Tiến trình trị liệu hành vi bất thường

Trọng tâm chủ yếu của các bài tiếp theo tập trung vào hiệu quả của các kĩ thuật trị liệu khác nhau. Trọng tâm như vậy bỏ qua yếu tố rằng về bản chất, mối quan hệ trong trị liệu là mối quan hệ người người, bao gồm mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu. Trị liệu không đơn giản là sự áp dụng có hệ thống của một bộ các kỹ thuật mà không quan tâm đến công thức trị liệu, đến nhu cầu và đáp ứng của thân chủ trong trị liệu. Vì thế, chương này chú trọng vào tiến trình trị liệu cũng như cách thức mà nhà trị liệu và thân chủ ảnh hưởng đến hiệu quả của nó. Đến hết chương này, bạn sẽ có sự hiểu biết về:

Tiến trình đánh giá và can thiệp trong các buổi làm việc lâm sàng.

Yếu tố thân chủ ảnh hưởng đến kết quả trị liệu.

Các đặc trưng của nhà trị liệu.

Công việc của họ trong các buổi trị liệu.

Trị liệu thường được mô tả là một công việc diễn ra trong ‘1 giờ chỉ có 50 phút’. Trong 50 phút này, nhà trị liệu sẽ ghi lại những điểm cần lưu ý, xem xét những biểu hiện trong quá trình trị liệu, và có thể sẽ lên kế hoạch trị liệu cho những buổi làm việc tiếp theo, hoặc ngay trong buổi trị liệu tới. Thông thường nhà trị liệu dành một hoặc 2 buổi đầu tiên để tìm hiểu những vấn đề thân chủ đang gặp phải; xem xem tại sao họ lại chọn tìm đến mình vào thời gian này chứ không phải bất kỳ lúc nào khác; những vấn đề nào họ muốn chia sẻ và họ muốn có những thay đổi như thế nào. Nhà trị liệu sẽ định hướng công việc của mình sau khi tiến hành những buổi mang tính chất giới thiệu này. Những buổi làm việc cuối cùng sẽ dành để xem cá nhân sẽ đương đầu thế nào trong tương lai và quá trình dần thoát khỏi sự phụ thuộc vào nhà trị liệu.

Những vấn đề đánh giá

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ nhờ sự phát triển phong phú và đa dạng của những phương pháp khác nhau, phỏng vấn lâm sàng vẫn là công cụ chính để tìm hiểu vấn đề của thân chủ. Shea (1998) đưa ra 6 mục tiêu của sự đánh giá ban đầu này:

Thiết lập một mối quan hệ trị liệu giữa thân chủ và nhà trị liệu.

Tìm hiểu được thông tin cơ bản về thân chủ.

Phải hiểu được vấn đề của thân chủ.

Thử lí giải những vấn đề này: đó là cái gì, điều gì gây ra những vấn đề đó, và v..v..

Dự kiến kế hoạch can thiệp: thư giãn, xác định và thay đổi những sai lầm về nhận thức, tăng cường hoạt động v.v..

Tạo cảm giác yên tâm về trị liệu cho thân chủ.

Không một buổi phỏng vấn đánh giá nào giống y nguyên với một buổi phỏng vấn khác. Tuy nhiên vẫn có những chùm thông tin cơ bản mà mỗi nhà trị liệu đều muốn có sau phỏng vấn. Đó là:

Những biểu hiện của vấn đề: bao gồm bản chất vấn đề đã khiến cho thân chủ phải tìm đến sự giúp đỡ; cảm xúc và những vấn đề khác mà họ đang trải nghiệm; về thời gian những điều này xuất hiện và diễn ra; những vấn đề này đã từng xảy ra trước đây hay chưa; ảnh hưởng của những vấn đề này đến cuộc sống hàng ngày của thân chủ; và thân chủ  đang đương đầu với những vấn đề của mình như thế nào?

Hoàn cảnh xuất hiện vấn đề: bao gồm hoàn cảnh gia đình và xã hội nơi thân chủ sinh sống; thân chủ có hay không sự ủng hộ từ phía hai môi trường ấy; công việc và những vấn đề xã hội có liên quan khác như những vấn đề về luật pháp.

Đặc điểm của thân chủ : bao gồm điểm mạnh và điểm yếu của thân chủ; những mong đợi của họ đối với nhà trị liệu.

Có một điều rất quan trọng là nhà trị liệu không chỉ lắng nghe thân chủ, mà còn quan sát họ. Nhà trị liệu có thể kiểm tra xem sự xuất hiện của họ có nói lên vấn đề của thân chủ - liệu rằng họ có thờ ơ với chính mình; diện mạo của thân chủ có nói lên rằng thân chủ đang bị trầm cảm, hay hưng cảm...? Nhà trị liệu có thể tìm bằng chứng về tư duy bất thường của thân chủ. Thật kỳ lạ là nhiều khi chính lại là các bằng chứng tự nó (self-evidence). Tuy nhiên thường thì không phải như vậy. Rất dễ hiểu khi thân chủ kể câu chuyện của mình theo cách cảm nhận và quan điểm của riêng họ. Và thông qua sự méo mó về nhận thức hiện tại họ có niềm tin tuyệt đối rằng đó là sự thật. Vì vậy, vấn đề phải được xem xét kỹ càng đến mức nhà trị liệu có thể xác định liệu có đúng là thân chủ có một nhận thức méo mó hay không, nếu có, thì đó là ở chỗ nào. Ngoài ra cũng rất cần quan tâm đến khí sắc của thân chủ. Họ có bị trầm cảm nặng? Liệu rằng cảm xúc của họ hợp lí với những gì họ kể? Mỗi cảm xúc có thể cho biết bản chất của vấn đề và sự đáp ứng của thân chủ trước vấn đề đó.

