Chẩn đoán lách to

Ngày: 19 - 10 - 2011

Lách nằm lẩn trong lồng ngực, không sờ thấy đuợc, trừ các trẻ nhỏ, thành bụng nhẽo. Chỉ gõ được vùng đục của lách ở đường nách sau, cao độ 2-3cm trong khoảng từ D9 - D10 và D11.


Lách to là một triệu chứng  gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh về máu và những bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan. Vì là một dấu hiệu thực thể rất có giá trị trong các loại bệnh kể trên, nên khi thăm khám lâm sàng cần hết sức chú ý phát hiện lách to.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Bình thường:

Lách nằm lẩn trong lồng ngực, không sờ thấy đuợc, trừ các trẻ nhỏ, thành bụng nhẽo. Chỉ gõ được vùng đục của lách  ở đường nách sau, cao độ 2-3cm trong khoảng từ D9 - D10 và D11.

Kỹ thuật  khám lách:

Nhìn: Khi lách to nhiều có thể thấy một vòm nổi lên dưới bờ sườn trái. Trường hợp này ít thấy và không được chính xác.

Sờ nắn: Để xác định của lách ở phía dưới bờ sườn. Người bệnh nằm ngửa hoặc hơi nghiêng về bên phải, tay trái giơ cao lên đầu. Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh. Dùng tay phải đặt nằm lên hạ sườn trái người bệnh ở giữa đường nách trước và đường thẳng dọc  kẻ qua giữa xương đòn, vì lách di động theo nhịp thở, nên người bệnh hít vào thật sâu, lách sẽ đụng vào các ngón tay ta.

Cũng có thể ngồi bên trái người bệnh. Khi đó người bệnh nằm nghiêng hẳn về bên phải. Dùng các đầu ngón tay làm móc móc nhẹ  về bờ dưới xương sườn vùng lách. Người bệnh hít vào thật sâu, có thể thấy được cực dưới của lách.

Trường hợp lách to nhiều xuống phía dưới thì dung hai bàn tay: một phía trện bụng,một phía ưới lưng  để giới hạn vị trí của lách và nhận thấy rõ chỗ eo vào của lách. Đồng thời với cách khám này ta sẽ  không thấy dấu hiệu bập bềnh  thận hoặc dấu hiệu chạm thắt lưng.

Gõ: Để biết vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực, cần gõ mạnh từ trên xuống   ưới  theo đường nách. Ranh giới giữa vùng trong của phổi với vùng đục của lách cho biết cực trên của lách. Trường hợp lách to có thể chấn đoán một phần vùng Traube của dạ dày, lúc đó gõ vùng này cũng thấy đục.

Lách to thường theo hai chiều: Chiều thẳng đứng  đi xuống hố chậu và đường nằm ngang đi ra giữa bụng. Tuy nhiên có thể chỉ to theo đường thẳng đứng  (lách đứng) hoặc chĩ to theo đường nằm ngang (lách nằm) không có giá trị về phương diện chẩn đoán xác định lách to cũng như chẩn đoán nguyên nhân bệnh. Có khi người ta chia lách to theo số:

Độ 1: Quá bờ sườn 2cm.

Độ 2: Quá bờ sườn 4cm.

Độ 3: Đến rốn.

Độ 4: Quá rốn.

Nghiệm pháp co lách:

Lách có thể thay đổi thể tích do co lại vì nhiều nguyên nhân khác nhau như khi gắng sức, cảm động, ngạt thở, chảy máu nhiều…ta có thể xác định mức độ co lại của lách bằng cách tiêm phòng 1mg adrenalin vào dưới da, sau đó theo dõi:

15 phút sau khi tiêm, thể tích lách co lại.

Số lượng hồng cầu máu ngoại biên từng 5 phút một. Thường số lượng hồng cầu tăng nhiều nhất sau 10 phút, số lượng tiểu cầu tăng cũng nhanh. Số lượng bạch cầu tăng chậm hơn.

Nghiệm pháp co lách, ngoài tác dụng chẩn đoán xác định còn giúp cho biết tình trạng xơ hoá của lách.

