Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch

2013-03-25 08:07 AM

Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực là triệu chứng thường có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị đau thắt ngực và hàng năm có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới.

Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực là triệu chứng thường có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định.

Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa.

Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và cơn đau ít đáp ứng với các Nitrates. Cơn đau này thường liên quan đến tình trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành.

Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ.

Triệu chứng cơ năng

Cơn đau thắt ngực điển hình:

Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.

Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...

Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.

Phân loại đau thắt ngực ổn định:

Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society -CCS) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế.

Khám lâm sàng

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.

Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi.

Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi... Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...

Bảng. Phân độ đau thắt ngực theo CCS.

Độ

Đặc diểm

Chú thích

I

Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.

II

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

Điện tâm đồ lúc nghỉ

Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.

Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có nhồi máu cơ tim cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích...

Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu Điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Nghiệm pháp gắng sức

Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.

Nghiệm pháp gắng sức sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn động mạch vành và được theo dõi liên tục bằng một phương tiện nào đó như điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp gắng sức là có sự khác nhau.

Phương pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ

Gắng sức thể lực: 

Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy.

Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim.

Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.

Dùng một số thuốc làm giãn động mạch vành:

Như Adenosin và Dipyridamole.

Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tượng ăn cắp máu).

Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác dụng chậm hơn và kéo dài hơn.

Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ.

Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine)

Cơ chế: Là các thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim.

Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức.

Các phương pháp gắng sức

Điện tâm đồ gắng sức:

Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành khi làm điện tâm đồ gắng sức.

Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau nhồi máu cơ tim).

Tuy nhiên, điện tâm đồ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà điện tâm đồ cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền...

Điện tâm đồ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp động mạch vành và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu.

Bảng. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức.

Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.

Nghiệm pháp dương tính sớm (£ 3 phút).

Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống > 2 phút).

ST chênh xuống > 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.

ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping).

Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (£ 120 ck/phút).

Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.

Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim £120 chu kỳ/phút.

Siêu âm tim gắng sức:

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương.

Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc  (Dobutamine).

Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi...)

Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim: 

Thường dùng Thalium201 hoặc Technectium99m. Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng tưới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh động mạch vành, bloc nhánh trái, nữ giới...

Siêu âm tim thường quy

Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).

Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim...).

Holter điện tim

Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành có thể  thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác.

Bảng. Chỉ định chụp động mạch vành theo AHA/ACC.

Nhóm I: Có chỉ định thống nhất.

Không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu.

Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS (bảng 2-2).

Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa.

Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.

Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường.

Nhóm II: (Thường có chỉ định, nhưng cần cân nhắc).

Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim.

Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS.

Nhóm III: (Thường không có chỉ định).

Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái và không có nguy cơ cao trên NPGS.

Chụp động mạch vành 

là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp động mạch vành hay không và mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh động mạch vành.

Chỉ định chụp động mạch vành: Nhìn chung chỉ định chụp động mạch vành ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Hội Tim mạch Hoa kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đã có những khuyến cáo về chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành như trong bảng 2-3.

Điều trị

Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống.

Lựa chọn phương pháp

Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp động mạch vành, mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.

Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.

Điều trị nội khoa

Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:

Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tới 33% (SAPAT). Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày.

Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:

Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng.

Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều 75mg/ngày.

Trong trường hợp có chỉ định chụp động mạch vành mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp. Sau can thiệp động mạch vành thuốc này cùng Aspirin phải được dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ cần dùng Aspirin. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo dài thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn.

Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng tiêm được chứng minh là cải thiện tốt tỷ lệ sống và ít biến chứng ở bệnh nhân được nong động mạch vành hoặc đặt Stent.

Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: 

Được chứng minh là có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh động mạch vành.

Chỉ định:

Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.

Bệnh nhân sau làm cầu nối động mạch vành.

Các nhóm thuốc:

Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol)... là những thuốc được chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành. Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ rệt nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân được dùng thuốc so với nhóm chứng.

