Thông khí nhân tạo trong tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Ngày: 19 - 6 - 2012

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg.


Tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Trong hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (SARS), ALI và ARDS là biến chứng nặng do tổn thương phổi lan toả, gây suy hô hấp nặng và có thể dẫn tới tử vong.

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg (hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim xung huyết), tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS).

ALI là tình trạng tổn thương phổi nhẹ hơn ARDS, có thể tiến triển tới ARDS hoặc không.

Đại cương về ARDS

Các yếu tố nguy cơ

Tại phổi:

Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus.

Tổn thương phổi do hít.

Đụng dập phổi.

Ngộ độc khí độc.

Tắc mạch phổi (do mỡ, khí, nước ối).

Ngộ độc thuốc (heroin, methadone, barbiturates, salicylates,...).

Ngoài phổi:

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (đặc biệt là nhiễm khuẩn Gram âm).

Sốc (đặc biẹt là sốc nhiễm khuẩn và sốc chấn thương).

Viêm tuỵ cấp.

Đa chấn thương.

Các nguyên nhân khác :  bỏng rộng, truyền máu số lượng lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể.

Đặc điểm sinh lý bệnh

Giai đoạn đầu: tăng tính thấm thành mao mạch, tổn thương các tế bào nội mạc mạch máu và biểu mô phế nang, phù phế nang.

Giai đoạn tăng sinh xơ hoá :  thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng kẽ, thành phế nang dày lên, tăng sinh tế bào xơ. Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết phế nang.

Giai đoạn xơ hoá lan toả: Tình trạng viêm giảm dần, lắng đọng collagen trong tổ chức kẽ, xơ phổi kẽ lan toả. Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết.

Chẩn đoán ARDS

Chẩn đoán xác định

Hoàn cảnh xuất hiện: Có yếu tố nguy cơ.

Khó thở tăng dần, tím môi và đầu chi.

Đáp ứng kém với oxy liệu pháp.

X quang: Tổn thương phế nang lan toả 2 bên, tiến triển nặng dần.

Xét nghiệm khí trong máu: Ô xy máu giảm, PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS).

Không có dấu hiệu của suy tim, áp lực mao mạch phổi bít không tăng.

Chẩn đoán phân biệt

Phù phổi do tim.

Viêm phổi lan toả 2 bên.

Ho ra máu nặng.

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

Điều trị

Thông khí nhân tạo

Là biện pháp điều trị cơ bản của ARDS. Yêu cầu đặt ra với  TKNT là bảo đảm nòng độ oxy máu động mạch thoả đáng và nguy cơ biến chứng do thở máy thấp nhất.

Phương thức thông khí nhân tạo

Có thể bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập với bệnh nhân ALI hoặc ARDS nhưng chưa có thiếu oxy quá nặng (xem bài Thông khí nhân tạo không xâm nhập). Đặt nội khí quản khi thông khí không xâm nhập không có hiệu quả hoặc tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép thông khí không xâm nhập.

Có thể chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích hoặc áp lực.

Chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích.

Thông số ban đầu (cho thông khí xâm nhập)

Vt bắt đầu đặt 8 ml/kg, nếu không duy trì được Pplateau dưới 30 cmH2O thì giảm dần xuống 6 ml/kg (cần giữ Pplateau < 30 cmH2O để tránh nguy cơ chấn thương áp lực).

Tần số 12 - 20/phút.

PEEP bắt đầu 5 cmH2O, tăng dần đến 10 - 15 cmH2O (theo kết quả xét nghiệm khí máu và theo dõi SpO2). Sử dụng PEEP là biện pháp cơ bản trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân ALI và ARDS.

FiO2 bắt đầu 1,0 sau giảm dần tuỳ theo oxy máu, cố gắng giảm đến < 0,6 nhưng phải giữ được SpO2 > 90%. Điều chỉnh PEEP và FiO2 để có tình trạng oxy máu thoả đáng.

I/E = 1/2

Theo dõi và điều chỉnh thông số máy thở

Điều chỉnh PEEP và FiO2 để duy trì SpO2 = 92 - 94%.

Theo dõi các áp lực đường thở :  duy trì Pplateau < 30 cmH2O, nếu Pplateau > 30 cmH2O cần giảm bớt Vt.

Khi giảm Vt có thể tăng tần số để duy trì thông khí phút thoả đáng.

