Chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng của bộ y tế


Ngày: 26 - 9 - 2014

Bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2554  /QĐ-BYT ngày  19  tháng 7 năm 2011

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Đại cương

Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71. 

Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.

Bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát.

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng:

Giai đoạn ủ bệnh: 3 - 7 ngày.

Giai đoạn khởi phát: Từ 1 - 2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.

Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.

Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.

Sốt nhẹ.

Nôn.

Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.

Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

Các thể lâm sàng:

Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.

Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản:

Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng

Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).

Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.

Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng:

Khí máu khi có suy hô hấp

Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.

Dịch não tủy:  

Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ. 

Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế.

Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt:

Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân.

Chụp cộng hưởng từ não:

Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh.

Chẩn đoán

Chẩn đoán ca lâm sàng:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

Chẩn đoán xác định:

Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

Các bệnh có phát ban da:

Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.

Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.

Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.

Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.

Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.

Viêm não màng não:

Viêm màng não do vi khuẩn.

Viêm não-màng não do vi rút khác.

Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.

Biến chứng

Biến chứng thần kinh:

Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não.

Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.

Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.

Rung giật nhãn cầu.

Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).

Liệt dây thần kinh sọ não.

Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.

Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)

Biến chứng tim mạch, hô hấp:

Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.

Mạch nhanh > 150 lần/phút.

Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...)

Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (huyết áp tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi  ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1 - 2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.

Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.

Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.

Phân độ lâm sàng

Độ 1:

Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

Độ 2:

Độ 2a:

Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám

Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

Độ 2b:

Có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :

Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

Giật mình ghi nhận lúc khám.

Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.

Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

Ngủ gà

Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt

Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.

Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

Yếu chi hoặc liệt chi.

Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

Độ 3:

Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).

Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.

Huyết áp tăng.

Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản.

Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

Tăng trương lực cơ.

Độ 4:

Sốc.

Phù phổi cấp.

Tím tái, SpO2 < 92%.

Ngưng thở, thở nấc.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị:

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).

Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.

Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

Điều trị cụ thể:

Độ 1:

Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.

Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.

Vệ sinh răng miệng.

Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

Sốt cao ≥ 39 0C.

Thở nhanh, khó thở.

Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

Đi loạng choạng.

Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

Co giật, hôn mê.

Độ 2:

Điều trị nội trú tại bệnh viện

Độ 2a:

Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).

Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

Độ 2b:

Nằm đầu cao 30°.

Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.

Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

Thuốc:

Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

Immunoglobulin:

Nhóm 2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2

Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.

Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).

Độ 3:

Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực

Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.

Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.

Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.    

Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục

Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút.

Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.

Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.

Hạ sốt tích cực.

Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

Độ 4:

Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực

Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.

Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.

Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng  lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.

Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.

Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.

Phù phổi cấp:

Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.

Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.

Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.

Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:

Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).

Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg

Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

Phòng bệnh

Nguyên tắc phòng bệnh:

Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.

Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:

Cách ly theo nhóm bệnh.

Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.

Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.

Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.

Phòng bệnh ở cộng đồng:

Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).

Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.

Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.

Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh.


Bài xem nhiều nhất

Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét

Trường hợp xác định mắc sốt rét là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa, xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên hoặc kỹ thuật PCR.

Chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao

Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.

Chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng của bộ y tế

Bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.

Chức năng, nhiệm vụ của Trạm Y tế xã, phường, thị trấn

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ của Trạm y tế xã, phường, thị trấn. Ngày  27 tháng 10 năm 2015.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngộ độc chì của bộ y tế

Thực phẩm: đồ hộp có chất hàn gắn hộp sử dụng chì, đồ nấu ăn bằng chì, các nguồn thực phẩm bị ô nhiễm từ môi trường do không được kiểm soát tốt.

Thông tư về bảo hiểm y tế cho người lao động trong quân đội và thân nhân

Hướng dẫn quản lý, tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế đối với người lao động trong quân đội và thân nhân quân nhân tại ngũ. Số: 25/2010/TTLT-BQP-BYT-BTC.

Thông tư hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Thông tư hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bộ y tế Số: 37/2014/TT-BYT. Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2014

Chẩn đoán và điều trị Rubella

Nhiễm rubella ở phụ nữ có thai, đặc biệt trong 18 tuần đầu thai kỳ, có thể gây sẩy thai, thai lưu, đẻ non và các tổn thương nặng nề cho thai nhi (hội chứng rubella bẩm sinh).

Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế hiệu lực 2015

Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế hiệu lực 2015, Bộ y tế, Bộ tài chính. Số: 41 /2014/TTLT-BYT-BTC. Hà Nội, ngày  24  tháng 11 năm 2014

Chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp do vi rút ở trẻ em

Bệnh viêm não cấp gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng vào mùa nóng (từ tháng 3 đến tháng 8 hàng năm).

Cấp chứng chỉ hành nghề và giấy phép cho cơ sở khám chữa bệnh

Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thông tư Số:  41/2011/TT-BYT.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người của bộ y tế

Sán lá gan lớn có kích thước 30 ´ 10-12mm. Ở người, sán ký sinh trong gan mật, trường hợp bất thường sán có thể ký sinh trong cơ, dưới da... (ký sinh lạc chỗ). Sán trưởng thành đẻ trứng theo đường mật xuống ruột và ra ngoài theo phân.

Quy định đánh giá công tác y tế tại các cơ sở giáo dục mầm non

Thông tư liên tịch quy định đánh giá công tác y tế tại các cơ sở giáo dục mầm non. Số: 22/2013/TTLT-BGDĐT-BYT.

Thông tư quy định đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Ngày 16  tháng 11  năm 2015.

Xem theo danh mục