Dẫn xuất Fibrat: như Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip).

Nicotinic acid (Niacin).

Các loại Resins gắn acid mật:  Colestipol, Cholestyramine.

Các dẫn xuất Nitrates:

Cơ chế:

Làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái.

Có thể làm tăng dòng máu của động mạch vành do làm giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và làm giãn động mạch vành.

Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu.

Tác dụng phụ:

Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng này.

Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ huyết áp.

Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn mạch khác. Chống chỉ định dùng cùng với Sildenafil (Viagra).

Chú ý là thường có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục).

Bảng. Các loại Nitrates.

Tên thuốc

Đường dùng

Liều

Số lần/ngày

Nitroglycerin

(Glycerin trinitrate

Nitrobid, Nitrostat,

Nitrodur, Natispray,

Nitromit...)

Viên ngậm dưới lưỡi

Dạng xịt

Viên giải phóng chậm

Mỡ bôi

Miếng dán

Dạng tiêm truyền TM

0,15-0,6 mg

 

0,4 mg

2,5 - 9,0 mg

 

1,25 – 5 cm

2,5 - 15 mg

5-400mg/phút

Theo nhu cầu

 

Theo nhu cầu

Mỗi 6-12 giờ

 

Mỗi 4-8 giờ

Mỗi 24 giờ

Truyền liên tục

Isosorbide


dinitrate

(Isosorbid, Lenitral, Sorbitrate)

Viên ngậm dưới lưỡi

Viên nhai

Viên uống

Viên chậm

2,5 - 10 mg

 
5 - 10 mg

10 - 40 mg

40 – 80 mg

Mỗi 2 - 3 giờ

 
Mỗi 2 - 3 giờ

Mỗi 6 giờ

Mỗi 8 - 12 giờ

Isosorbid – 5 mononitrate

(Imdur, Ismo)

Viên ngậm dưới lưỡi

Viên chậm

10 - 40 mg

 
60 mg

Mỗi 12 giờ

 
Mỗi 24 giờ

Erythrityl

Tetranitrate (Cardilate)

Viên ngậm

Viên uống

5 - 10 mg

10 mg

Theo nhu cầu

Mỗi 8 giờ

Các thuốc chẹn b giao cảm:

Cơ chế:

Chẹn b1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim, giảm sức co cơ tim và làm  giảm nhu cầu ôxy cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều hơn.

Riêng các thuốc có chẹn b2 giao cảm có thể gây co mạch vành, nên không dùng ở bệnh nhân có co thắt ĐMV.

Thuốc chẹn b giao cảm được sử dụng như thuốc hàng đầu trong điều trị suy vành (nếu không có chống chỉ định). Nó đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

Chống chỉ định:

Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn.

Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất.

Suy tim nặng.

Bệnh mạch máu ngoại vi.

Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu là những chống chỉ định tương đối.

Các loại thuốc:

Chọn lọc b1:

Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày.

Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày.

Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg

Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày

Không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2):

Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày.

Nadolol, Timolol, Pindolol.

Chẹn cả b và a: Labetalol, Carvedilol.

Các thuốc chẹn dòng canxi

Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu, và vào tế bào cơ tim nên làm giãn mạch,  và có thể giảm sức co bóp cơ tim.

Các nhóm thuốc:

Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên động mạch vành. Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong một số trường hợp, đặc biệt khi có tăng huyết áp và có yếu tố co thắt kèm theo.

Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.

Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng thuốc này ở bệnh nhân suy tim.

Tác dụng phụ:

Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu...

Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm,  nên thuốc được coi là chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim hoặc nhịp chậm.

Ức chế men chuyển:

Chỉ nên dùng ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có tăng huyết áps kèm theo. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết áp và suy thận.

Điều trị Hormon thay thế:

Ở phụ nữ mạn kinh có sự giảm Estrogen do đó có thể rối loạn Lipid máu làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành và tăng huyết áp. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của điều trị thay thế hormon ở những bệnh nhân nữ mãn kinh làm giảm nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp hoặc động mạch vành.

