Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)


Ngày: 26 - 3 - 2013

Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.

Định nghĩa

Người ta gọi là rối loạn lipid máu khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau:

Tăng Cholesterol huyết tương

Bình thường: Cholesterol trong máu < 5,2 mmol/l (< 200 mg/dl)

Tăng giới hạn: Cholesterol trong máu từ 5,2 đến 6,2 mmol/l (200 – 239 mg/dl)

Tăng cholesterol máu khi >6,2 mmol/l (>240 mg/dl)

Tăng TG (Triglycerid) trong máu

Bình thường: TG máu <2,26 mmol/l (<200 mg/dl).

Tăng giới hạn: TG từ 2,26-4,5 mmol/l (200-400 mg/dl).

Tăng TG: TG từ 4,5–11,3mmol/l (400-1000mg/dl).

Rất tăng: TG máu > 11,3 mmol/l (> 1000 mg/dl).

Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol)

HDL-C là 1 Lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch. Khác với LDL-C, nếu giảm HDL-C là có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch.

Bình thường HDL-C trong máu > 0,9 mmol/l.

Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (<35mg/dl) là giảm.

Tăng LDL–C (Low  Density Lipoprotein Cholesterol)

Bình thường: LDL-C trong máu <3,4 mmol/l (<130 mg/dl).

Tăng giới hạn: 3,4 – 4,1 mmol/l (130-159 mg/dl).

Tăng nhiều khi: > 4,1 mmol/l (>160 mg/dl).

Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp

Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và TG trong khoảng 2,26 – 4,5 mmol/l.

Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu

Nguyên nhân gây tăng cholesterol máu

Chế độ ăn:

Ăn quá nhiều mỡ động vật.

Ăn quá nhiều thức ăn có chứa nhiều Cholesterol (phủ tạng động vật, mỡ độngvật, trứng, bơ, sữa toàn phần...).

Chế độ ăn dư thừa năng lượng (béo phì).

Di truyền:

Tăng Cholesterol gia đình (thiếu hụt thụ thể với LDL).

Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp có tính chất gia đình.

Tăng Cholesterol máu do rối loạn hỗn hợp gen.

Thứ phát:

Hội chứng thận hư.

Suy giáp.

Đái tháo đường.

Bệnh lý gan tắc nghẽn.

Một số bệnh gây rối loạn protein máu (đa u tuỷ xương, macroglobulinemia).

Nguyên nhân gây tăng Triglycerid máu

Thiếu hụt gen lipase tiêu huỷ lipoprotein hoặc apolipoprotein C-II.

Tăng TG có tính chất gia đình.

Béo phì.

Uống quá nhiều rượu.

Đái tháo đường.

Dùng thuốc chẹn bêta giao cảm kéo dài.

Nguyên nhân gây giảm HDL-C

Hút thuốc lá.

Béo phì.

Lười vận động thể lực.

Đái tháo đường không phụ thuộc insulin.

Tăng TG máu.

Dùng thuốc chẹn bê ta giao cảm kéo dài.

Rối loạn gen chuyển hoá HDL.  

Nguyên tắc điều  trị rối loạn lipid máu

Việc điều  trị tuỳ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân trên cơ sở đánh giá tình trạng rối loạn Lipid máu và các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành (bảng).

Bảng. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành.

Yếu tố nguy cơ dương tính:

Nam > 45 tuổi.

Nữ > 55 tuổi.

Có tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành.

Hút thuốc lá nhiều.

Tăng huyết áp.

HDL-C < 0,9 mmol/l.

Đái tháo đường.

Yếu tố nguy cơ âm tính:

Tính trừ đi 1 yếu tố nguy cơ nếu có.

HDL-C > 60 mg/dl.

