Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch

Ngày: 10 - 4 - 2013

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.


Đại cương

Ở các nước phương Tây, bệnh động mạch vành và đột quỵ là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trên 65 tuổi với tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ lớn nhất nhưng có thể điều trị được. Với tình trạng số lượng người cao tuổi hiện nay trên toàn thế giới ngày càng tăng, bệnh tăng huyết áp thật sự là một vấn đề sức khỏe đáng quan ngại. Một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích giảm biến chứng tim mạch trong việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Việc giảm huyết áp tâm thu 10 mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ tuổi 65 giúp làm giảm 25% nhồi máu cơ tim, 40% đột quỵ, 50% suy tim và 10-20% tử vong.

Dịch tễ

Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không tăng huyết ápy đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần. Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi. Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn.

Phân loại tăng huyết áp 

Phân loại

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.

Bảng: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.

Phân loại

HA tâm thu (mmHg)

 

HA tâm trương (mmHg)

Bình thường

< 120

< 80

Tiền tăng huyết áp

120-139

hoặc

80-89

Tăng huyết áp độ 1

140-159

hoặc

90-99

Tăng huyết áp độ 2

> 160 

hoặc

> 100

Bảng: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.

Phân loại

HA tâm thu (mmHg)

 

HA tâm trương (mmHg)

Lý tưởng

< 120

< 80

Bình thường

120-129

và/hoặc

80-84

Bình thường cao

130-139

và/hoặc

85-89

Tăng huyết áp độ 1

140-159

và/hoặc

90-99

Tăng huyết áp độ 2

160-179

và/hoặc

100-109

Tăng huyết áp độ 3

> 180

và/hoặc

> 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

> 140

< 90

Các dạng tăng huyết áp thường gặp ở người cao tuổi

Người cao tuổi thường có xu hướng tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp giả tạo và hạ  huyết áp tư thế đứng.

Tăng huyết áp áo choàng trắng: bệnh nhân có  huyết áp hằng ngày hoặc  huyết áp 24 giờ trong giới hạn bình thường nhưng lại tăng khi được đo ở bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ. Tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng tăng theo tuổi. Nguyên nhân một phần là do cảm xúc lo lắng, bất an thường gặp ở người cao tuổi khi đi khám bệnh. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng khi  huyết áp phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. Những bệnh nhân này cần được theo dõi sát, tăng huyết ápy đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao.

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: như đã trình bày phía trên, đối với người cao tuổi,  huyết áp tâm thu có xu hướng tăng và  huyết áp tâm trương có xu hướng giảm. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp tâm thu đơn độc khi trị số  huyết áp tâm thu > 140 mmHg và  huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Như vậy, áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi. Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg, nếu > 60 mmHg có thể là một tiên lượng nặng cho bệnh nhân.  

Tăng huyết áp giả tạo: ở người cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng. Khi đo  huyết áp, động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính). Nếu nghi ngờ có tình trạng tăng huyết áp giả tạo, bệnh nhân cần được đo  huyết áp nội động mạch để chẩn đoán xác định tăng huyết áp và theo dõi điều trị.

Hạ huyết áp tư thế đứng: bệnh nhân cần được đo  huyết áp ở cả tư thế ngồi và tư thế đứng. Hạ  huyết áp tư thế khi  huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc  huyết áp tâm trương giảm > 10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng. Nguyên nhân của hạ  huyết áp tư thế ở người cao tuổi là do sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi, suy giảm hệ thần kinh tự động giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…

Sinh lý bệnh

Việc điều hòa huyết áp trong giới hạn bình thường trong khi vẫn đảm bảo cung cấp đủ máu tưới não đòi hỏi một quá trình điều hòa và tương tác phức tạp. Khi cơ thể ngày càng lão hóa, quá trình này cũng càng trở nên suy giảm. Một yếu tố đơn độc không thể lý giải được hết nguyên nhân của tăng huyết áp vô căn (essential hypertension), bất chấp tăng huyết áp xuất hiện ở độ tuổi nào. Tuy nhiên, một số tăng huyết ápy đổi sinh lý liên quan đến tuổi có thể góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.

