Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch


Ngày: 25 - 3 - 2013

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.

William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị đau thắt ngực và hàng năm có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới.

Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực là triệu chứng thường có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định.

Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa.

Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và cơn đau ít đáp ứng với các Nitrates. Cơn đau này thường liên quan đến tình trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành.

Triệu chứng lâm sàng

Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ.

Triệu chứng cơ năng

Cơn đau thắt ngực điển hình:

Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.

Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...

Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.

Phân loại đau thắt ngực ổn định:

Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society -CCS) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế.

Khám lâm sàng

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.

Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi.

Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi... Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...

Bảng. Phân độ đau thắt ngực theo CCS.

Độ

Đặc diểm

Chú thích

I

Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.

II

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

Các xét nghiệm chẩn đoán

Điện tâm đồ lúc nghỉ

Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.

Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có nhồi máu cơ tim cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích...

Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu Điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Nghiệm pháp gắng sức

Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.

Nghiệm pháp gắng sức sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn động mạch vành và được theo dõi liên tục bằng một phương tiện nào đó như điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp gắng sức là có sự khác nhau.

Phương pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ

Gắng sức thể lực: 

Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy.

Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim.

Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.

Dùng một số thuốc làm giãn động mạch vành:

Như Adenosin và Dipyridamole.

Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tượng ăn cắp máu).

Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác dụng chậm hơn và kéo dài hơn.

Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ.

Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine)

Cơ chế: Là các thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim.

Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức.

Các phương pháp gắng sức

Điện tâm đồ gắng sức:

Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành khi làm điện tâm đồ gắng sức.

Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau nhồi máu cơ tim).

Tuy nhiên, điện tâm đồ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà điện tâm đồ cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền...

Điện tâm đồ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp động mạch vành và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu.

Bảng. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức.

Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.

Nghiệm pháp dương tính sớm (£ 3 phút).

Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống > 2 phút).

ST chênh xuống > 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.

ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping).

Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (£ 120 ck/phút).

Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.

Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim £120 chu kỳ/phút.

Siêu âm tim gắng sức:

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương.

Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc  (Dobutamine).

Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi...)

Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim: 

Thường dùng Thalium201 hoặc Technectium99m. Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng tưới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh động mạch vành, bloc nhánh trái, nữ giới...

Siêu âm tim thường quy

Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).

Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim...).

Holter điện tim

Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành có thể  thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác.

Bảng. Chỉ định chụp động mạch vành theo AHA/ACC.

Nhóm I: Có chỉ định thống nhất.

Không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu.

Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS (bảng 2-2).

Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa.

Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.

Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường.

Nhóm II: (Thường có chỉ định, nhưng cần cân nhắc).

Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim.

Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS.

Nhóm III: (Thường không có chỉ định).

Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái và không có nguy cơ cao trên NPGS.

Chụp động mạch vành 

là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp động mạch vành hay không và mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh động mạch vành.

Chỉ định chụp động mạch vành: Nhìn chung chỉ định chụp động mạch vành ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Hội Tim mạch Hoa kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đã có những khuyến cáo về chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành như trong bảng 2-3.

Điều trị

Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống.

Lựa chọn phương pháp

Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp động mạch vành, mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.

Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.

Điều trị nội khoa

Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:

Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tới 33% (SAPAT). Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày.

Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:

Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng.

Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều 75mg/ngày.

Trong trường hợp có chỉ định chụp động mạch vành mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp. Sau can thiệp động mạch vành thuốc này cùng Aspirin phải được dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ cần dùng Aspirin. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo dài thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn.

Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng tiêm được chứng minh là cải thiện tốt tỷ lệ sống và ít biến chứng ở bệnh nhân được nong động mạch vành hoặc đặt Stent.

Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: 

Được chứng minh là có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh động mạch vành.

Chỉ định:

Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.

Bệnh nhân sau làm cầu nối động mạch vành.

Các nhóm thuốc:

Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol)... là những thuốc được chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành. Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ rệt nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân được dùng thuốc so với nhóm chứng.

Dẫn xuất Fibrat: như Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip).

Nicotinic acid (Niacin).

