Khai thác những triệu chứng lâm sàng ngoại khoa

Hỏi bệnh và khai thác triệu chứng cơ năng

Là cơ sở đánh giá bệnh và các tình huống chẩn đoán. Tuy nhiên người bệnh thường không có khả năng mô tả chính xác các triệu chứng vì họ thường lo lắng quá mức và hạn chế về hiểu biết. Do vậy muốn phát hiện được những triệu chứng chính xác cần hướng bệnh nhân vào những câu hỏi phục vụ cho mục đích chẩn đoán. Đầu tiên cần làm cho bệnh nhân có cảm giác thoải mái,cần lắng nghe tìm hiểu lý do bệnh nhân đi khám bệnh.

Hỏi bệnh nhằm tìm hiểu

Những triệu chứng chính và diễn biến những triệu chứng chính.

Tiền sử bệnh

Tiền sử gia đình.

Các triệu chứng của đường tiết niệu trên (các cơn đau)

Cơn đau quặn thận điển hình:

Vị trí: Vùng thắt lưng, sườn lưng, đau lan xuyên, xuống dưới, ra trước có khi lan ra bộ phận sinh dục ngoài.

Khởi phát đột ngột, dữ dội, hoặc xuất hiện khi bệnh nhân hoạt động nhiều (sau lao động nặng hoặc đi xa).

Các dấu hiệu đi kèm:

Mót tiểu, tiểu dắt, tiểu buốt.

Nôn, buồn nôn, bụng chướng.

Khám:

Toàn thân: Hốt hoảng, vã mồ hôi, có khi có sốt.

Vùng thắt lưng: co cứng khối cơ cột sống, cơ thắt lưng chậu, nửa bụng bên đau co cứng, không có cảm ứng phúc mạc.

Nguyên nhân:

Do ứ căng đột ngột ở đài bể thận phía trên chỗ tắc. Có thể do sỏi, do co thắt, do viêm nhiễm. Dùng các thuốc giảm đau, giãn cơ trơn, nằm nghỉ, bệnh nhân sẽ đỡ hoặc hết đau.

Nếu bệnh nhân có sốt là tiên lượng tồi, cần phải theo dõi. 

Thể đau không điển hình:

Đau âm ỉ vùng lưng hàng ngày, hàng tuần cơn đau được phát hiện khi sờ nắn vào vùng hố thắt lưng hoặc bệnh nhân ở trong tư thế đứng.

Cơn đau thể biến chứng:

Vô niệu do sỏi thận niệu quản trên thận duy nhất.

Nhiễm khuẩn cấp:

Sốt, đau lưng, đái đụng, suy thận… 

Nguyên nhân:

Cơn đau thận 2/3 trường hợp do sỏi tiết niệu.

32 % sỏi đài thận.

47 % sỏi bể thận.

95 % sỏi niệu quản.

Dị dạng bẩm sinh: Hội chứng khúc nối niệu quản bể thận

Các nguyên nhân: Khối u đường tiết niệu hoặc ngoài đường tiết niệu 

Cơn đau bàng quang:

Là do căng giãn quá mức bàng quang, hậu quả những tắc nghẽn cấp tính ở cổ bàng quang và niệu đạo.

Có khi là cảm giác khó chiệu không thoải mái ở vùng trên xương mu, hậu quả của viêm bàng quang cấp hoặc viêm bàng quang kẽ hoặc tắc nghẽn không hoàn toàn.

Cơn đau tiểu khung và bộ phận sinh dục:

Cơn đau dữ dội hay âm ỉ, kèm theo rối loàn tiểu tiện.

Cơn đau co bóp bàng quang yêu cầu tiểu gấp (sỏi niệu đạo, u phì đại tuyến tiền liệt).

Cơn đau do hiện tượng trào ngược nước tiểu. Đau chói từ phía dưới dâng cao dần lên hố thắt lưng. Cơn đau thường xảy ra trước hoặc trong khi đi tiểu.

Đau tuyến tiền liệt: Cảm giác đau sâu vùng hậu môn và tầng sinh môn, cảm giác đau thường tăng lên ở tư thế ngồi.

Đau tinh hoàn, mào tinh hoàn: đau tử vùng bìu lên ống bẹn.

Các cơn đau cấp tính thường do chấn thương, xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn cấp.

Các cơn đau mãn tính thường do bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh, ứ nước màng tinh hoàn hoặc thoát vị bẹn.