Một số biện pháp thông khí nhân tạo khác có thể sử dụng trong ARDS :

Tăng CO2 chấp nhận được (giảm thông khí phế nang điều khiển):   giảm Vt và tần số để giảm nguy cơ chấn thương áp lực, chấp nhận tăng CO2 và nhiễm toan.

Thông khí với tỷ lệ I/E đảo ngược :  thông khí điều khiển áp lực, đặt I/E = 1/1 đến 1,5/1.

Nghiệm pháp huy động phế nang.

Các biện pháp điều trị khác

Điều chỉnh dịch

Cần hạn chế dịch vào cơ thể để không làm tăng nguy cơ phù phổi.

Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn :  hạn chế dịch kết hợp cho lợi tiểu.

Nếu huyết động không ổn định :  có thể truyền dịch (thận trọng, cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm) kết hợp với thuốc vận mạch.

Các thuốc

Corticosteroid: Còn nhiều tranh cãi về hiệu quả. Không có chỉ định dùng liều cao trong giai đoạn đầu. Có thể có hiệu quả trong giai đoạn sau (khi không có nhiễm khuẩn), liều được đề nghị :  methylprednisolon 2 mg/ngày x 14 ngày, sau đó giảm dần liều.

Kháng sinh: Chỉ định khi nguyên nhân của ARDS là nhiễm khuẩn, hoặc trong điều trị nhiễm khuẩn do thở máy.

Các biện pháp khác

Tư thế đầu cao.

Bảo đảm dinh dưỡng, cố gắng dinh dưỡng đường tiêu hoá.

Biến chứng

Tiến triển đến suy đa phủ tạng.

Biến chứng của thở máy

Nhiễm khuẩn bệnh viện.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất).

Tổn thương phổi do dùng nông độ oxy cao, kéo dài.

Biến chứng muộn: Xơ phổi.

ARDS - các điểm chủ yếu

 

Chẩn đoán

- Suy hô hấp cấp tính

- X quang: tổn thương phổi lan toả 2 bên

- PCWP < 18 mmHg

- PaO2/FiO2 < 300 (ALI), < 200 (ARDS)

Sinh lý bệnh:

- Tăng tính thấm mao mạch phổi

- Giảm compliance phổi

- Tăng shunt phải-trái

- Các đơn vị phổi tổn thương không đồng nhất

- Tăng áp động mạch phổi

Lâm sàng:

- Khó thở tăng dần

- Nhịp tim nhanh, thở nhanh

- Tìm yếu tố nguy cơ

Điều trị

- TKNT với Vt 6 - 8 ml/kg

- Duy trì Pplateau < 30 cmH2O nếu có thể

- Dùng FiO2 thấp nhất mà vẫn có thể duy trì được SaO2 thoả đáng.

- Điều chỉnh PEEP để có thể đưa FiO2 xuống dưới 0,50.

- Chăm sóc, nuôi dưỡng đường tiêu hoá, điều trị nhiễm khuẩn nếu có.

Biến chứng:

- Nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Tràn khí màng phổi.

- Suy đa phủ tạng.

- Xơ phổi.

 

 


Bài xem nhiều nhất

CÁCH NÀO LÀM GIẢM NGỨA HỌNG VÀ HO HIỆU QUẢ?

Ngứa rát họng thường là kích thích đầu tiên tại cổ họng, có thể làm phát sinh triệu chứng tiếp theo là ho. Để ngăn chặn cơn ho xuất hiện, thì ngay khi có dấu hiệu ngứa họng, phải có biện pháp nhanh chóng làm dịu kích thích này.

LÀM DỊU HỌNG NGAY KHI BỊ NGỨA HỌNG

Ngứa họng là triệu chứng kích thích ở họng, xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể thấy ngứa họng xuất hiện trong các bệnh lý viêm đường hô hấp như: viêm họng, viêm khí phế quản, viêm mũi xoang...

GIẢM NGỨA HỌNG VÀ HO DO THỜI TIẾT

Vùng họng là nơi nhạy cảm, dễ bị kích thích bên ngoài tác động. Hiện tượng kích ứng vùng họng hay gặp nhất là ngứa họng, ho, khản tiếng...Ngứa họng là cảm giác khó chịu đầu tiên tại vùng họng khi có kích thích.

Ngừng tuần hoàn

Mục đích của hồi sinh tim - phổi là cung cấp tạm thời tuần hoàn và hô hấp nhân tạo, qua đó tạo điều kiện phục hồi tuần hoàn và hô hấp tự nhiên có hiệu qủa.