Bảng: Các tăng huyết áp và biến đổi sinh lý liên quan tuổi góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.

Thành động mạch xơ cứng

Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất

Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm

Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và beta adrenergic

Rối loạn chức năng nội mạc

Giảm thải trừ muối nước tại thận

Hoạt tính renin huyết tương thấp

Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường

Béo phì vùng bụng

Khi động mạch có sức đàn hồi bình thường, một phần máu được tim bơm ra được dự trữ trong động mạch kỳ tâm thu và bật lại kỳ tâm trương. Khi động mạch trở nên xơ cứng, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng dẫn đến tăng  huyết áp tâm thu và động mạch không bật lại kỳ tâm trương dẫn đến giảm  huyết áp tâm trương. Ngoài ra, khi động mạch trở nên xơ cứng, máu qua mao mạch kỳ tâm thu nhưng không qua kỳ tâm trương. Tình trạng xơ cứng động mạch, đặc biệt xảy ra ở những động mạch lớn, là biến đổi sinh lý bệnh đặc trưng cho dạng tăng huyết áp do lão hóa (geriatric hypertension): tăng huyết áp tâm thu đơn độc và áp lực mạch cao.

Ngoài sự tăng huyết ápy đổi thành mạch máu, sự điều hòa kháng lực mạch máu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già do sự tăng huyết áp thay đổi của hệ thần kinh tự động và nội mạc mạch máu. Sự nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến cần phải có sự tăng huyết ápy đổi huyết áp với biên độ lớn mới đủ kích thích tăng huyết ápy đổi nhịp tim và tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch. Sự tăng hoạt giao cảm được chứng minh bởi tăng nồng độ norepinephrine huyết tương. Tuy nhiên, có hiện tượng giảm số lượng thụ thể giao cảm khi bị kích thich quá mức. Do đó, có thể lý giải ở những người cao tuổi có  huyết áp bình thường, mặc dù có tăng hoạt hệ giao cảm nhưng không có tăng huyết áp. Ngược lại, ở những người cao tuổi có tăng huyết áp, có tình trạng tăng đáp ứng của thụ thể alpha adrenergic với nồng độ norepinephrine cao trong huyết tương.

Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũng tăng huyết ápy đổi theo tuổi tác. Sự rối loạn chức năng nội mạc được chứng minh qua sự giảm sản xuất NO (nitric oxide), một chất giãn mạch. NO giảm dẫn đến kháng lực mạch máu ngoại biên tăng.

Sự tăng huyết ápy đổi chức năng thận liên quan đến tuổi và đặc biệt là điều hòa cân bằng muối nước có thể là nguyên nhân làm tăng huyết áp. Tình trạng giảm máu tưới thận ở người cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nước tại thận.

Điểm cần lưu ý là ở người cao tuổi là hoạt tính renin huyết tương giảm, đặc biệt giảm ở những người cao tuổi có tăng huyết áp hơn người cao tuổi có  huyết áp bình thường. Câu hỏi đặt ra là liệu có vai trò của aldosterone làm tăng huyết áp do cường aldosterone nguyên phát ở người cao tuổi? Tuy nhiên, điều này vẫn còn đang được nghiên cứu. Nồng độ aldosterone cao có thể liên quan đến béo phì vùng bụng, rối loạn chức năng nội mạc, đề kháng insulin và giảm nhạy cảm với muối… Những điều này góp phần làm tăng huyết áp ở người cao tuổi.

Nguyên nhân

Bảng: Các nguyên nhân gây tăng huyết áp.

Bệnh thận mạn

Hẹp quai động mạch chủ

Hội chứng Cushing

Thuốc

Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu

U tủy thượng thận

Cường aldosterone nguyên phát

Bệnh lý mạch máu thận

Ngưng thở khi ngủ

Bệnh lý tuyến giáp và cận giáp

Mặc dù có quan điểm cho rằng tăng huyết áp ở người cao tuổi thường vô căn. Tuy nhiên, một số thăm khám chuyên sâu có thể cần thiết để phát hiện nguyên nhân gây tăng huyết áp, đặt biệt ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp nặng,  huyết áp đáp ứng kém với thuốc điều trị,  huyết áp tăng cao sau một thời gian kiểm soát tốt, tăng huyết áp khởi phát đột ngột và lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân.