Khâu này là một bước quan trọng trong tiến trình trị liệu, vì qua đó, chúng ta có thể có được hình dung ban đầu về vấn đề (xem chương 1) cũng như công việc trị liệu sẽ được tiến hành như thế nào trong thời gian đầu. Điều ngạc nhiên là chỉ có ít nghiên cứu đánh giá tính tin cậy và hiệu lực của tiến trình này (Powel và Lindsay, 1994). Chắc chắn rằng khâu này sẽ tạo ra nhiều thành kiến như những thành kiến xuất hiện như đối với quá trình chẩn đoán. Yếu tố nhà trị liệu có thể dẫn đến sự thất bại nếu như có sự thành kiến trong khi hỏi thân chủ; không hiểu những thông tin được đưa ra; và thất bại trong việc xác định những tương thích cho những lời nói ám chỉ rất khéo của thân chủ. Thân chủ cũng có vai trò nhất định tới tiến trình này. Nhiều người cảm thấy khó có thể kể cho một người lạ những chuyện riêng tư, bí mật của mình. Họ giấu kín những thông tin quan trọng và chờ cho đến khi nhà trị liệu tạo được niềm tin ở họ thì họ mới giãi bày tâm sự của mình. Để tránh những điều này, đã có tranh cãi rằng tiến trình trị liệu đòi hỏi nhà trị liệu có một nhận thức tốt hơn về vấn đề của thân chủ và sau đó tiến hành kiểm tra và đánh giá lại nhận thức đó thông qua tiến trình trị liệu. Do đó, trong khi đánh giá ban đầu về vấn đề của thân chủ có thể ít chính xác thì khâu kiểm tra và xem xét lại của nhà trị liệu sẽ càng làm nhận thức vấn đề của thân chủ được sâu sắc hơn trong tiến trình trị liệu.

Quy trình phỏng vấn chuẩn

Phỏng vấn đánh giá ban đầu của rất nhiều nhà trị liệu là những phỏng vấn phi cấu trúc. Tuy thế cũng có nhiều quy trình phỏng vấn được chuẩn hóa. Trong những buổi phỏng vấn như vậy, nhà trị liệu đặt ra những câu hỏi đã được chuẩn bị trước và thường hướng đến việc xác định xem chủ thể có hay không những tiêu chuẩn chẩn đoán cho một rối loạn cụ thể nào đó. Thường được sử dụng nhiều trong nghiên cứu lâm sàng hơn là thực hành lâm sàng, vì trong nghiên cứu, việc xác định khách thể nghiên cứu là rất quan trọng và đảm bảo có thể so sánh nó với các nhóm khách thể khác với cùng một chẩn đoán.

Có lẽ được sử dụng rộng rãi nhất là phỏng vấn lâm sàng có cấu trúc (Structured Clinical Interview - APA 2000) được thiết kế nhằm gợi ra thông tin đầy đủ để đưa ra một chẩn đoán theo DSM. Tuy nhiên, có nhiều các loại phỏng vấn khác như: Quy trình phỏng vấn chẩn đoán (Diagnostic Interview Schedule - Robins và cs. 1981) và Quy trình phỏng vấn chẩn đoán trẻ em (Diagnostic Interview Schedule for Children - Costello và cs. 1985). Mặc dù những công cụ chuẩn hóa như thế đã được sử dụng, song sự đồng thuận giữa những người quan sát trong việc đưa ra một chẩn đoán vẫn chưa tới được mức hoàn hảo.

Những tiếp cận đánh giá khác liên quan đến việc sử dụng bảng hỏi tự cho điểm. Những phương pháp này có thể đo cả những vấn đề chung và những vấn đề chuyên biệt. Một vài cách thì chỉ đơn giản là đo mức độ nghiêm trọng của một vấn đề. Những loại khác như Thang đo trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory - Beck và cs. 1961) cung cấp những điểm ngưỡng. Nếu điểm ở trên điểm ngưỡng, khả năng có trạng thái của chẩn đoán sau khi phỏng vấn chẩn đoán chính thức là cao.