Các loại Resins gắn acid mật:  Colestipol, Cholestyramine.

Các dẫn xuất Nitrates:

Cơ chế:

Làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái.

Có thể làm tăng dòng máu của động mạch vành do làm giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và làm giãn động mạch vành.

Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu.

Tác dụng phụ:

Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng này.

Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ huyết áp.

Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn mạch khác. Chống chỉ định dùng cùng với Sildenafil (Viagra).

Chú ý là thường có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục).

Bảng. Các loại Nitrates.

Tên thuốc

Đường dùng

Liều

Số lần/ngày

Nitroglycerin

(Glycerin trinitrate

Nitrobid, Nitrostat,

Nitrodur, Natispray,

Nitromit...)

Viên ngậm dưới lưỡi

Dạng xịt

Viên giải phóng chậm

Mỡ bôi

Miếng dán

Dạng tiêm truyền TM

0,15-0,6 mg

 

0,4 mg

2,5 - 9,0 mg

 

1,25 – 5 cm

2,5 - 15 mg

5-400mg/phút

Theo nhu cầu

 

Theo nhu cầu

Mỗi 6-12 giờ

 

Mỗi 4-8 giờ

Mỗi 24 giờ

Truyền liên tục

Isosorbide


dinitrate

(Isosorbid, Lenitral, Sorbitrate)

Viên ngậm dưới lưỡi

Viên nhai

Viên uống

Viên chậm

2,5 - 10 mg

 
5 - 10 mg

10 - 40 mg

40 – 80 mg

Mỗi 2 - 3 giờ

 
Mỗi 2 - 3 giờ

Mỗi 6 giờ

Mỗi 8 - 12 giờ

Isosorbid – 5 mononitrate

(Imdur, Ismo)

Viên ngậm dưới lưỡi

Viên chậm

10 - 40 mg

 
60 mg

Mỗi 12 giờ

 
Mỗi 24 giờ

Erythrityl

Tetranitrate (Cardilate)

Viên ngậm

Viên uống

5 - 10 mg

10 mg

Theo nhu cầu

Mỗi 8 giờ

Các thuốc chẹn b giao cảm:

Cơ chế:

Chẹn b1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim, giảm sức co cơ tim và làm  giảm nhu cầu ôxy cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều hơn.

Riêng các thuốc có chẹn b2 giao cảm có thể gây co mạch vành, nên không dùng ở bệnh nhân có co thắt ĐMV.

Thuốc chẹn b giao cảm được sử dụng như thuốc hàng đầu trong điều trị suy vành (nếu không có chống chỉ định). Nó đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

Chống chỉ định:

Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn.

Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất.

Suy tim nặng.

Bệnh mạch máu ngoại vi.

Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu là những chống chỉ định tương đối.

Các loại thuốc:

Chọn lọc b1:

Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày.

Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày.

Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg

Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày

Không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2):

Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày.

Nadolol, Timolol, Pindolol.

Chẹn cả b và a: Labetalol, Carvedilol.

Các thuốc chẹn dòng canxi

Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu, và vào tế bào cơ tim nên làm giãn mạch,  và có thể giảm sức co bóp cơ tim.

Các nhóm thuốc:

Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên động mạch vành. Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong một số trường hợp, đặc biệt khi có tăng huyết áp và có yếu tố co thắt kèm theo.

Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.

Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng thuốc này ở bệnh nhân suy tim.

Tác dụng phụ:

Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu...

Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm,  nên thuốc được coi là chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim hoặc nhịp chậm.

Ức chế men chuyển:

Chỉ nên dùng ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có tăng huyết áps kèm theo. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết áp và suy thận.

Điều trị Hormon thay thế:

Ở phụ nữ mạn kinh có sự giảm Estrogen do đó có thể rối loạn Lipid máu làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành và tăng huyết áp. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của điều trị thay thế hormon ở những bệnh nhân nữ mãn kinh làm giảm nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp hoặc động mạch vành.

Hiện nay thường dùng là Estrogen, liều 0,625 mg /ngày, uống trong 25 ngày liên tục, nghỉ 5 ngày.