Bệnh thận mạn là nguyên nhân không thể bỏ sót tầm soát trên bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp. Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi bắt đầu từ thập kỷ thứ 3-4 của tuổi đời và đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2 mL/phút/năm. Nếu bệnh nhân có  huyết áp tâm thu không được kiểm soát tốt, độ lọc cầu thận có thể giảm 4-8 mL/phút/năm. Bệnh thận mạn được xác định khi độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2 hoặc albumin niệu > 300 mg/ngày hoặc 200 mg/g creatinine.

THA do bệnh lý mạch máu thận là nguyên nhân đứng hàng thứ  huyết ápi gây tăng huyết áp thứ phát. Chỉ có 25% là do bệnh loạn sản sợi cơ (fibromuscular dysplasia) thường gặp ở người trẻ tuổi, còn lại 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch, đặc biệt gặp ở người cao tuổi. Cần nghĩ đến hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp khi  khởi phát tăng huyết áp < 30 tuổi hoặc > 55 tuổi, có âm thổi vùng bụng, đặc biệt là có thành phần tâm trương, (3) tăng huyết áp tiến triển, (4) tăng huyết áp trước đây dễ kiểm soát nay kháng trị, có những cơn tăng huyết áp gây phù phổi thoáng qua, (6) suy thận không rõ nguyên nhân, đặc biệt không có protein niệu và phân tích nước tiểu bất thường, suy thận cấp khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có tình trạng tắc nghẽn 2 động mạch thận hoặc có giảm thể tích tuần hoàn trung bình-nặng.

Trên 50% những người có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có bệnh tăng huyết áp. Béo phì là một yếu tố để đưa đến ngưng thở khi ngủ. Những bệnh nhân này có triệu chứng ngáy, ngưng thở ngắn, thở không đều khi ngủ, ngủ không yên giấc và mệt mỏi vào sáng hôm sau.

Người cao tuổi có thể dùng một số thuốc như: cam thảo, kháng viêm nonsteroid, corticoids, erythropoietine, cyclosporine… có thể gây tăng huyết áp. Cần hỏi bệnh sử kỹ khi thăm khám. Nếu việc dùng các thuốc trên là cần thiết thì cần phải theo dõi sát.

Chẩn đoán

Đo huyết áp

Đo huyết áp là phương pháp bắt buộc để chẩn đoán một người có tăng huyết áp. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khi có trị số  huyết áp > 140/90 mmHg sau khi được khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần. Không điều trị tăng huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo  huyết áp duy nhất.

Huyết áp có thể đo bằng một  huyết áp kế thủy ngân,  huyết áp kế bằng hơi. Tuy nhiên, cần lưu ý ở người cao tuổi có hiện tượng xơ cứng thành động mạch làm  huyết áp tăng giả tạo. Khi nghi ngời điều này, cần đo  huyết áp động mạch xâm lấn để chẩn đoán chính xác mức tăng huyết áp. Bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp cũng cần được đo  huyết áp theo tư thế ngổi và đứng để tầm soát hạ  huyết áp tư thế đứng. Ngoài ra, cần loại trừ trường hợp tăng huyết áp áo choàng trắng ở người cao tuổi khi đo  huyết áp ở phòng khám, bệnh viện.

