thương và can thiệp điều trị.

Các phác đồ kiểm soát đường huyết trong hồi sức cấp cứu

Tiêm tĩnh mạch insulin loại tác dụng nhanh khi kết quả xét nghiệm đường huyết mao mạch lớn hơn 11 mmol trên lít, liều bắt đầu là 5 hoặc 10 đơn vị.

Hội chứng HELLP

Bản chất HELLP là một thể lâm sàng đặc biệt của nhiễm độc thai nghén, Phù, tăng huyết áp và protein niệu.

Xử trí tăng Kali máu

Các triệu chứng tim mạch: rối loạn nhịp nhanh. ngừng tim; chúng thường xảy ra khi tăng kali máu quá nhanh hoặc tăng kali máu kèm với hạ natri máu, hạ magne máu, hay hạ calci máu.

Chăm sóc bệnh nhân xơ gan

Theo dõi sát tình trạng ý thức, đặc biệt trong các trường hợp có nhiều nguy cơ hôn mê gan: nôn,ỉa chảy, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, dùng thuốc độc gan.

Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

Hôn mê là tình trạng mất ý thức, và mất sự thức tỉnh, không hồi phục lại hoàn toàn khi được kích thích.

Chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch não

Tai biến mạch não, là dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng, của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24giờ

Chăm sóc bệnh nhân sốc

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây thiếu oxy tế bào, biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp phối hợp các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên.

Chăm sóc bệnh nhân rắn cắn

Buộc ga rô 5cm trên chỗ cắn, nặn máu, rửa sạch, đưa đi bệnh viện, Rửa sạch vết cắn bằng nước muối sinh lý và cồn iode 700 Betadin, Nặn sạch máu tại vết cắn, rửa vết cắn.

Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc thức ăn

Đây là một tình trạng bệnh lý hay gặp, đa dạng, nếu xử trí không đúng có thể nguy hiểm cho bệnh nhân.

Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ sâu

Bệnh nhân uống thuốc trừ sâu, nôn, và thở có mùi thuốc trừ sâu. Mức độ trung bình, nhức đầu, nôn, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, vẫn tỉnh, huyết áp bình thường.

Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp

Đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, điều chỉnh các RL nước điện giải, toan kiềm...

Chăm sóc bệnh nhân nặng

Rối loạn nặng một hoặc nhiều các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn, não, thận, điện giải, thăng bằng kiềm toan

Chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp

Phù phổi là tình trạng suy hô hấp nặng do thanh dịch từ các mao mạch phổi tràn vào các phế nang gây cản trở sự trao đổi khí.

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, gọi tắt là tim nhanh trên thất là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có cơ chế và nguồn gốc khác nhau.

Block nhánh

Bloc nhánh là 1 hình ảnh điện tâm đồ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra.

Hội chứng suy đa phủ tạng

Suy đa tạng (SĐT) là một tình trạng viêm nội mạch toàn thân do một đả kích làm hoạt hoá các tế bào miễn dịch.

Bệnh cơ tim chu sản

Có nghiên cứu đã thấy trong huyết thanh của bệnh nhân có kháng thể với cơ trơn và actin kết quả là có sự giải phóng actin và myosin trong suốt thời kỳ tử cung thoái triển sau khi sinh con.

Sốc phản vệ (dị ứng)

Sốc phản vệ là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và các đại thực bào gây giải phóng các chất như histamin.

Sốc do tim

Chênh lệch oxy giữa máu mao mạch và máu tĩnh mạch cao do rối loạn trong sốc tim là do tổn thương chức năng tim, không phải do rối loạn ở ngoại vi.

Co giật và động kinh

Co giật cũng được phân loại là cục bộ hoặc toàn thân dựa trên mức độ ảnh hưởng lên giải phẫu thần kinh hoặc được phân loại là đơn giản hay phức tạp dựa trên ảnh hưởng của co giật lên tình trạng ý thức.

Xử trí cơn hen phế quản nặng

Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl dạng khí dung, có thể dùng salbutamol hoặc bricanyl dạng xịt.

Quy trình kỹ thuật thở ô xy

Tất cả các bệnh nhân thở Oxy phải làm ẩm khộng khí thở vào để đảm bảo tối ưu chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp, đồng thời đảm bảo độ ấm.

Quy trình kỹ thuật khí dung thuốc

Khí dung trị liệu có thể được cụng cấp bằng bình phun thể tích nhỏ (SVN Small-Volume-Nebulizer) hoặc ống hít có phân liều (MDI Metered-Dose-Inhaler).

Khái niệm về thông khí nhân tạo trong điều trị tích cực

Đảm bảo thay thế chức năng của phổi: PaO2, PaCO2, pH phải thay đổi tuỳ theo từng tình trạng bệnh lí, từng chỉ định thở máy.

Mở khí quản

Phầu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mổ rạch da theo đường dọc giữa cổ từ điểm cách hõm ức khoảng 1cm lên trêm tới sát sụn nhẫn, dài khoảng 2,5 đến 3cm.