Các triệu chứng của đường tiết niệu dưới gồm bàng quang - tuyến tiền liệt - niệu đạo;

Hội chứng kích thích:

Tiểu dắt, tiểu gấp:

Tiểu nhiều lần trong ngày - mỗi lần ít nước tiểu nhất là ban đêm.

Phân biệt đi tiểu nhiều: (đái tháo nhạt)

Nguyên nhân: Bàng quang bị kích thích do viêm, do dị vật, do u phì đại tuyến tiền liệt kích thích vùng cổ bàng quang. Có khi do u tiểu khung, các bệnh lý trong tiểu khung hoặc do sỏi niệu quản sát bàng quang. Hoặc bàng quang tăng co bóp do nguyên nhân thần kinh, bàng quang giảm dung tích.

Tiểu buốt:

Cảm giác đau rát bỏng khi đi tiểu, thường kèm theo đái dắt.

Cơn đau buốt có khi toàn bộ thời gian tiểu tiện hoặc chỉ đau buốt lúc đầu. 

Hội chứng tắc nghẽn:

Tiểu khó:

Đái khó lúc khởi đầu: Bệnh nhân không đái được ngay, cố rặn khi đái, tia nước tiểu yếu, có khi không thành tia nỏ giọt xuống chân. Thời gian đi tiểu lâu. Sau khi tiểu xong không cảm giác thoải mái.

Nguyên nhân: Các bệnh lý vùng cổ bàng quang và niệu đạo như u phì đại tuyến tiền liệt. K tuyến tiền liệt, co thắt cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang, sỏi bàng quang, hẹp niệu đạo, bàng quang thần kinh.

Hậu quả của đái khó:

Giai đoạn đầu: Thành bàng quang dày lên do phải tăng co bóp để thắng cản trở cơ học.

Giai đoạn sau: Bàng quang mất bù, cơ bàng quang nhão, ứ đọng nước tiểu nhiễm khuẩn niệu. Nguy cơ viêm bể thận ngược dòng, nước tiểu ứ đọng trong bàng quang, trào ngược lên thận.

Bí đái:

Là hiện tượng có nước tiểu trong bàng quang nhưng bệnh nhân không thể nào đái ra được (cần phân biệt với vô niệu: không có nước tiểu trong bàng quang).

Bí đái hoàn toàn: Cấp tính.

Đau căng tức trên xương mu.

Luôn buồn tiểu dữ dội nhưng không đái được

Khám cầu bàng quang rất căng – ấn vào đau.

Đòi hỏi phải thông đái hoặc dẫn lưu nước tiểu cấp cứu.

Bí đái không hoàn toàn: Mãn tính

Đó là tình trạng luôn ứ động nước tiểu trong bàng quang > 300 ml.

Tiểu không tự chủ:

Là hiện tượng nước tiểu rỉ ra ngoài ý muốn của bệnh nhân:

Rỉ nước tiểu liên tục: Rối loạn chức năng cơ thắt bàng quang niệu đạo do các tổn thương ở não hoặc sau phẫu thuật tuyến tiền liệt làm tổn thuơng hệ thống cơ thắt vân niệu đạo.

Cần phân biệt với rỉ nước tiểu liên tục ở trẻ em do niệu quản lạc chỗ hoặc rò nước tiểu bàng quang âm đạo.

Đải rỉ gắng sức: Là hiện tượng rỉ nước tiểu ngoài ý muốn khi bệnh nhân có một hoạt động gắng sức. 

Tiểu ra máu:

Nước tiểu đỏ có hống cầu: Cặn Addis hồng cầu > 500.000 hồng cầu / phút.

Phân biệt nước tiểu đỏ không phải tiểu ra máu do màu đỏ của thức ăn đồ uống do Rifampiam phenothiarim, pyridium. Tiểu ra huyết cầu tố do vỡ hồng cầu.

Quan sát nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, đỏ thẫm, máu cục.

Cách khởi phát, diễn biến, mức độ

Cần xác định vị trí chảy máu tiểu đường tiết niệu: xơ bộ bằng quan sát nước tiểu. Nghiệm pháp ba cốc:

Đái máu đầu bãi: Thương tổn ở niệu đạo

Đái máu cuối bãi: Thương tổn ở bàng quang.

Đái máu toàn bãi: Thương tổn ở thận.