Một điểm mới trong chần đoán và điều trị tăng huyết áp là đánh giá dựa vào  huyết áp động mạch trung tâm. Ngày nay,  huyết áp động mạch trung tâm được đo bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách tính toán dựa vào  huyết áp động mạch cánh tay và sự tăng huyết ápy đổi sóng mạch. Nghiên cứu The Strong Heart đã chứng minh trị số áp lực mạch trung tâm có mối liên quan mạnh với sự phì đại tế bào nội mạch mạch máu, xơ vữa động mạch, biến cố tim mạch hơn trị số áp lực mạch cánh tay. Nghiên cứu này ủng hộ việc sử dụng  huyết áp trung tâm làm mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở những nghiên cứu khác trong tương lai.(23) Nghiên cứu CAFE, một phần trong nghiên cứu ASCOT, đã chứng minh mặc dù có cùng mức  huyết áp tâm thu cánh tay, amlodipine + peridopril hiệu quả hơn atenolol + thiazide trong việc giảm  huyết áp tâm thu động mạch chủ trung tâm và áp lực mạch động mạch chủ trung tâm.  huyết áp động mạch trung tâm có thể là một yếu tố quyết định độc lập quan trọng của các kết cục lâm sàng. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu CAFE cũng gợi ý rằng “giả thuyết  huyết áp động mạch trung tâm” là một cơ chế đáng tin cậy giúp giải thích lý do các kết cục lâm sàng ở nhóm dùng amlodipine + peridopril tốt hơn nhóm dùng atenolol + thiazide trong nghiên cứu ASCOT.

Lâm sàng và cận lâm sàng

Hầu hết những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp đều không có triệu chứng lâm sàng. Một số ít có triệu chứng choáng váng, hồi hộp hoặc nhức đầu. Nhức đầu thường ở vùng chẩm, vào buổi sáng. Đôi khi các biến chứng của tổn thương cơ quan đích như đột quỵ, suy tim hoặc suy thận là dấu hiệu ban đầu để phát hiện tăng huyết áp.

Hỏi bệnh sử ở người cao tuổi có tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sử dụng thuốc. Người cao tuổi thường bị bệnh khớp và các thuốc NSAIDs và corticoids có thể góp phần làm tăng hoặc khó kiểm soát tốt mức  huyết áp. Tần suất ngưng thở khi ngủ thì cao ở người cao tuổi có tăng huyết áp và có thể là một trong những nguyên nhân làm tăng huyết áp. Mặc dù u tủy thượng thận hiếm gặp, tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy tần suất của bệnh này tăng theo tuổi.

Bảng: Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp.

Chẩn đoán

Xét nghiệm

Bệnh thận mạn

Đánh giá độ lọc cầu thận

Hẹp quai động mạch chủ

Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Hội chứng Cushing

Tiền sử, test ức chế dexamathasone

U tủy thượng thận

Metanephrine và normetanephrine niệu 24 giờ

Cường aldosteron

Aldosterone niệu 24 giờ

Bệnh mạch máu thận

Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu

Ngưng thở khi ngủ

Đo SpO2 khi ngủ

Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp

Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương

Đánh giá tổn thương cơ quan đích và yếu tố nguy cơ tim mạch.

Bảng: Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính.

Tăng huyết áp

Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

Đái tháo đường

Tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c

Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút

Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

Vi đạm niệu

Béo phì

Giảm hoạt động thể lực

Hút thuốc lá

Bảng: Tổn thương cơ quan đích.

Tim

   Lớn thất trái

   Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim

   Có can thiệp mạch vành trước đó

   Suy tim

Não

   Đột quỵ hoặc cơ thiếu máu não thoáng qua

   Sa sút trí tuệ

Bệnh thận mạn

Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh võng mạc

Điều trị

Một số nghiên cứu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) bao gồm 4376 bệnh nhân tăng huyết áp > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi) với mức  huyết áp trung bình khởi đầu là 170/77 mmHg. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc giả dược. Mục tiêu điều trị là giảm tối thiểu  huyết áp tâm thu 20 mmHg để đạt < 160 mmHg. Điều trị được bắt đầu với chlorthalidone 12,5 mg/ngày sau đó tăng lên 25 mg/ngày nếu cần thiết. Atenolol hoặc reserpine được thêm vào khi cần. Sau 5 năm, nghiên cứu ghi nhận:

Huyết áp tâm thu ở nhóm dùng thuốc hạ áp và nhóm dùng giả dược là 143 mmHg và 155 mmHg.

Tỷ lệ đột quỵ ở nhóm dùng thuốc hạ áp là 5,2% và ở nhóm dùng giả dược là 8,2% (p=0,0003).