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ( gọi tắt là tim nhanh trên thất - TNTT ) là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có cơ chế và nguồn gốc khác nhau.

Thăm dò thông khí phổi và khí máu động mạch

Đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân trước khi mổ phổi (Ung thư phế quản, áp xe phổi, giãn phế quản, các can thiệp tim mạch, ổ bụng).

Sử dụng hiệu quả insulin điều trị đái tháo đường

Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ có thể trở nên cần điều trị bằng insulin một cách tạm thời hoặc vĩnh viễn khi tụy không tiết đủ lượng insulin cần thiết.

Thở ô xy

Thở oxy hay liệu pháp thở oxy là cho bệnh nhân khí thở vào có nồng độ oxy cao hơn nồng độ oxy khí trời (FiO­­2 > 21%).

Xử trí tăng Kali máu

Các triệu chứng tim mạch: rối loạn nhịp nhanh. ngừng tim; chúng thường xảy ra khi tăng kali máu quá nhanh hoặc tăng kali máu kèm với hạ natri máu, hạ magne máu, hay hạ calci máu.

Đại cương về suy thận mạn tính

Nguyên nhân suy thận mạn tính có nhiều loại khác nhau,thường do một trong số các nguyên nhân bao gồm bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch máu thận, bệnh bẩm sinh và di truyền.

Thông khí nhân tạo và chỉ định (thở máy)

Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần hoặc thay hoàn toàn nhịp tự thở của bệnh nhân.

Quy trình kỹ thuật thở ô xy

Tất cả các bệnh nhân thở Oxy phải làm ẩm khộng khí thở vào để đảm bảo tối ưu chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp, đồng thời đảm bảo độ ấm.

Hội chứng cai rượu cấp

Sau khi ngưng rượu, sự giảm điều hoà receptor hệ GABA tham gia gây ra rất nhiều triệu chứng của hội chứng cai. Ngộ độc rượu mạn cũng ức chế hoạt động dẫn truyền thần kinh glutamate.

Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thở máy

Theo dõi bệnh nhân thở máy cần được theo dõi toàn diện, kết hợp giữa theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát các thông số trên máy thở, trên monitor theo dõi.

Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, không hồi phục lại hoàn toàn khi được kích thích.

Các phác đồ kiểm soát đường huyết trong hồi sức cấp cứu

Tiêm tĩnh mạch insulin loại tác dụng nhanh khi kết quả xét nghiệm đường huyết mao mạch >11 mmol/L. Liều bắt đầu là 5 hoặc 10 đơn vị.

Thấp tim

Thấp tim (thấp khớp cấp) là một bệnh viêm dị ứng xảy ra sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết β nhóm A gây nên, bệnh tổn thương ở hệ thống tổ chức liên kết theo cơ chế miễn dịch dị ứng, gây tổn thương nhiều cơ quan

Chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch não

Tai biến mạch não là dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24giờ và th­ường do nguyên nhân mạch não.

Sinh lý kinh nguyệt

Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột Estrogen hoặc Estrogen và Progesteron trong cơ thể.

Block nhánh

Bloc nhánh là 1 hình ảnh điện tâm đồ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra.

Chức năng đầy đủ của gan

Gan có nhiều vai trò thiết yếu trong việc giữ cho chúng ta sống.

Hậu sản thường

Sau khi sổ rau, tử cung co chắc thành khối an toàn, trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng 1.000g, sau 1 tuần, tử cung còn nặng khoảng 500g, cuối tuần lễ thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau đó nặng 100g.

Hội chứng HELLP

Có thể cho tới 4 -6 g IV bolus / 20 min, truyền TM 1 -3 g/h. Thận trọng nếu suy thận. Với liều khuyến cáo không có nguy hiểm cho mẹ và thai. Hiệu quả tốt hơn dizepam và phenytoin.

Co giật và động kinh

Co giật cũng được phân loại là cục bộ hoặc toàn thân dựa trên mức độ ảnh hưởng lên giải phẫu thần kinh hoặc được phân loại là đơn giản hay phức tạp dựa trên ảnh hưởng của co giật lên tình trạng ý thức.

Quy trình kỹ thuật khí dung thuốc

Khí dung trị liệu có thể được cụng cấp bằng bình phun thể tích nhỏ (SVN Small-Volume-Nebulizer) hoặc ống hít có phân liều (MDI Metered-Dose-Inhaler).

 

Xem theo danh mục