Tuy nhiên thương tổn nặng ở bàng quang cũng tiểu ra máu toàn bãi.

Những biểu hiện khác:

Tiểu máu đỏ có vẩn đục váng mỡ, đái máu dưỡng chấp.

Nước tiểu đỏ lẫn chất nhầy lóng trắng trứng (tiểu máu tinh dịch hemospermea).

Tiểu ra mủ:

Nước tiểu đục mủ trắng có bạch cầu thoái hoá: Cặn Addis 5000 bạc cầu / phút.

Phân biệt nước tiểu đục: Vẩn đục, đục như nước vo gạo, đục như sữa.

Nước tiểu đục trắng: Tiểu cặn phosphat nhỏ acid acetic: nước tiểu sẽ trong và lắng cặn.

Tiểu ra albumin: Khi hơ nóng Albumin sẽ đông thành sỏi lởn vởn trong nước tiểu.

Tiểu ra cặn urat: Đun nóng nước tiểu sẽ trong.

Tiểu ra mủ nhiễm khuẩn tiết niệu  N > 105/ml.

Các bệnh lý thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu là sỏi và dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu.

Các vi khuẩn thường gặp là: E.Coli, Klebsiella, enterobacter, tụ cầu vàng, proteus, pseudomonas Aeruginosa, liên cầu nhóm B.

Các triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục:

Rối loạn chức năng sinh nam mà danh từ thường gọi là bất lực được biểu hiện dưới nhiều hình thức: mất  ham muốn, không có khả năng cương dương hoặc duy trì cương dương. Không có khả năng phóng tinh, khả năng thực hiện khoái cảm và xuất tinh sớm.

Hỏi tiền sử bệnh: Các bệnh nội khoa, ngoại khoa từ trước và hiện tại. Có nhiều bệnh nội khoa ảnh hưởng đến hệ tiết niệu: lao, đái đường, cao huyết áp.

Tiền sử gia đình: Cho thêm các thông tin liên quan đến yếu tố nguy cơ và nguyên nhân bệnh.

Triệu chứng toàn thân

Gầy sút nhanh, thể trạng suy sụp: Thường gặp ở  bệnh nhân tiết niệu. Chủ quan người bệnh biết giảm cân nhanh mỏi mệt chán ăn, mất ngủ. Thiếu máu mất nước, điện giải như trong các bệnh viêm đài bể thận, ứ nước, ứ mủ thận, suy thận, ure máu cao, ung thư.

Sốt cao kéo dài 38 – 39,5 độ C , có cơn rét run kèm theo đau thắt lưng hoặc rối loạn tiểu tiện, thường là biểu hiện viêm nhiễm khuẩn tiết niệu. Bao gồm: viêm thận bể thận, viêm apxe tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn. Những cơn sốt hay đợt sốt kéo dài không giải thích được nguyên nhân cũng có thể là dấu hiệu của ung thư thận.

Khám hệ tiết niệu

Nguyên tắc: Khám toàn diện, khám cả hệ tiết niệu và hệ sinh dục, sờ nắn là chủ yếu và đánh giá thành bụng.

Phát hiện: Điểm đau, phát hiện khối u vùng thắt lưng, vùng bàng quang, tiền liệt tuyến với các tính chất: kích thước, hình dáng, mật độ, bề mặt, bờ di động theo nhịp thở và với các bộ phận xung quanh. 

Khám thận với các nghiệm pháp

Nghiệm pháp chạm thắt lưng:

Cách khám:

Khám bên nào thì người thầy thuốc đứng cùng bên với người bệnh, bàn tay bên đối diện đặt vào vùng thận (góc sườn lưng). Bàn tay kia đặt phía trên bụng song song với bờ sườn hay dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to. Bàn tay dưới áp sát vùng sườn lưng, bàn tay trên ấn xuống bình thường không có cảm giác gì.

Nếu thận to sẽ có cảm giác một khối u chạm xuống bàn tay dưới: nghiệm pháp chạm thắt lưng dương tính.

Nghiệm pháp bập bềnh thận:

Bàn tay dưới vùng sườn lưng hất nhẹ lên từng đợt và bàn tay trên bụng ấn nhẹ xuống. Nếu thận to sẽ cảm thấy thận bập bềnh giữa hai bàn tay: nghiệm phấp bập bềnh thận dương tính.