Hiện nay thường dùng là Estrogen, liều 0,625 mg /ngày, uống trong 25 ngày liên tục, nghỉ 5 ngày.

Các thuốc chống gốc ôxy tự do:

Vitamin E 400 - 800 đơn vị/ngày có thể làm giảm một số biến cố bệnh tim mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu còn chưa thống nhất về lợi ích thực sự của nó trong bệnh ĐMV.

Điều trị can thiệp động mạch vành

(Nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị khác).

So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm ACME, MASS, RITA - 2). So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh tổn thương 1 động mạch vành, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàn cãi. Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều động mạch vành, trước đây thường chỉ định cho phẫu thuật, nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng tương tự  như mổ làm cầu nối (Thử nghiệm BARI). Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối động mạch vành tỏ ra ưu thế hơn.

Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp động mạch vành). Ngoài ra, khi chụp động mạch vành thấy tổn thương khu trú, không phải ở thân chung, không phải bệnh cả 3 động mạch vành, chức năng thất trái còn tốt... thì nên ưu tiên cho can thiệp động mạch vành.

Các phương pháp trong điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong động mạch vành, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator)... Sự lựa chọn các phương pháp này tuỳ thuộc vào tổn thương khi chụp động mạch vành, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng như khả năng trang thiết bị. Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cho ra đời những dụng cụ tiên tiến và việc dùng các thuốc mới (ví dụ thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp ĐMV đã cho tỷ lệ thành công của can thiệp rất cao với rất ít biến chứng.

Một vấn đề cực kỳ quan trọng là khi can thiệp động mạch vành phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt, trong đó vai trò của các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch vành cấp. Nếu có đặt Stent thì nên dùng phối hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trước ít nhất 2 ngày, sau đó kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) hoặc Ticlopidine (Ticlid) khoảng 2 – 4 tuần thì dừng, chỉ còn Aspirin là kéo dài mãi. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng phối hợp Plavix và Aspirin kéo dài thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn. Trong lúc can thiệp thì cần dùng Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt, không cần dùng tiếp Heparin. Các thuốc mới ức chế thụ thể GP IIb/IIIa nếu được dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao hơn và ít biến chứng. Tuy nhiên giá các loại thuốc này khá đắt.

Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù Stent đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch vành đơn thuần, nhưng tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10-20%). Người ta đang thử nghiệm nhiều biện pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc kỹ thuật gen. Gần đây các thử nghiệm với các loại stent có phủ thuốc kháng phân bào có nhiều kết quả khả quan trong việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu như chưa có loại thuốc uống nào có thể ngăn tái hẹp tốt. 

Mổ làm cầu nối chủ - vành

Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd. Tổn thương 3 động mạch vành), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt...

So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS). So với can thiệp động mạch vành: Cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương không nhiều động mạch vành, với bệnh nhiều động mạch vành thì có vẻ có lợi ích hơn, nhưng trong bệnh động mạch vành kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tỏ ra có lợi hơn.

Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không phải dùng tim phổi máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.

Điều chỉnh lối sống

Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn.

Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.

Bỏ thuốc lá, phải thật cương quyết.

Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh...

Một số phương pháp mới

Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization):

Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào các vùng cơ tim từ trong lớp nội tâm mạc cho đến dưới thượng tâm mạc. Cơ chế là tạo ra các vi mạch nhỏ để máu từ buồng tim có thể nuôi trực tiếp được cơ tim và sau một thời gian sẽ xuất hiện hệ thống vi tuần hoàn mới để tưới máu cho cơ tim.

Có thể thực hiện kỹ thuật này khi mổ tim hoặc qua đường ống thông tim.