Điều  trị cấp một và điều  trị cấp hai

Gọi là điều trị cấp một khi bệnh nhân có rối loạn Lipid máu nhưng chưa có tiền sử bị bệnh mạch vành, điều trị cấp hai khi bệnh nhân đã có tiền sử bệnh mạch vành:

Điều trị cấp một: 

Nhằm đạt được LDL-C máu < 4,1 mmol/l với những bệnh nhân có ít hơn 2 yếu tố nguy cơ hoặc LDL-C < 3,4 mmol/l nếu bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố nguy cơ. Điều trị phải bắt đầu bằng điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập. Dùng thuốc khi đã điều chỉnh chế độ ăn một thời gian mà thất bại hoặc phải bắt đầu ngay khi:

Có quá nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và lượng LDL-C trong máu cao (> 4,1 mmol/l), hoặc

Khi lượng LDL-C trong máu quá cao (> 5 mmol/l).  

Điều trị cấp hai:

Khi bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành. Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.

Điều trị cụ thể

Chế độ ăn và sinh hoạt

Dùng chế độ ăn giảm Cholesterol và calo (nếu bệnh nhân béo phì). Gồm 2 bước:

Bước 1:  thành phần chất dinh dưỡng ăn hàng ngày có lượng acid béo bão hoà < 10 %, tổng số các chất béo không quá 30 % và lượng Cholesterol phải < 300 mg/ ngày. Như vậy là cần tránh hoặc giảm các chất mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, các loại pho-mat, kem... Tăng cường ăn hoa quả tươi, rau, và các loại ngũ cốc với lượng tinh bột chiếm khoảng 55 - 60 % khẩu phần.

Bước 2: Được áp dụng khi thực hiện bước trên sau 6-12 tuần không kết quả. Trong bước này làm giảm tiếp lượng acid béo bão hoà xuống < 7% khẩu phần và lượng Cholesterol < 200 mg/ ngày.

Thời gian điều chỉnh chế độ ăn và một số lưu ý:

Nếu chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn theo như chỉ định đã nói trên thì thời gian cần ít nhất là 6 tháng. Cứ 6-8 tuần nên kiểm tra lại lượng Cholesterol máu. Chế độ ăn phải được duy trì lâu dài cho dù có dùng thuốc hay không dùng.

Cần lưu ý hơn khi dùng chế độ ăn này ở người già và phụ nữ có thai.

Ở bệnh nhân bị tăng TG, cần hạn chế mỡ động vật, đường và rượu.

Giảm cân nặng cho những bệnh nhân béo phì. Nên bắt đầu giảm dần dần lượng calo hàng ngày, thường hạn chế ở mức 500 calo/ngày.

Tập thể lực là rất quan trọng, nó có thể làm giảm được LDL-C và tăng HDL-C. Tập thể lực còn làm giảm cân nặng, giảm huyết áp, và giảm nguy cơ bệnh mạch vành.

Điều trị bằng thuốc

Các nhóm thuốc:     

Các loại resins gắn acid mật:

Như Cholestyramine (Questran), Colestipol (Colestid):

Các thuốc này không hấp thu qua ruột, nó gắn với acid mật làm giảm hấp thu của chúng. Do vậy nó sẽ làm tăng chuyển hoá từ Cholesterol sang acid mật trong gan, làm giảm lượng Cholesterol dự trữ trong gan và làm tăng hoạt tính của thụ thể với LDL của gan. Nó làm giảm LDL-C tới 30%, làm tăng HDL-C khoảng 5 % nhưng làm tăng nhẹ TG. Do vậy thường dùng kết hợp với thuốc khác và không dùng khi TG tăng cao.

Liều thường dùng: Questran 8 – 16 g/ngày chia 2 lần dùng trong bữa ăn, Colestid: 10 – 30 g/ngày chia làm 2 lần. Nên khởi đầu bằng liều thấp sau đó tăng dần.

Tác dụng phụ có thể gặp bao gồm: táo bón, đau bụng, buồn nôn, nôn, nóng ruột... Chú ý khi dùng chung các thuốc khác có thể làm giảm hấp thu các thuốc đó.