Có thể đặt bệnh nhân nằm phía bên đối diện để làm hai  nghiệm pháp trên.

Có cách khám một bàn tay: Ngón tay cái phía trước, bốn ngón kia phía sau ép vào vùng sườn lưng. Nếu thận to khi bệnh nhân thở sẽ thấy thận di động lên xuống trong lòng bàn tay. Thường áp dụng khi khám thận trẻ em.

Khám các điểm niệu quản:

Điểm niệu quản trên: Giao điểm của đường thẳng ngang qua rốn với bờ ngoài cơ thẳng to.

Điểm niệu quản giữa: Điểm 1/3 ngoài của đường ngang nối 2 gai chậu trước trên.

Điểm niệu quản dưới: Sát bàng quang, tham khám qua trực tràng âm đạo.

Các điểm này ấn đau khi có sỏi niệu quản nhưng không phải là điểm xác định vị trí sỏi. 

Khám cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái:

Bàng quang bình thường không sờ thấy nếu như nó có dưới 150 ml nước tiểu. Khi bàng quang căng vào khoảng 500 ml có thể nhìn thấy ở bệnh nhân gầy: thấy bàng quang căng là một khối ngay trên xương mu dưới rốn. Có ranh giới rõ rệt, gõ đục, khối căng ấn vào gây cảm giác buồn đi tiểu.

Khám tiền liệt tuyến:

Chủ yếu là thăm trực tràng.

Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng rộng và gấp.

Người khám đứng giữa hai đùi hay bên phải.

Cách khám:

Dùng ngón tay trỏ có găng và bôi nhiều dầu trơn.

Thăm trực tràng không quên đánh giá cơ thắt hậu môn, khám toàn bộ vùng niêm mạc trực tràng, túi cùng Douglas.

Tiền liệt tuyến bình thường trên dưới 20 gram (2 -2,5 cm), mật độ mềm, ranh  giới rõ, không đau.

U phì đại lành tính tiền liệt tuyến: Thăm trực tràng sờ thấy khối, mật độ mềm đều căng, ranh giới rõ. KHối u có thể to (đường kính: 4 – 5 cm, hay hơn nữa)

Phân biệt ung thư tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến có nhân rắn hay là một khối u rắn chắc không cân đối, ranh giới không rõ ràng, không di động.

Thăm trực tràng là động tác phối hợp khi thăm khám tiết niệu để phát hiện dấu hiệu bệnh lý ở  bộ phận tiết niệu thấp như tiền liệt tuyến, túi tinh, u bàng quang, rỏ bàng quang trực tràng, rò niệu đạo trực tràng.

Khám vùng bìu bẹn (khám niệu đạo và bộ phận sinh dục ngoài):

Những dấu hiệu bệnh lý vùng bẹn bìu thường gặp khi cấp cứu hoặc khi khám bệnh hàng ngày. Những thương tổn có khi tại chỗ vùng bẹn bìu thuộc hệ sinh dục, có thể là dấu hiệu những thương tổn từ xa như hệ tiết niệu, hệ tiêu hoá phúc mạc.

Chủ yếu là khám khi bệnh nhân có bìu to, sờ nắn là động tác chủ yếu bằng ngón tay cái đối chiếu với 3 – 4 ngón tay của một bàn tay hay hai bàn tay cầm cả hai bên.

Bìu và ống bẹn có liên quan về phôi thai, giải phẫu nên khi có dấu hiệu bệnh lý phát hiện thấy ở bìu bao giờ cũng phải chú ý đến vùng bẹn.

Tìm các dấu hiệu:

Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn Sebileau: bình thường lớp da và lớp màng tinh hoàn có thể kẹp được giữa hai ngón tay. Khi có nước trong màng tinh hoàn ta không thể làm được dấu hiệu này và khi tinh hoàn quá to ta cũng không thể làm được dấu hiệu này.

Sờ mào tinh hoàn và tinh hoàn (Dấu hiệu Chevassu): bình thường sờ được mào tinh hoàn như cái mũ chụp lên tinh hoàn. Mào tinh hoàn mềm nhẵn không đau, tinh hoàn mềm hình bầu dục nhẵn không đau.

Sờ thừng tinh: Như một sợi dây chắc chắn nhẵn lăn dưới tay và các mạch máu tĩnh mạch cũng mềm dễ bóp dẹt.