Các thuốc chống gốc ôxy tự do:

Vitamin E 400 - 800 đơn vị/ngày có thể làm giảm một số biến cố bệnh tim mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu còn chưa thống nhất về lợi ích thực sự của nó trong bệnh ĐMV.

Điều trị can thiệp động mạch vành

(Nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị khác).

So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm ACME, MASS, RITA - 2). So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh tổn thương 1 động mạch vành, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàn cãi. Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều động mạch vành, trước đây thường chỉ định cho phẫu thuật, nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng tương tự  như mổ làm cầu nối (Thử nghiệm BARI). Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối động mạch vành tỏ ra ưu thế hơn.

Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp động mạch vành). Ngoài ra, khi chụp động mạch vành thấy tổn thương khu trú, không phải ở thân chung, không phải bệnh cả 3 động mạch vành, chức năng thất trái còn tốt... thì nên ưu tiên cho can thiệp động mạch vành.

Các phương pháp trong điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong động mạch vành, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator)... Sự lựa chọn các phương pháp này tuỳ thuộc vào tổn thương khi chụp động mạch vành, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng như khả năng trang thiết bị. Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cho ra đời những dụng cụ tiên tiến và việc dùng các thuốc mới (ví dụ thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp ĐMV đã cho tỷ lệ thành công của can thiệp rất cao với rất ít biến chứng.

Một vấn đề cực kỳ quan trọng là khi can thiệp động mạch vành phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt, trong đó vai trò của các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch vành cấp. Nếu có đặt Stent thì nên dùng phối hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trước ít nhất 2 ngày, sau đó kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) hoặc Ticlopidine (Ticlid) khoảng 2 – 4 tuần thì dừng, chỉ còn Aspirin là kéo dài mãi. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng phối hợp Plavix và Aspirin kéo dài thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn. Trong lúc can thiệp thì cần dùng Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt, không cần dùng tiếp Heparin. Các thuốc mới ức chế thụ thể GP IIb/IIIa nếu được dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao hơn và ít biến chứng. Tuy nhiên giá các loại thuốc này khá đắt.

Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù Stent đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch vành đơn thuần, nhưng tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10-20%). Người ta đang thử nghiệm nhiều biện pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc kỹ thuật gen. Gần đây các thử nghiệm với các loại stent có phủ thuốc kháng phân bào có nhiều kết quả khả quan trong việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu như chưa có loại thuốc uống nào có thể ngăn tái hẹp tốt. 

Mổ làm cầu nối chủ - vành

Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd. Tổn thương 3 động mạch vành), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt...

So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS). So với can thiệp động mạch vành: Cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương không nhiều động mạch vành, với bệnh nhiều động mạch vành thì có vẻ có lợi ích hơn, nhưng trong bệnh động mạch vành kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tỏ ra có lợi hơn.

Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không phải dùng tim phổi máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.

Điều chỉnh lối sống

Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn.

Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.

Bỏ thuốc lá, phải thật cương quyết.

Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh...

Một số phương pháp mới

Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization):

Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào các vùng cơ tim từ trong lớp nội tâm mạc cho đến dưới thượng tâm mạc. Cơ chế là tạo ra các vi mạch nhỏ để máu từ buồng tim có thể nuôi trực tiếp được cơ tim và sau một thời gian sẽ xuất hiện hệ thống vi tuần hoàn mới để tưới máu cho cơ tim.

Có thể thực hiện kỹ thuật này khi mổ tim hoặc qua đường ống thông tim.

Kỹ thuật này được chỉ định khi việc lựa chon các phương pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV mà tổn thương phức tạp không can thiệp được và đoạn xa không phù hợp cho làm cầu nối).

Gene liệu pháp:

Vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoàn vành bằng các hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo.


Bài xem nhiều nhất

Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)

Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.

Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.

Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.

Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.

Suy tim trong thực hành tim mạch

Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).

Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch

Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.

Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp

Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.

Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch

So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.

Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.

Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch

Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.

Thông liên thất trong thực hành tim mạch

Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).

Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.

Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.

Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch

Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.

Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch

Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.

Xem theo danh mục