Điều trị tăng huyết áp giúp giảm đột quỵ 36%, suy tim 54%, nhồi máu cơ tim 27% khi so sánh với giả dược.

Nghiên cứu Syst-EUR (Systolic Hypertension in Europe) bao gồm 4695 bệnh nhân > 60 tuổi (trung bình 70 tuổi) với chẩn đoán tăng huyết áp tâm thu đơn độc được dùng ngẫu nhiên nitrendipine hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm enalapril và hydrochlorothiazide nếu cần thiết. Sau 4 năm, nghiên cứu ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ đột quỵ 41%, biến cố tim mạch chung 31%.(14)

Một phân tích gộp từ 8 nghiên cứu bao gồm 15693 bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp được theo dõi trong 4 năm ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ biến cố bệnh mạch vành 23%, đột quỵ 30%, tử vong do tim mạch 18%, tử vong chung (13%), với lợi ích đặc biệt đạt được ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.

Nghiên cứu HYVET bao gồm 3845 bệnh nhân > 80 tuổi (trung bình 84 tuổi) có tăng huyết áp được dùng ngẫu nghiên indapamide hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm perindopril nếu cần thiết. Mức  huyết áp mục tiêu là 150/80 mmHg. Sau 2 năm nghiên cứu ghi nhận việc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ đột quỵ (12,4% so với 17,7%) và tỷ lệ tử vong (47,2% so với 59,6%). Như vậy, việc điều trị tăng huyết áp với mục tiêu  huyết áp 150/80 mmHg ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật sự có lợi. Tuy nhiên, việc hạ  huyết áp mục tiêu liệu có lợi  huyết ápy không thì cần phải nghiên cứu thêm.(16) Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi.

Nghiên cứu STOP-2 bao gồm 6614 bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi từ 70-84. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên. Nhóm 1 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là atenolol, metoprolol, pindolol, hydrochlorothiazide hoặc amiloride. Nhóm 2 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là enalapril, lisinopril, felodipine hoặc isradipine. Kết quả ghi nhận mức  huyết áp giảm, tỷ lệ đột quỵ, NMCT, biến cố tim mạch tử vong tương đương ở các 2 nhóm.

Nghiên cứu ALLHAT chứng minh thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi và ức chế men chuyển giảm các biến cố tim mạch tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân > 65 tuổi.(20).

Tuy nhiên, nghiên cứu LIFE ghi nhận ở những bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi từ 55-80 có dày đồng tâm thất trái. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu quả hơn thuốc chẹn beta atenolol trong giảm biến cố tim mạch, đặt biệt là đột quỵ.(21) Ngoài ra, nghiên cứu SCOPE cũng ghi nhận ở những bệnh nhân tăng huyết áp > 70 tuổi, biến cố đột quỵ giảm rõ rệt hơn ở nhóm có dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan so với nhóm không dùng candesartan.

Các điềm lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

Việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi đòi hỏi nhiều vấn đề kết hợp để có thể kiểm soát tốt  huyết áp. Tình trạng giảm trí tuệ, dùng thuốc nhiều, có nhiều bệnh phối hợp, sự tăng huyết ápy đổi của chức năng gan thận… ảnh hưởng đến quá trình điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Do đó, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp có mức  huyết áp được kiểm soát tốt (< 140/90 mmHg).

Ở người cao tuổi,  huyết áp tâm thu có giá trị hơn  huyết áp tâm trương  huyết ápy áp lực mạch (HA tâm thu –  huyết áp tâm trương) khi dùng làm mục tiêu tiên phát trong chẩn đoán, phân loại nguy cơ và điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.

Người cao tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý tim mạch hoặc không phải tim mạch đi kèm hơn so với người trẻ. Do đó, việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi phải phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra, người cao tuổi thường cần phối hợp từ 2 thuốc hạ áp trở lên mới có thể kiểm soát được  huyết áp.

Bảng: Các điểm cần lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.

Trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ áp, tất cả bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp cần được khám tầm soát hạ  huyết áp tư thế đứng.

Giảm cân, giảm nhập muối và hạn chế uống rượu thật sự có lợi cho bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp.

Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp (khoảng ½ so với liều của người trẻ) nhằm giảm tối thiểu tác dụng phụ.

Người cao tuổi có thể có rối loạn hệ thần kinh giao cảm, thụ thể áp suất, điều hòa tuần hoàn não… nên việc hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội, nhằm giảm tối thiểu triệu chứng thiếu máu cục bộ các cơ quan, đặc biệt là ở những bệnh nhân có hạ  huyết áp tư thế.

Lưu ý chức năng gan thận trong việc lựa chọn thuốc dùng trên người cao tuổi.

Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu đựng được).

Có thể kết hợp thuốc để kiểm soát  huyết áp.

Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp khi có bệnh lý khác đi kèm. 

Trong điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc, các nghiên cứu đặc biệt xác nhận vai trò của thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thể angiotensin.

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

Tương tự như mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người trẻ, đối với người cao tuổi, mục tiêu  huyết áp cần đạt ở bệnh nhân không có đái tháo đường và bệnh thận mạn là < 140/90 mmHg. Đối với bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh thận mạn,  huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg.

Ở người cao tuổi, cần nhắm đến mục tiêu hạ  huyết áp tâm thu trước mục tiêu hạ  huyết áp tâm trương. Lưu ý là không nên để hạ  huyết áp tâm trương quá mức (ví dụ: < 70 mmHg) vì tâm trương là thời kỳ để mạch vành tưới máu cơ tim. Cần đánh giá khả năng dung nạp của từng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống có được ở mức  huyết áp đạt được.

Điều trị không dùng thuốc

Bảng: tăng huyết áp và thay đổi lối sống để phòng ngừa và điều trị tăng huyết áp.

 Thay đổi lối sống

Khuyến cáo 

HA tâm thu giảm (mmHg)

Giảm cân

Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m2

5-20 mmHg/10 Kg

Chế độ ăn DASH

Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần

8-14 mmHg

Giảm muối

Hạn chế muối, không quá 100 mmol/ngày (2,4 g Na hoặc 6 g NaCl)

2-8 mmHg

Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ (ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết các ngày trong tuần)

4-9 mmHg

Tiết chế rượu bia

80 ml rượu mạnh, 600 ml bia, 250 ml rượu vang

2-4 mmHg

Điều trị dùng thuốc

Việc lựa chọn thuốc hạ áp trên bệnh nhân cao tuổi cần dựa trên:

Các nghiên cứu và các khuyến cáo trên nhóm bệnh nhân cao tuổi

Tác dụng phụ và tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến người cao tuổi

Các bệnh lý khác đi kèm ở người cao tuổi

Mặc dù các nghiên cứu về điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi không nhiều, nhưng một số nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả ghi nhận hiệu quả tích cực đạt được khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi bằng thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin. Thuốc chẹn beta có thể không hiệu quả như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc chẹn thụ thể angiotensin về mặt giảm tử vong do đột quỵ, biến cố tim mạch và tử chung do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi. Do đó, nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi trừ khi có chỉ định cụ thể (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim).

Để tránh tác dụng phụ hạ  huyết áp tư thế ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc dãn mạch trực tiếp (ví dụ: prazosin, hydralazine) và để tránh tác dụng phụ thần kinh tâm thần ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc tác dụng trung ương thần kinh (ví dụ: clonidine, reserpine).

Người cao tuổi thường có bệnh lý khác kết hợp, do đó việc lựa chọn thuốc hạ áp cần phù hợp với những bệnh lý đó nhằm đem lại hiệu quả điều trị và lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân.

Điều trị đầu tiên

Với cải thiện lối sống, nếu không đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg đối với người đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn). Lựa chọn thuốc khởi đầu có hoặc không có chỉ định bắt buộc:

Thuốc chỉ định bắt buộc và các thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi) khi cần.

Không có chỉ định bắt buộc với tăng huyết áp độ 1 (HA tâm thu 140-159  huyết ápy  huyết áp tâm trương 90-99 mmHg). Lợi tiểu thiazide, có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi  huyết ápy kết hợp thuốc.