Lỗ bẹn nông ngoài gai xương mu 0,5 cm lỗ bình thường không lọt đầu ngón tay trỏ. Lỗ bẹn rộng có thể ruột chui xuống bìu. Ngoài ra còn có các phương pháp khác bổ sung xác định thương tổn.

Soi ánh sáng: Dùng đèn pin chiếu sáng ánh sáng xuyên qua hay không chứng tỏ bìu chứa tổ chức đặc hay lỏng.

Chọc dò nước màng tinh hoàn để xác định nước do viêm lao hay do ung thư.

Sinh thiết: Khi khám moọt bệnh nhân có bìu to trong một số trường hợp cần phân biệt:

Bìu to do ứ nước màng tinh hoàn, nang lớn ở mào tinh hoàn thừng tinh, do thoát vị bẹn.

Khối u tinh hoàn, mào tinh hoàn.

Giãn tĩnh mạch tinh. 

Bìu to với các bệnh gặp trong cấp cứu ngoại khoa:

Thoát vị bẹn ngẹt

Xoắn tinh hoàn thường gặp ở trẻ em, thiếu niên.

Dập tinh hoàn sau trong chấn thương vùng bẹn bìu.

Tinh hoàn lạc chỗ. 

Khám dương vật:

Khám da bao quy đầu - hẹp bao quy đầu (phymosis, paraphymosis).

Khám lỗ niệu đạo – bênh lỗ đái lệch thấp (hypospadias, epispadias).

Các bệnh lý gây cong vẹo dương vật, cương cứng dương vật, chấn thương dương vât. 

Các phương tiện chẩn đoán

Xét nghiệm sinh học

Nghiên cứu chức năng thân:

Là cần thiết trong ngoại khoa tiết niệu, đặc biệt trong những trường hợp cắt thận.

Đánh giá tổng thể:

Định lượng creatinin máu là xét nghiệm rất có giá trị: bình thường < 100 mmol/l cho biết rất chính xác chức năng thận, định lượng ure máu bt < 8 mmol/l

Nghiên cứu độ thanh thải ure và creatinin nội sinh cho phép đánh giá chức năng thận rất chính xác.

Trong trường hợp suy thận cần thiết làm điện giải đồ bao gồm: Na+, K+, Ca++, Cl-, dự trữ kiềm, pH máu.

Đánh giá chức năng thận từng bên:

Đôi khi cần thiết phải đánh giá chức năng từng thận riêng biệt.

Độ thanh thải creatinin nội sinh ở người lớn trưởng thành là 60 ml/phút, đối với mỗi thận chỉ số này giảm dần theo tuổi.

Suy thận khi độ thanh thải này < 20 ml/mn, và < 10 ml/mn, cần thiết phải lọc máu nhân tạo. Để đánh giá chức năng từng thận cần phải luồn sonde lên từng niệu quản để lấy nước tiểu và nguy cơ gây nhiễm khuẩn rất lớn nên xét nghiệm này ít được sử dụng.

Dựa vào chụp niệu đồ tĩnh mạch. Qua hình ảnh thuốc cản quang: đậm độ thuốc tập trung ở từng thận, chiều dày nhu mô thận người ta xác định một cách tương đối chức năng từng thận.

Tuy nhiên để xác định một cách chính  xác hơn nữa chức năng từng thận cần chụp đồng vị phóng xạ.

Xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu:

Để xác định có nhiễm khuẩn nước tiểu số lượng vi khuẩn > 100.000/ ml và bạch cầu nước tiểu tăng cao, có bạch cầu thoái hoá.

Cấy vi khuẩn nước tiểu làm kháng sinh đồ.

Một số điều chú ý:

Khi xét nghiệm thấy bạch cầu nước tiểu và cấy nước tiểu âm tính có thể do các lý do: hoặc là trước khi cấy nước tiểu đã dùng kháng sinh hoặc là một số loại vi khuẩn phải nhuộm hoặc chuẩn bị một cách đặc biệt để nhận biết chúng. Trước những trường hợp đái mủ, cấy nước tiểu nhiều lần âm tính cần phải tìm vi khuẩn lao. 

Một số xét nghiệm vi khuẩn khác:

Cấy mủ niệu đạo, soi tươi.

Phân tích nước tiểu đầu bãi.

Xét nghiệm nước tiểu sau khi massage tiền liệt tuyến.

Cấy tinh dịch.