Chọc dò lách:

Rất ít khi áp dụng vì tai biến chảy máu. Có thể hạn chế được một phần tai biến, nếu người bệnh nằm bất động tuyệt đối trên giường 24 giờ sau khi tiến hành phẫu thuật. Phương pháp này có chỉ định khi bằng  các phương tiện khác mà chưa tìm được nguyên nhân lách to. chống chỉ định tuyệt đối chọc lách khi thể  trạng dễ chảy máu, nhiễm khuẩn, lách to đau, người bệnh dễ xúc động.

Cuối cùng sau khi đã xác định được lách to, cần theo dõi tiến trểin hằng ngày thể tích của nó bằng vẽ  trên da bụng  hoặc vẽ trên giấy.

Xquang ít giúp cho chẩn đoán xác định lách to. Thường chỉ dùng để chẩn đoán phân biệt với các khối u khác ở hạ sườn trái.

Chẩn đoán phân biệt

Trường hợp lách to trung bình, thường dễ chẩn đoán bằng phương pháp kể trên.

Khi lách to ít, hoặc ngược lại lách quá to, choán hết hố chậu trái, có khi cả hố chậu phải. Lúc đó cần chẩn đoán phân biệt với:

Thận trái to:

Khối u của thận tròn hơn, ở sâu hơn, bờ trong của thận không có chỗ lõm vào.

Có thể thấy dấu hiệu bập bềnh thận hoặc chạm thắt lưng.

Gõ phía trước thường trong vì có đại tràng đi ngang qua, khác với lách to, nằm phía trong đại tràng ngang.

Trường hợp khó phân biệt, cần chụp thận với thuốc cản quang để biết rõ hình dáng, kích thước thận và bể thận. Dù sao nhiều trường hợp vẫn có thể nhầm.

Khối u đại tràng ngang góc lách:

Khối u tròn, nắn thấy giới hạn, di động dễ hơn.

Có những rối loạn tiêu hoá, đặc biệt là hội chứng Koenig.

Muốn phân biệt chắc chắn thì dùng Xquang: bơm thuốc cản quang vào đường hậu môn (lavemantharyté), nếu khối u của đại tràng thấy rõ hình khuýêt.

Khối u dạ dày:

Ở sâu.

Có rối loạn về tiêu hoá.

Dùng xquang phân định: Chụp dạ dày có thuốc cản quang thấy hình khuyết của dạ dày hoặc chụp dạ dày sau khi uống nước sinh hơi, bờ cong lớn của dạ dày bị đẩy vào trong bởi bờ rang cưa của lách. Phương pháp sau này rất có giá trị nếu khi lách to phát triển dưới cơ hoành rất khó sờ nắn.

Thùy trái gan to:

Trong một số trường hợp, thuỳ trái của gan lấn hẳn sang bờ sườn trái, khó hơn nữa là vưa gan to vừa lách to. Lúc đó gõ ta sẽ thây một đường phân biệt  giữa vùng đục của gan với vùng đục của lách khác với vùng đục liên tục trong thuỳ trái gan to.

Khối u thượng thận:

Thường có kèm theo các rối loạn nội tiết. Cụ thể phân định bằng chụp bụng sau khi bơm hơi màng bụng.

Ngoài ra có thể nhầm lách to với khối u mạc treo, khối u tuỵ tạng, viêm cơ hạ sườn trái, lao hạch màng bụng.

Dù sao, trong tất cả các trường hợp trên, nếu khám xét kỹ, đúng kỹ thuật, hỏi tiền sử bệnh tỷ mỷ,ta cũng có thể phát hiện  được bằng lâm sàng  hoặc bằng các phưong pháp cận lâm sàng kể trên.

Chẩn đoán nguyên nhân lách to

Lách có hai nhiệm vụ chính:

Là một cô quan tạo máu tan máu và điều chỉnh các chức phận tạo máu.

Giữ một vai trò tuần hoà: đặc biệt trong hệ thống tĩnh mạch cửa, do đó có liên quan mật thiết  đến bệnh ly gan.

Như vậy, đứng trước một ngườibệnh có lách to, cần phải hỏi kỹ, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và tiến hành một số xét nghiệm hướng về bệnh lý của máu và các cơ quan tạo máu khác, các bệnh lý về gan và tuần hoàn tĩnh mạch cửa vì tuy nguyên nhân lách to có rất nhiều nhưng quan trọng nhất vẫn là hai nguyên nhân: các bệnh máu và các bệnh gan, hệ tĩnh mạch cửa.

Thường người ta chia làm hai loại lách to: Lách to mạn tính và lách to cấp tính do nhiễm khuẩn.