Không có chỉ định bắt buộc với tăng huyết áp độ 2 (HA tâm thu > 160  huyết ápy  huyết áp tâm trương > 100 mmHg). Kết hợp 2 thuốc (thường lợi tiểu thiazide), có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi  huyết ápy kết hợp thuốc.

Không đạt được huyết áp mục tiêu

Dùng liều tối đa  huyết ápy thêm thuốc đến khi đạt được huyết áp mục tiêu

Tham khảo ý kiến chuyên gia về tăng huyết áp

Sơ đồ: Các bước điều trị tăng huyết áp theo JNC 7.

Lợi tiểu:

Lợi tiểu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, lợi tiểu liều cao có những tác dụng phụ bất lợi lên chuyển hóa và rối loạn điện giải. Do đó, chỉ nên dùng lợi tiểu liều thấp. 

Lợi tiểu được dùng trong điều trị tăng huyết áp là lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giống thiazide. Một trong những nguyên nhân là do lợi tiểu thiazide thải trừ natri nhiều hơn lợi tiểu quai (chủ yếu được dùng trong suy tim sung huyết).

Bảng: Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng.

Nhóm 

Thuốc

Liều mg/ngày

Lần/ngày

Lợi tiểu thiazide và giống thiazide

Clorothiazide

Clorthalidone

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Metolazone 

Metolazone 

125-500

12.5-25

12.5-50

1,25-2,5

0,5-1,0

2,5-5

1-2

1

1

1

1

1

Lợi tiểu quai

Furosemide  

20-80

2

Tiết kiệm kali

Amiloride

Triamterene

5-10

50-100

1-2

1-2

Chẹn thụ thể aldosteron

Eplerenone

Spironolactone

50-100

25-50

1

1

Chẹn beta:

Chẹn beta được dùng diều trị tăng huyết áp khi có kèm các bệnh lý suy tim, sau NMCT, nguy cơ mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh. Chẹn beta đặc biệt hiệu quả trong những trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, như nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo lắng… Do đó, ở những người trẻ có tăng huyết áp, cung lượng tim cao và kháng lực mạch máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta là hợp lý hơn ở người cao tuổi.

Bảng: Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng.

Nhóm 

Thuốc

Liều mg/ngày

Chẹn beta

không có ISA

Atenolol

Bisoprolol

Metoprolol

Metoprolol phóng thích chậm

Propranolol

Propranolol tác dụng kéo dài 

25–100

2,5–10

50–100

50–100

40–160

60–180

Chẹn beta

có ISA

Acebutolol

Penbutolol

Pindolol

200–800

10–40

10–40

Chẹn beta

+ chẹn alpha

Carvedilol

Labetalol

12,5–50

200–800

ISA: intrinsic sympathomimetic activity

Chẹn kênh canxi:

Chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu quả đối với người cao tuổi với tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Chẹn kênh canxi không làm rối loạn chuyển hóa đường, lipid, rối loạn điện giải, acid uric như lợi tiểu.

Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (DHPs) tác dụng chậm được chứng minh hiệu quả trên những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp. Cần tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp trên người cao tuổi vì nguy cơ tụt  huyết áp gây bất lợi tưới máu não và tim. 

Bảng: Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi và liều dùng.

Nhóm 

Thuốc

Liều mg/ngày

Lần/ngày

DPHs

 

Diltiazem phóng thích chậm  

Verapamil phóng thích trung bình

Verapamil hoạt tính kéo dài  

Verapamil

180–420

80–320

120–480

120–360

1

2

1–2

1

Non-DPHs

Amlodipine

Felodipine

Isradipine

Nicardipine phóng thích chậm  

Nifedipine hoạt tính kéo dài  

Nisoldipine

2,5–10

2,5–20

2,5–10

60–120

30–60

10–40

1

1

2

2

1

1

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin:

Bảng: Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và liều dùng.