Một số xét nghiệm sinh học khác:

Định lượng hormone sinh dục - tuyến thượng thận.

Định lượng Marqueurs tumoraux.

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm:

Là một xét nghiệm không nguy hiểm, không đau và rất giá trị trong thăm dò hình thái hệ tiết niệu. Luôn luôn là xét nghiệm đầu tiên được lựa chọn trong thăm dò, cho nhiều thông tin cần thiết nhất là về hình thái học.

Ở phần cao: Cho biết hình thái, độ dày mỏng của nhu mô thận và đài thận: bể thận, niệu quản.

Ở phần thấp: Bàng quang - tiền liệt tuyến, hai túi tinh – tinh hoàn.

Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:

Đòi hỏi thụt đại tràng trước khi chụp cần 2 phim: 1 thẳng, 1 nghiêng. Nó cho biết các thông tin:

Bóng thận: Bình thường hoặc bị biến dạng.

Bóng cơ đái chậu

Hình cản quang của sỏi hoặc ở thận, hoặc ở đường tiết niệu.

Tình trạng các lưới xương: hình ảnh tăng đậm độ hoặc hình tiêu xương.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):

Cho đến nay UIV vẫn là phương pháp đơn giản và cơ bản để đánh giá chức năng bài tiết của thận, hình thể bình thường hoặc bệnh lý của các đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo.

Kỹ thuật tiến hành:

Cho bệnh nhân nhịn đói trong 12 giờ.

Thụt đại tràng trước khi tiến hành.

Cho bệnh nhân đi đái hoặc thông tiểu trước.

Chống chỉ định với những trường hợp ure máu cao > 0,8 g/l và có dị ứng với iod.

Tiêm thuốc cản quang vào đường tĩnh mạch số lượng tỷ lệ với trọng lượng bệnh nhân.

Chụp 1 phim rất sớm: 15 – 20 s sau khi tiêm thuốc cho phép thấy được hình ảnh động mạch thận.

1 phim sau 2 – 3 phút cho phép thấy được hình ảnh của nhu mô thận và qua đó đánh giá chức năng 2 thận.

Các phim từ 3 phút trở đi cho phép thấy được đài bể thận, niệu quản.

Có thể dùng 2 quả bóng ép vào niệu quản ở đoạn khớp cùng chậu để giữ thuốc cản quang ở đài bể thận cho phép nhìn được rõ hơn.

Chụp phim toàn thể niệu quản, đòi hỏi phải chụp nhiều phim vì niệu quản rất ít khi nhìn rõ trên 1 phim.

UIV sẽ được kết thức bởi phim chụp phần thấp của đường bài tiết và những phim ở thì bệnh nhân đái.

Trong những trường hợp đặc biệt thận ngấm thuốc chậm có thể chụp những phim ở thì muộn sau 60’, 90’, 120’… hoặc chụp UIV nhỏ giọt tĩnh mạch liều thuốc tăng gấp 2 – 3 lần bình thường.

Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR):

Được tiến hành bằng soi bàng quang, tìm lỗ niệu quản bên định chụp luồn ống thông lên niệu quản, bơm thuốc 12 – 15 ml tốt nhất là bơm theo dõi trên màn huỳnh quang. Chụp những phim ở những hình ảnh cần thiết.

Chụp UPR  là thủ thuật dễ gây nhiễm trùng, đặc biệt trong những trường hợp tắc nghẽn. Do vậy đòi hỏi phải tuyệt đối vô khuẩn.

Chỉ định:

Khi chụp UIV thận không ngấm thuốc hoặc hình ảnh bể thận, niệu quản không rõ.

Cần tìm các lỗ rò lưu thông từ thận sang đường bạch huyết. 

Chụp bể thận niệu quản xuôi dòng(UPD):

Được chỉ định trong những trường hợp tắc nghẽn niệu quản. Thận được dẫn lưu bằng ống thông. 

Chụp bàng quang ngược dòng:

Đặt ống thông vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ống thông với khối lượng vừa đủ. 

Chụp niệu đạo ngược dòng:

Bơm thuốc cản quang ngược dòng từ miệng sáo dương vật chụp phim ở hai tư thế thẳng và nghiệng.

Chỉ định phát hiện các bệnh lý:

Chít hẹp niệu đạo.

Rò niệu đạo tầng sinh môn hoặc rò niệu đạo - trực tràng, túi thừa niệu đạo.