Ảnh hưởng sinh lý của thông khí nhân tạo

Trong điều kiện tự thở, AL trong lồng ngực luôn âm. AL dao động từ -5 cmH2O (thở ra) đến -8 cmH2O (hít vào). AL phế nang dao động từ +1 cmH2O (thở ra) đến -1 cmH2O (hít vào).

Đặt nội khí quản đường miệng có đèn soi thanh quản

Đặt nội khí quản khí quản đường miệng có đèn soi thanh quản là thủ thuật luồn qua miệng một ống nội khí quản, vượt qua thanh môn vào khí quản một cách an toàn.

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV)

PSV cung cấp dòng khí thở vào sinh lý hơn cho bệnh nhân, giảm công hô hấp của bệnh nhân. Dòng khí thở vào kết thúc khi đạt mức khoảng 25% dòng đỉnh ban đầu.

Thông khí nhân tạo điều khiển ngắt quãng đồng thì (SIMV)

Trước đây là một phương thức thở được sử dụng nhiều, kể cả trong cai thở máy. Tuy nhiên kết quả của các nghiên cứu gần đây không ủng hộ việc sử dụng phương thức này trong cai thở máy.

Nét cơ bản về giải phẫu sinh lý ứng dụng của bộ máy hô hấp

Hen phế quản, COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).

Thông khí nhân tạo trong tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít nhỏ hơn 18 mmHg.

Thông khí không xâm nhập áp lực dương

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure, áp lực dương tính liên tục): bệnh nhân tự thở trên nền áp lực đường thở dương tính liên tục.

Theo dõi bệnh nhân thở máy

Theo dõi bệnh nhân là quan trọng nhất vì tất cả mọi cố gắng của bác sỹ kể cả cho bệnh nhân thở máy cũng chỉ nhằm tới mục tiêu là ổn định và dần dần cải thiện tình trạng bệnh nhân.

Thở ô xy

Thở oxy hay liệu pháp thở oxy là cho bệnh nhân khí thở vào có nồng độ oxy cao hơn nồng độ oxy khí trời (FiO¬¬2 > 21%).

Thủ thuật Helmlich

Là thủ thuật dùng tay người cứu hộ gây một áp lực mạnh trong đường dẫn khí để đẩy một dị vật gây tắc khí quản ra khỏi đường hô hấp trên.

Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông tăng dần

Mục đích của phương thức thông khí nhân tạo Vt tăng dần nhằm hạn chế tình trạng xẹp phế nang do hiện tượng giảm thông khí phế năng gây ra.

Các biến chứng của thở máy

Triệu chứng báo hiệu thường là tình trạng chống máy, khi đó khám phổi phát hiện được tràn khí màng phổi, hoặc dấu hiệu nghi ngờ tràn khí trung thất.

Thông khí nhân tạo trong các bệnh phổi tắc nghẽn

Cơn hen phế quản cấp và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là các tình trạng bệnh lý hay gặp trong lâm sàng, và trong trường hợp nặng có thể phải chỉ định thông khí nhân tạo.

Quy trình khử khuẩn máy thở

Máy thở gồm 2 phần chính: phần thân máy và phần đường thở nối máy với bệnh nhân. Giữa 2 hệ thống này có các filter lọc khuẩn ngăn cách. Do vậy khi tiến hành côn gtác khử khuẩn máy thở chúng ta chỉ cần khử khuẩn hệ thống đường thở.

Hướng dẫn tiến hành thông khí nhân tạo (cơ học)

Đánh giá bệnh nhân về tổng trạng, về cơ quan hô hấp, về khí máu động mạch nhằm phân loại nhóm suy hô hấp cấp cần thông khí cơ học

Nguyên lý cấu tạo máy thở

Các máy thở đều dựa vào nguyên lý tạo ra chênh lệch áp lực nhằm đưa khí vào trong và ra ngoài phổi của bệnh nhân để thực hiện quá trình thơng khí.

Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân thở máy

Theo dõi tình trạng lâm sàng và SpO2 trong khi hút: nếu Bn xuất hiện tím hoặc SpO2 tụt thấp <85-90% phải tạm dừng hút: lắp lại máy thở với FiO2 100% hoặc bóp bóng oxy 100%.

Ô mai! Món quà phương đông

Có thể nói, một trong những đóng góp thiết thực của văn hóa phương đông là biến một thứ quả rất chua, tưởng chừng không thể ăn được (quả mơ) thành một món ăn, vị thuốc quý ( ô mai).

Xuyên bối tỳ bà cao! Bài thuốc đông y trị ho lịch sử

Ô mai được nhân dân dùng làm thuốc trị ho, và được phối hợp trong nhiều bài thuốc đông y trị ho, nhất là các chứng ho dai dẳng lâu ngày, ho lâu năm khiến cổ họng ngứa rát, khản tiếng.

Thông khí nhân tạo và chỉ định (thở máy)

Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần hoặc thay hoàn toàn nhịp tự thở của bệnh nhân.

Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thở máy

Theo dõi bệnh nhân thở máy cần được theo dõi toàn diện, kết hợp giữa theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát các thông số trên máy thở, trên monitor theo dõi.

TRỨNG CÁ - GIẢI PHÁP HẠN CHẾ VÀ TRỊ MỤN VÀO MÙA HÈ!

Trứng cá là bệnh rất thường gặp, gặp ở cả hai giới nam và nữ, hay gặp hơn cả ở tuổi dậy thì, nguyên nhân là do vào lúc dậy thì nội tiết tố sinh dục được tiết ra nhiều

Làm gì khi bị sốt cao, cảm cúm?

Khi nhiễm virus đặc biệt là virus cúm bệnh nhân cần nghỉ ngơi, có thể dùng thuốc hạ sốt giảm đau… đặc biệt phải bù nước và điện giải nhằm dự phòng và giảm đáng kể thời gian các triệu chứng.

Sử dụng hiệu quả insulin điều trị đái tháo đường

Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường có thể trở nên cần điều trị bằng insulin một cách tạm thời hoặc vĩnh viễn khi tụy không tiết đủ lượng insulin cần thiết.

Chức năng đầy đủ của gan

Gan có nhiều vai trò thiết yếu trong việc giữ cho chúng ta sống.

Các triệu chứng của bệnh gan

Sao lưu độc gan thực hiện các công việc hàng ngày của nó. Ngoài ra, các độc tố trong máu dễ dàng tích hợp vào não và tuyến nội tiết gây ra những vấn đề hệ thống thần kinh trung ương và sự mất cân bằng hormone.

Chức năng của gan

Trước khi cuộc hành trình của mình trên khắp cơ thể người, máu từ dạ dày và ruột được lọc bởi gan. Để ngăn chặn các chất gây ô nhiễm lưu thông trong máu, gan loại bỏ rất nhiều chất thải độc hại lưu hành.

Nguyên nhân của bệnh gan

Mặc dù gan có khả năng xúc tiến tái sinh, thường xuyên tiếp xúc với các chất độc hại có thể gây ra nghiêm trọng - và đôi khi không thể đảo ngược tác hại.

Thấp tim

Thấp tim là một bệnh viêm dị ứng xảy ra sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết β nhóm A gây nên, bệnh tổn thương ở hệ thống tổ chức liên kết theo cơ chế miễn dịch dị ứng

Lịch vắc xin cho trẻ em

Vắc xin cúm theo mùa hàng năm, tốt nhất trong mùa thu, cũng được đề nghị bắt đầu từ độ tuổi 6 tháng. Lần đầu tiên đi chủng ngừa cho bệnh cúm.

Dung dịch vệ sinh phụ nữ chất lượng cao

Cùng với hơn 100 doanh nghiệp hàng đầu Việt Nam, Dạ Hương tiếp tục góp mặt tại hội chợ lần thứ 9 Hàng Việt Nam chất lượng cao, tổ chức tại thủ đô Phnompenh, Campuchia.

Vệ sinh phụ nữ - Phòng bệnh phụ khoa

Ngày 19/06/2010, Lễ Trao Giải thưởng và cúp Vàng “ Nhãn Hiệu Nổi Tiếng Quốc Gia “ đã được long trọng tổ chức tại Trung Tâm Hội Nghị Quốc Gia, Số 57 Phạm Hùng, Hà Nội.

Dung dịch vệ sinh phụ nữ tốt nhất

Thêm một nghiên cứu kiểm chứng về tác dụng, tính an toàn của dung dịch vệ sinh phụ nữ Dạ Hương tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Phòng bệnh phụ khoa: Dung dịch vệ sinh phụ nữ tốt nhất

Đây là kết quả được thông báo tại lễ công bố Sản phẩm đạt chứng nhận Tin và Dùng 2010 vừa diễn ra tại Khách sạn Melia-Hà Nội

CÁCH NÀO LÀM GIẢM NGỨA HỌNG VÀ HO HIỆU QUẢ?

Ngứa rát họng thường là kích thích đầu tiên tại cổ họng, có thể làm phát sinh triệu chứng tiếp theo là ho. Để ngăn chặn cơn ho xuất hiện, thì ngay khi có dấu hiệu ngứa họng, phải có biện pháp nhanh chóng làm dịu kích thích này.

GIẢM NGỨA HỌNG VÀ HO DO THỜI TIẾT

Vùng họng là nơi nhạy cảm, dễ bị kích thích bên ngoài tác động. Hiện tượng kích ứng vùng họng hay gặp nhất là ngứa họng, ho, khản tiếng...Ngứa họng là cảm giác khó chịu đầu tiên tại vùng họng khi có kích thích.

LÀM DỊU HỌNG NGAY KHI BỊ NGỨA HỌNG

Ngứa họng là triệu chứng kích thích ở họng, xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể thấy ngứa họng xuất hiện trong các bệnh lý viêm đường hô hấp như: viêm họng, viêm khí phế quản, viêm mũi xoang...