Lách to mạn tính

Loại này thường gặp nhất và chẩn đoán nguyên nhân cũng khó hơn:

Lách to trong các bệnh máu:

- Bệnh bạch cầu kinh thể tân:

Thường là người có tuổi.

Hạch to đều thành chuỗi hai bên.

Trong một thời gian dài, thể trạng tương đối khá.

Lách to ít, xét nghiệm huyết đồ thấy tăng bạch cầu, đặc biệt loại tân cầu, màu sắc tiêu bản đồng đều, không có khoảng trống tế bào.

Tuỷ đồ: Tăng bạch cầu thể tân cả loại non lẫn loại già.

Người bệnh tử vong sau 5 đến 10 năm.

- Bệnh Hodgkin:

Gặp ở người trẻ hơn.

Hạch thường ở cổ, ở nách, không đối xứng.

Có khi kh trú trung thất.

Người bệnh sốt lên xuống dao động.

Bị ngứa nhiều.

Huyết đồ: tăng nhẹ bạch cầu đa nhân, tân cầu giảm, đa nhân ưa axit tăng nhiều.

Chọc dò hoặc sinh thiết hạch thấy có cấu trúc hạch bị đảo lộn, có tế bào Sternberg và những u tế bào ưa axit (granulome   osinophilique). Tử vong sau 2-3 năm tiến triển.

Ngoài ra lách và hạch đều to trong các bệnh:

Besnier - Baeck Schaumannn.

Bệnh Sacom lan rộng.

Lách to kèm theo tăng hồng cầu:

- Bệnh Vaquez:

Da, niêm mạc tím sẫm, gan hơi to. Số lượng hồng cầu trong máu tăng rất cao.

- Lao lách:

Có thể tăng hồng cầu.

Lách to kèm theo tăng tuỷ bào:

Bạch cầu tinh thể tuỷ. Lách to nhiều có khi xuống tới hố chậu. Huyết đồ thấy bạch cầu tăng rất cao, 200.000 đến 300.000/mm3, đặc biệt đa số là loại tuỷ bào, tăng từ non đến già không có khoảng trống bạch cầu. Cần chú ý phát hiện những biểu hiện khác của bệnh ở gan, tĩnh mạch, võng mạc, màng phổi.

Tiến triển đến tử vong  vài năm, thường là tiến triển sang bệnh bạch cầu cấp.

Lách to kèm theo hội chứng thiếu máu do tan máu:

Hội chứng thiếu máu do tan máu gồm có:

Thiếu máu, vàng da nhẹ.

Bilirubin  máu tăng, đặc biệt loại gián tiếp. Stecobilin trong phân tăng.

Số lượng hồng cầu lưới trong máu tăng cao (trung bình là 1-2%), có khi tới 60- 70%.

Tuỷ đồ: tuỷ rất giảu hồng cầu, đặc biệt là hồng cầu non.

Có thể là:

- Thiếu máu do tan máu tiên thiên (bệnh Minkowski, chauffard):

Em bé xanh xao vàng da nhẹ, lách to vừa. Huyết đồ thấy hồng cầu nhỏ hình bí. Sức bền hồng cầu giảm.

- Thiếu máu do tan máu do các bệnh máu của huyết cầu tố:

Bệnh có tính cách di truyền. Trong hồng cầu có những huyết cầu tố bất thường có thể phát hiện được bằng phưong pháp điện   i đặc biệt. Trong nhóm này có hai bệnh: bệnh thiếu máu do tan máu với hồng cầu hình  bia bắn (cible) thiếu máu vùng biển và thiếu máu do tan máu  hồng cầu hình liềm (drépanocytose).

- Bệnh thiếu máu do tan máu mắc phải:

Nguyên do nhiểm độc, nhiễm khuẩn, ký sinh vật, các bệnh ác tính.. trong máu thấy có những kháng thể kháng hồng cầu (phản ứng comb trực tiếp  và gián tiếp   ương tính).

Lách to kèm theo làm giảm các tế bào máu:

Đó là hội chứng thiếu toàn bộ tế bào máu tiên phát hoặc thứ phát.