Kỹ thuật này được chỉ định khi việc lựa chon các phương pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV mà tổn thương phức tạp không can thiệp được và đoạn xa không phù hợp cho làm cầu nối).

Gene liệu pháp:

Vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoàn vành bằng các hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo.

Bài viết cùng chuyên mục

Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch

Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không tăng huyết ápy đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần.

Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch

Thấp tim hay còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo.

Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch

Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh. Cùng với bệnh van động mạch chủ hai lá van và sa van hai lá, thông liên nhĩ là bệnh tim bẩm sinh còn hay gặp nhất ở người lớn.

Thông liên thất trong thực hành tim mạch

Thông liên thất lỗ nhỏ rất hay gặp và thường dung nạp rất tốt. Do đó nó có thể gặp ở người trưởng thành và có khả năng tự đóng. Tỷ lệ tự đóng lại của các trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ ở trẻ em lên đến 75%.

Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch

Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.

Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch

Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím hay gặp nhất, chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh. Có thể chẩn đoán được bệnh này từ trước khi sinh bằng siêu âm tim thai.

Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch

Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.

Viêm màng ngoài tim cấp trong thực hành tim mạch

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ.

Viêm màng ngoài tim co thắt trong thực hành tim mạch

Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả của quá trình xơ hoá làm dày lên và dính của màng ngoài tim, là hậu quả thứ phát của quá trình viêm mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra.

Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim.

Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch

Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.

Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch

Tai biến mạch máu não gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (> 40 tuổi). Tuổi của những bệnh nhân tai biến mạch máu não có liên quan đến tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch.

Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Tách thành động mạch chủ là bệnh ít gặp (tỷ lệ hiện mắc khoảng 5-30 ca/triệu người/năm), tần suất thay đổi phụ thuộc vào từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau.

Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)

Có thể dùng 2 loại thuốc, ở 2 nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác nhau, nếu thấy cần thiết

Sốc tim trong thực hành tim mạch

Việc giảm cung lượng tim lại càng làm huyết áp tụt và thiếu máu các mô dẫn đến một loạt các đáp ứng ở các mô theo vòng xoắn bệnh lý làm bệnh thêm nặng.

Suy tim trong thực hành tim mạch

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim.

Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch

Tắc mạch phổi là một bệnh lý khá thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, tử vong thường do rối loạn huyết động khi tắc mạch phổi diện rộng.

Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch

Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.

Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ.

Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van.

Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch

Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.

Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ, là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.

Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.

Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp

Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong những vấn đề thường gặp trong các bệnh nội khoa nói chung và tim mạch nói riêng. Các thuốc chữa loạn nhịp tim rất phong phú và khác biệt nhau về cơ chế tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ.

Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch

Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị.

Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch

Còn ống động mạch chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh (1 trong 2000 đến 5000 trẻ sơ sinh). Dòng shunt thường nhỏ và ít triệu chứng lâm sàng, trừ khi đã có biến chứng.

Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường chết chủ yếu là do các biến chứng cấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôi khi rất nặng nếu không được điều trị một cách thoả đáng.

Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch

Van động mạch phổi là van tổ chim ngăn cách động mạch phổi với thất phải. Rối loạn hoạt động van động mạch phổi sẽ gây tác động có hại lên chức năng của thất phải.

Bệnh cơ tim phì đại trong thực hành tim mạch

Bệnh cơ tim phì đại là bệnh chưa rõ bệnh nguyên gây ra hậu quả làm phì đại cơ tim mà không có sự giãn các buồng tim. Chức năng tâm thu thất trái thường trong giới hạn bình thường nhưng các thành tim co bóp mạnh.

Bệnh cơ tim hạn chế trong thực hành tim mạch

Bệnh cơ tim hạn chế là bệnh có tỷ lệ gặp rất thấp nhưng là một nhóm bệnh quan trọng trong suy tim tâm trương. Nó được định nghĩa là bệnh cơ tim tiên phát hay thứ phát gây ra rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch

Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.