Nhóm

Thuốc

Liều mg/ngày

Lần/ngày

 ƯCMC

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

10–40

25–100

5–40

10–40

10–40

7,5–30

4–8

10–80

2,5–20

1–4

1

2

1-2

1

1

1

1

1

1

1

Chẹn thụ thể angiotensin

Candesartan Eprosartan

Irbesartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

8–32

400–800

150–300

25–100

20–40

20–80

80–320

1

1-2

1

1-2

1

1

1-2

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin đặt biệt được lựa chọn khi tăng huyết áp có kèm rối loạn chức năng hoặc suy thất trái, sau NMCT, bệnh thận do đái tháo đường, proteine niệu.


Bài xem nhiều nhất

Rối loạn chuyển hóa lipid máu (tăng mỡ máu)

Mục đích điều trị chủ yếu là phải làm giảm được LDL-C < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl). Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp ngay khi LDL-C > 3,4 mmol/l.

Tăng huyết áp trong thực hành tim mạch

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007.

Cơn đau thắt ngực ổn định trong thực hành tim mạch

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.

Bệnh hở van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát.

Suy tim trong thực hành tim mạch

Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).

Điều trị rối loạn nhịp tim thường gặp

Trước một trường hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận định kiểu rối loạn nhịp tim, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tương tác thuốc.

Bệnh hở van hai lá trong thực hành tim mạch

Trong trường hợp hở van hai lá mạn tính, thất trái giãn và phì đại lệch tâm. Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong pha cấp.

Cơn đau thắt ngực không ổn định trong thực hành tim mạch

So với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn.

Nhồi máu cơ tim cấp trong thực hành tim mạch

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành đó là động mạch vành trái và động mạch vành phải. động mạch vành trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và động mạch vành phải xuất phát từ lá vành phải.

Thông liên nhĩ trong thực hành tim mạch

Siêu âm qua thực quản cũng còn được áp dụng đối với các thể thông liên nhĩ hiếm gặp đặc biệt là thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.

Bệnh hẹp van động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Triệu chứng nổi bật của hẹp van động mạch chủ là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsus parvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng mức độ hẹp van động mạch chủ tại giường.

Thông liên thất trong thực hành tim mạch

Điểm đặc biệt quan trọng của loại thông liên thất này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van động mạch chủ và có hở chủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy).

Bệnh hẹp van hai lá trong thực hành tim mạch

Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van hai lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai lá bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng.

Phình tách động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Tách thành động mạch chủ khu trú gây phồng thành động mạch chủ: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song phát hiện được dưới hình ảnh khối phồng khi chụp mạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu.

Bệnh van động mạch phổi trong thực hành tim mạch

Van động mạch phổi thấy rõ nhất ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc dưới sườn. Nếu hình ảnh qua thành ngực có chất lượng kém, có thể dùng siêu âm tim qua thực quản.

Bệnh tâm phế mạn trong thực hành tim mạch

Tâm phế mạn thường gặp nhất ở những người đàn ông hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ này ở phụ nữ cũng đang tăng lên, do phụ nữ hút thuốc ngày càng nhiều.

Nhồi máu phổi trong thực hành tim mạch

Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, người già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.

Tứ chứng Fallot trong thực hành tim mạch

Lỗ thông liên thất trong Fallot 4 thường rất rộng, ở bờ của cơ, ngay phía dưới của cựa Wolf (loại quanh màng chiếm khoảng 80% các trường hợp).

Van tim nhân tạo trong thực hành tim mạch

Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa. Hiện là loại được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động.

Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch

Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.

Tai biến mạch máu não trong thực hành tim mạch

Khuyết não (lacunar stroke) thường vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohya-linolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).

Biến chứng của nhồi máu cơ tim trong thực hành tim mạch

Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xương ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa.

Bệnh hẹp eo động mạch chủ trong thực hành tim mạch

Đại đa số các trường hợp hẹp eo động mạch chủ nằm ở ngay trước vị trí xuất phát của ống động mạch nghĩa là ở gần sát với chỗ bắt đầu của động mạch chủ xuống.

Tràn dịch màng ngoài tim trong thực hành tim mạch

Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.

Bệnh cơ tim giãn trong thực hành tim mạch

Tổn thương vi thể trong bệnh cơ tim giãn thường thấy tế bào cơ tim phì đại và kích thước lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.

Xem theo danh mục