Nicotinic acid (Niacin):

đây là một loại Vitamin tan trong nước, ức chế gan sản xuất ra các Lipoprotein. Các thuốc này:

Làm giảm VDLD-C tới 50%, làm giảm LDL-C tới 25% và tăng HDL-C 15-35%.

Liều bắt đầu nên thấp khoảng 100 mg x 3 lần/ ngày, sau đó có thể tăng liều tới khoảng 2-4 g/ngày.

Tác dụng phụ: Cảm giác đỏ bừng da rất hay gặp (hầu như gặp ở tất cả các bệnh nhân). Có thể tránh bằng cách uống thuốc trong bữa ăn hoặc uống Aspirin 100 mg trước mỗi lần dùng thuốc 30 phút. Các tác dụng phụ khác bao gồm: mẩn ngứa, buồn nôn và nôn, đầy bụng, chóng mặt, mất ngủ, tăng nhãn áp, hạ huyết áp. Cũng có thể gặp tăng urê máu và tăng men gan khi dùng thuốc.

Chống chỉ định của Niacin: ở bệnh nhân bị Goutte, loét dạ dày tá tràng, bệnh viêm đại tràng mạn. Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân đái tháo đường.

Thuốc ức chế men HMG-CoA Reductase (nhóm Statin): 

Gồm Simvastatin (Zocor); Lovastatin; Pravastatin; Fluvastatin; Atorvastatin (Lipitor)...

Các thuốc này ức chế hoạt hoá men HGM-CoA-reductase làm giảm tổng hợp Cholesterol trong tế bào gan và tăng hoạt hoá thụ thể LDL do đó làm giảm LDL-C trong máu. Simvastatin và Artovastatin có thể làm giảm LDL-C tới 60% và làm giảm TG tới 37%. Đã nhiều nghiên cứu chứng minh được là các Statin có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có bệnh mạch vành, giảm tỷ lệ bệnh mạch vành ở bệnh nhân bị tăng Lipid máu, và làm giảm tỷ lệ phải can thiệp lại ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành hoặc mổ cầu nối chủ-vành.

Liều dùng: Simvastatin (Zocor) từ 5-40 mg/ngày; Atorvastatin (Lipitor) 10-80 mg/ ngày; Lovastatin 10-20 mg/ngày; Pravastatin 10-40 mg/ngày. Các thuốc nhóm này không nên dùng gần bữa ăn và có thể dùng 1 lần trong ngày trước khi đi ngủ. Các statin khác nhau có hiệu lực đối với LDL-C khác nhau (bảng 6-2).

Bảng. Tác dụng của các statin khác nhau đối với sự thay đổi của LDL-C và HDL-C.

Thuốc

Liều đầu (LBĐ)

Tối đa

Giảm LDL-C với LTĐ

Tăng HDL-C với LTĐ

Lovastatin (Mevacor)

20mg

80 mg

40%

9,5%

Pravastatin (Pravachol)

10-20 mg

40 mg

34%

12%

Simvastatin (Zocor)

20 mg

80 mg

47%

  8%

Fluvastatin (Lescol)

20-40 mg

80 mg

36%

5,6%

Atorvastatin (Lipitor)

10 mg

80 mg

60%

5%

Tác dụng phụ: Bao gồm khó tiêu, ỉa chảy, táo bón, buồn nôn, đau bụng, đau đầu, mất ngủ. Tăng men gan có thể gặp ở 1-2% số bệnh nhân dùng thuốc. Không nên dùng statin cho bệnh nhân bị bệnh gan đang tiến triển,  đau cơ, viêm đa cơ, tiêu cơ vân... Không nên dùng Statin cùng với Cyclosporin, các dẫn xuất Fibrat, Erythromycin, Niacin... vì các thuốc này có thể làm tăng độc tính khi dùng cùng nhau.

Chú ý: hiện nay thuốc Lipobay (Cerivastatin) đã phải rút khỏi thị trường do tác dụng phụ nguy hiểm gây tiêu cơ vân khi dùng cùng với các Fibrat.