Lách to trong bệnh gan, tĩnh mạch cửa

Thường là lách to xơ hoá và xung huyết nhiều, làm cho người bệnh rất dẽ có nguy cơ bị chảy máu đường tiêu hoá do  vỡ phồng tĩnh mạch thực quản. Đa số là lách to xơ hoá hậu phát sinh sau khi ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa có tăng áp lực,rất ít khi lách to trước khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Sau khi chảy máu lách thường bé lại.

Trong những trường hợp này thường tiến hành làm thêm các xét nghiệm:

Chụp thực quản với barit để tìm chỗ phồng tĩnh  mạch thực quản.

Làm huyết đồ, tuỷ đồ.

Thăm dò chức năng gan.

Chụp hệ thống tỉnh mạch lách - cửa, đồng thời do áp lực tỉnh mạch lách (trung bình 10 cm - 15 cm nước).

Lách to trong các nguyên nhân khác

Thường là chẩn đoán khó.

Nhiễm lý sinh vật:

Sốt rét kinh diễn: Cần chú ý tìm nguyên do này trong hoàn cảnh hiện tại của nước ta. Da thường xanh xạm. Cần tìm ký sinh vật sốt rét bằng giọt đặc hoặc có thể  sau khi làm nghiệm pháp co lách.

Ngoài ra một số ký sinh vật có thể gây lách  to đơn độc ít gặp ở Takala Azar. Bệnh sán máng (bilharziose…).

Có thể là một bệnh của máu (bệnh bạch cầu thể ẩn).

Bệnh banti giai đoạn đầu.

Bệnh nhiễm khuẩn kinh diễn như lao, lách.

U nang nước lách (kyste hydatique), các u ác hoặc lành.

Rối loạn mỡ (dyslipoidose) gây ứ trệ ở lách.

Lách to cấp tính

Trong những trường hợp này, lách to chỉ là một dấu hiệu tức thời hoặc rất phụ, nằm trong một  bệnh cảnh có nhiều  đặc điểm.

Thường gặp lách to trong:

Nhiễm khuẩn máu do các loại vi khuẩn mủ thường.

Thương hàn hoặc phó thương hàn.

Viêm màng trong tim cấp hoặc bán cấp, lao kê, xoắn khuẩn Rickettsi…

Cần nhớ có ba bệnh cấp tính, trong đó lách to là một dấu hiệu quan trọng.

Bệnh bạch cầu cấp: Trẻ tuổi, sốt cao, chảy máu dưới da,hạch to có viêm họng.huyết đồ thấy bạch cầu tăng cao, đa  số là non. Có khoảng trống tế bào.

Bệnh viêm màng trong tim Osler: người bệnh thường có bệnh tim cũ, sốt dai dẳng, cấy máu có thể (+).

Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: Người bệnh sốt, viêm họng, nổi hạch ở cổ. Huyết đồ thấy tăng monoxit nhiều trong máu. Làm phản ứng Paul Burne thấy  (+).

Kết luận

Lách to là một dấu hiệu thường gặp trên lâm sàng, chẩn đoán xác định thường là dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân thường nhiều khi rất khó khăn.

Trừ nguyên nhân sốt rét kinh diễn gây lách to là một bệnh còn nhiều ở xứ ta, đứng trước một người có lách to, ta cần nghĩ đến các bệnh về máu và về gan, đặc biệt là bệnh xơ gan có gặp nhiều trong nhân dân do đời sống khổ cực trước đây.

Thành viên Dieutri.vn

 


Bài xem nhiều nhất

Rối loạn tiểu tiện, đái buốt, đái rắt, bí đái

Khi bàng quang có tổn thương, nhất là vùng cổ bàng quang dễ bị kích thích, khối lượng nước tiểu rất ít cũng đủ gây phản xạ đó. Hậu quả là làm cho người bệnh phải đi đái luôn và đái buốt.

Hội chứng rối loạn tiêu hoá

Đau bụng là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá và các tạng trong ổ bụng. Dấu hiệu đau có tính chất gợi ý đầu tiên khiến người thầy thuốc có hướng hỏi bệnh, thăm khám bệnh để chẩn đoán nguyên nhân gây đau bụng là gì.

Hội chứng thiếu máu

Thiếu máu xẩy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn mức độ của một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống.

Hội chứng xuất huyết

Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như: Xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá; rong kinh.

Hội chứng đau thắt lưng

Đau có thể khu trú ở thắt lưng hay lan dọc theo cột sống, hoặc lan xuống một hoặc hai chân. Đau có thể tăng lên do động tác như: Cúi, nghiêng, hoặc nâng vác, giảm đau khi nghỉ hoặc đau liên tục không liên quan đến động tác vận động của cột sống.