Hình ảnh biến dạng niệu đạo trong bệnh lý khối u tiền liệt tuyến.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner):

Ở tầng thắt lưng:

Cho phép phân tích một cách rõ nét các khối u thận, phân biệt nang thận và cho các thông tin để chẩn đoán u ác tính ở thận.

Cho hình ảnh xâm lấn tại chỗ của u ác tính:

Cho phép nhìn rõ các sỏi acid uric không cản quang.

Phân biệt giữa cục huyết khối với u đường bài tiết.

Ở vùng tiểu khung: cho những hình ảnh rất rõ u bàng quang và tiền liệt tuyến tuy nhiên những hình ảnh xâm lấn tại chỗ và đặc biệt là các hạch thì không chắc chắn.

Chụp hệ bạch mạch:

Cho phép thấy được các hạch vùng chậu và vùng bụng.

Chỉ định để tìm các hạch bệnh lý trong các trường hợp ung thư.

Tuy nhiên xét nghiệm này có nhiều trở ngại: rất khó thực hiện, gây đau và đọc kết quả cũng không dẽ dàng, nhất là ở những bệnh nhân có tuổi, có nguy cơ tai biến về hô hấp tuần hoàn. 

Chụp đồng vị phóng xạ:

Chụp đồng vị phóng xạ thận để biết chức năng từng thận.

Chụp đồng vị phóng xạ hệ thống xương thường được sử dụng để phát hiện các ổ di căn ung thư vào xương, đặc biệt là ung thu tiền liệt tuyến.

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):

Ít được sủ dụng trong tiết niệu vì nó cho những hình ảnh tương tự như chụp scanner.

Chụp động mạch:

Là một xét nghiệm cho kết quả rất tốt.

Tuy nhiên có nhiều hạn chế: Đòi hỏi phải chụp nhiều phim, tiêm một số lượng lớn thuốc cản quang. Đặc biệt. là phải chọc vào thân một động mạch lớn, nó sẽ gây đau và nguy hiểm cho bệnh nhân.

Chỉ định chủ yếu là: U thận và ung thư. 

Chụp tĩnh mạch chủ:

Được chỉ định:

Phát hiện cục máu đông trong tĩnh mạch thận

Nghiên cứu sự liên quan giữa u thận và tĩnh mạch chủ dưới. Phát hiện thâm nhiễm ung thư vào tĩnh mạch chủ. 

Các dụng cụ và xét nghiệm nội soi

Chỉ định: có rất nhiều loại ống thông niệu đạo và niệu quản được sủ dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu.

Chẩn đoán:

Ống thông đặt vào bàng quang để lấy nước tiểu làm xét nghiệm, đo lượng nước tiểu cặn trong bàng quang, bơm thuốc cản quang vào niệu đạo, bàng quang để chụp…

Điều trị:

Đặt thông tiểu điều trị bí đái, bàng quang thần kinh…

Đặt thông niệu quản trong một số bệnh tắc nghẽn niệu quản,

Các loại ống thông:

Kích thước đường kính ống thông thường được đánh số theo chỉ số French (Fr). Ống thông số 3 Fr có đường kính là 1 mm, 1 Fr = 0,33 mm đường kính. Cỡ ống thông trung bình để đặt cho người lớn trưởng thành là từ 18 – 22 Fr.

Các xét nghiệm

Soi niệu đạo – bàng quang

Ở phụ nữ ít đau hơn ở nam giới. Đòi hỏi hoặc gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân.

Cho phép nhìn được niêm mạc niệu đạo và bàng quang, cho phép chụp UPR.

Nguy hiểm: Dễ gây nhiễm khuẩn, chấn thương niệu đạo.

Soi niệu quản: Cho phep phát hiện các u trong lòng niệu quản và điều trị tắc sỏi nội soi niệu quản.

Soi bể thận qua da.

Doppler

Giải phẫu bệnh học và tế bào học: thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến.

Thăm dò niệu động học và động học bàng quang:

Cho phép đo áp lục trong bàng quang và niệu đạo khi làm căng bàng quang và khi đi đái.

Ghi nhận sự thay đổi áp lực khi dùng các loại thuốc khác nhau.

Cho phép nghiên cứu hoạt động của hệ thống cơ thắt và tìm hiểu cơ chế hoạt động của nó.