Các dẫn xuất fibrat (acid fibric) bao gồm :

Gemfibrozil (Lopid); Fenofibrat (Lipanthyl, Tricor); Bezafibrat (Benzalip).

Các thuốc này làm giảm VLDL và do đó làm giảm TG khoảng 20-50%, làm tăng HDL-C khoảng 10-15%. Gemfibrozil làm giảm LDL-C khoảng 10-15%. Do vậy các thuốc này chỉ định tốt trong các trường hợp tăng TG máu và có thể kết hợp tốt với thuốc gắn muối mật.

Liều thường dùng là: Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngày trước khi ăn; Fenofibrat 300 mg/ngày.

Tác dụng phụ có thể gặp là: sưng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa... Men gan có thể tăng, cần theo dõi men gan khi dùng các thuốc này. Nhóm thuốc này còn làm tăng nguy cơ sỏi mật.

Điều trị thay thế bằng hormon sinh dục nữ (Estrogen): 

Có thể có ích ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh có rối loạn lipid máu. Estrogen uống làm giảm LDL-C khoảng 15% và làm tăng HDL-C cũng khoảng 15%. Đây là thuốc nên chọn lựa đầu tiên cho điều trị ở phụ nữ sau tuổi mạn kinh có rối loạn lipid máu. Tuy nhiên, thuốc này có thể làm tăng TG đôi chút.

Vấn đề kết hợp thuốc:

Có thể dùng 2 loại thuốc ở 2 nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác nhau nếu thấy cần thiết. Việc kết hợp 2 loại thuốc với liều thấp sẽ thay thế cho việc dùng 1 loại với liều cao vì khó dung nạp. Trong một số trường hợp khi tăng quá cao Cholesterol máu nên kết hợp 2 loại thuốc. Sự kết hợp tốt nhất là giữa Statin và Niacin.

Theo dõi khi dùng thuốc: 

Cần kiểm tra Cholesterol và TG máu mỗi 3-4 tuần điều trị. Nếu không đáp ứng sau 2 tháng điều trị, mặc dù đã dùng liều tối ưu, thì nên thay bằng thuốc khác hoặc kết hợp thuốc thứ 2. Lưu ý là việc điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập phải luôn luôn được bảo đảm. 

Một số tình huống cụ thể:

Điều trị bệnh nhân tăng Triglycerid máu: Với bệnh nhân tăng giới hạn TG thì chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và sinh hoạt, đặc biệt là giảm trọng lượng, chế độ ăn ít tinh bột, mỡ và không uống rượu. Trong trường hợp phải dùng thuốc thì nên lựa chọn Niacin hoặc dẫn xuất fibrat. Khi TG rất cao trong máu thì cần phải đề phòng nguy cơ viêm tuỵ cấp.

Điều trị bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp (tăng cả Cholesterol và TG). Mục đích thứ nhất là phải đưa LDL-C về giới hạn bình thường, sau đó cố gắng đưa TG về  mức bình thường hoặc gần bình thường nếu có thể. Việc điều chỉnh chế độ ăn và giảm cân nặng vẫn là quan trọng hàng đầu. Khi dùng thuốc nên kết hợp Niacin hoặc một Fibrat với một Statin.

Điều trị bệnh nhân bị giảm HDL-C: Chú ý trước tiên là loại bỏ các căn nguyên gây giảm HDL như hút thuốc lá, béo phì, lười tập thể dục, đái tháo đường không được khống chế, tăng TG máu, dùng chẹn bêta giao cảm kéo dài. Có thể dùng Niacin, Statin hoặc Gemfibrozil.


Bài xem nhiều nhất

Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)

Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.

Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.

Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.

Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.

Suy tim trong thực hành tim mạch

Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).

Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch

Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.

Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp

Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.

Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch

So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.

Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.

Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch

Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.

Thông liên thất trong thực hành tim mạch

Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).

Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.

Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.

Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch

Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.

Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch

Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.

Xem theo danh mục