Khám thắt lưng hông

Hội chứng thắt lưng - hông gồm có hai hội chứng thành phần là hội chứng cột sống và hội chứng dây rễ thần kinh. Khám lâm sàng hội chứng thắt lưng-hông nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng của các hội chứng trên.

Khám hội chứng màng não

Khi màng não bị tổn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau, trên lâm sàng sẽ thấy biểu hiện của hội chứng màng não (meningismus).

Chẩn đoán hạch to

Chẩn đoán nguyên nhân hạch to thường dễ, nếu chỉ là một triệu chứng nằm trong một bệnh cảnh có nhiều hội chứng cấp tính hơn. Nhưng nếu hạch to là một triệu chứng duy nhất hoặc nổi bật thì chẩn đoán thường khó khăn.

Hội chứng tràn dịch màng phổi

Ổ màng phổi là một khoảng ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.

Khám và chẩn đoán phù

Phù là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng. Sự ứ nước đó có thể gây bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh, nhiều khi dễ, chẩn đoán được ngay, nhưng cũng có khi rất khó.

Xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hoá là hiện tượng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào ống tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu đi ngoài ra máu.

Hội chứng suy tim

Tim có hai buồng (tim phải và tim trái) có nhiệm vụ khác nhau nên người ta chia ra suy tim phải và suy tim trái.

Hội chứng liệt nửa người

Theo Dèjerine, liệt nửa người là liệt tay chân cùng một bên của cơ thể do tổn thương từ các tế bào tháp đến xináp của chúng với tế bào sừng trước tủy sống.

Rối loạn chuyển hóa nước, điện giải

Trong cơ thể, các chất điện giải có một vai trò vô cùng quan trọng : duy trì áp lực thẩm thấu, cân bằng axit-bazơ, chi phối tính chịu kích thích thần kinh - cơ,vv...

Đái ra protein

Nếu đái ra protein nhiều, thường kèm theo cả đái ra lipit với thể chiết quang. Đái protein kéo dài và nhiều, sẽ làm thay đổi thành phần protein trong máu, protein trong máu sẽ giảm, albumin giảm, globulin tăng.

Triệu chứng nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một thể bệnh nặng của BTTMCB (bệnh tim thiếu máu cục bộ), với bản chất là đã có biến đổi thực thể - hoại tử một vùng cơ tim.

Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu

Ở đàn ông có thêm tuyến tiền liệt nằm ở vùng cổ bàng quang. Hệ thống thận tiết niệu không thể tách rời khỏi cơ thể, cho nên khi khám có hệ thống với hệ thống thận tiết niệu phải thămkhám toàn thân.

Chẩn đoán thiếu máu

Thiếu máu là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh, có khi rất dễ tìm, nhưng cũng có khi rất khó xác định.

Chảy máu đường tiêu hóa

Chảy máu đượng tiêu hoá là hiện tượng máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào ống tiêu hoá. Máu được tống ra ngoài bằng cách nôn hay ỉa ra máu.

Triệu chứng cơ năng hô hấp

Trong bệnh lý hô hấp, các triệu chứng chính là: Đau ngực, ho, khó thở, khạc đờm và ho máu. Đây là những triệu chứng có ý nghĩa quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh.

Thăm khám lâm sàng tim

Người bệnh tim thường biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim, các triệu chứng đó là: khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp, ngất.

Táo bón và kiết lỵ

Bình thường số lần đại tiện từ một đến hai lần trong một ngày, phân mềm đóng thành khuôn, lượng phân từ 200g đến 400g.

Cách khám lâm sàng hệ hô hấp

Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá sự hoạt động của hô hấp. Qua lâm sàng, ta có thể phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý.

Đái ra máu

Đái ra máu có thể nhiều, mắt thường cũng thấy được, gọi là đái ra máu đại thể. Nhưng cũng có thể ít, mắt thường không thấy được, gọi là đái ra máu vi thể. Đái ra máu có thể đơn thuần, có thể kèm với đái ra mủ, đái ra dưỡng chấp, v.v..

Xét nghiệm dịch não tủy

Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương dịch não tủy sẽ có những thay đổi tương ứng.

Xem theo danh mục