Những dạng đánh giá này cung cấp những công cụ sàng lọc đơn giản, tương đối có hiệu quả để khảo sát sự hiện diện những vấn đề sức khỏe tâm thần, nhưng không cung cấp đầy đủ, chi tiết bức tranh lâm sàng hoàn chỉnh. Những biện pháp đo này được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng và có độ tin cậy cao được tiến hành kiểm tra nhiều lần, nhờ thế mà có được một sự phân loại tương đối phù hợp về thân chủ. Ví dụ của các loại biện pháp đo này sẽ được tóm tắt ngắn gọn dưới đây:

Các phép đo triệu chứng đặc hiệu

Có rất nhiều công cụ đánh giá khác cũng được sử dụng. Điểm chung của tất cả các công cụ này là quan sát những hành vi then chốt. Ví dụ, nhà trị liệu có thể đến thăm một bệnh nhân có ám ảnh cưỡng bức tại nhà, quan sát xem họ đương đầu với vấn đề liên quan đến nỗi sợ hãi như thế nào. Quá trình quan sát có thể được tiến hành qua việc đóng vai. Ví dụ, đánh giá nhận thức có thể cần đến việc nói chuyện to trong khi đang tưởng tượng bản thân mình ở trong một tình huống nào đó hoặc đang đóng vai. Một cách tiếp cận có cơ sở chắc chắn hơn có thể bao gồm một tiến trình được biết như sự lấy mẫu suy nghĩ. Trong những mẫu này, ở những thời gian định trước, có thể được xác định bằng những tiếng bip đồng hồ, một cá nhân có thể nói chuyện to và những điều họ đang nghĩ trong thời điểm đó sẽ được thu âm lại. Một cách tiếp cận khác cũng giúp đánh giá dựa vào nhật ký của thân chủ. Nhật ký này được sử dụng để đo những yếu tố chìa khóa trong trị liệu bao gồm tần xuất của những cơn lo hãi hay giận dữ, bản chất của những đáp ứng nhận thức đối với những sự kiện, và hiệu quả của việc luyện tập những hành vi thích ứng mới như thư giãn hoặc cấu trúc lại nhận thức.

Làm việc thông qua vấn đề

Trước khi đưa ra đánh giá cuối cùng, nhà trị liệu đã hiểu được và lí giải sơ bộ những vấn đề mà thân chủ phải đối mặt. Điều này sẽ quyết định trọng tâm và nội dung của các buổi can thiệp khác nhau trong quá trình trị liệu. Ví dụ, trong trị liệu hành vi - nhận thức, những vấn đề được đề cập trong trị liệu sẽ bao gồm việc khám phá những nhận thức hoặc hành vi không thích hợp qua đối thoại kiểu Socrat, học cách thư giãn, v.v.. Những buổi trị liệu điển hình được chia làm 3 bước:

Ôn bài tập về nhà đã được giao từ buổi trị liệu trước.

Xác định và làm việc với những vấn đề mới theo kế hoạch đã được xác định trước hoặc vấn đề xuất hiện từ buổi trị liệu  trước.

Nhà trị liệu và thân chủ cùng xem xét làm thế nào để có thể áp dụng những kĩ năng mới hoặc sự thấu hiểu vào ‘thế giới thực’ dưới dạng bài tập về nhà cho thân chủ. Dạng bài tập này đòi hỏi thân chủ thực hành những kĩ năng mới theo cách thức được dự tính trước.

Một vài can thiệp, như dạy những kĩ năng kiểm soát lo âu (thư giãn, tự luyện tập), có thể theo sau một dạng can thiệp đã được thiết kế. Với những can thiệp này thậm chí người ta còn có tài liệu hướng dẫn chi tiết nội dung của buổi trị liệu mỗi tuần. Những can thiệp khác, ví dụ như đối với chán ăn tâm lí hoặc trầm cảm có thể ít cấu trúc hơn hoặc phục thuộc vào nhu cầu của thân chủ hơn. Thời gian của trị liệu cũng khác nhau tùy thuộc mỗi phương pháp. Thân chủ trong trị liệu nhận thức có thể chỉ tham dự 8-12 tuần trị liệu. Trong khi đó, trị liệu phân tâm lại thường kéo dài hơn rất nhiều.

Một vài can thiệp đặc trưng được tiến hành ở bước thứ 2 của trị liệu được xem xét ở những chương trước và được mô tả cùng các rối loạn chuyên biệt. Thay vì nhắc lại những điều đó ở đây, chúng ta sẽ xem xét thêm một vài thành tố chung có lợi cho thân chủ trong trị liệu. Powell và Lindsay (1994) xác định rất nhiều thành tố quan trọng và những thành tố chung cho rất nhiều can thiệp nhận thức - hành vi, bao gồm:

Thiết lập những mong đợi khả thi: dù có thể hiện ra hay không thì cũng phải thuyết phục được thân chủ rằng sẽ có tiến triển tốt. Tuy thế, họ cũng được báo trước rằng không có điều thần kỳ là “qua một đêm là khỏi”, tất cả mọi thứ đều cần có thời gian và sự thay đổi phải dần dần, từng bước một.

Củng cố sự tiến bộ: thân chủ được củng cố về thành công có thể đạt được, hay về khả năng làm chủ cũng như động cơ tiếp tục giải quyết những vấn đề của mình.

Phản hồi những tiến triển: niềm tin vào sự thay đổi ở thân chủ được làm nổi bật bằng việc phản hồi về những tiến triển. Khi thân chủ đối diện những vấn đề hoặc thất bại một cách tích cực cũng có nghĩa là họ đã có những tiến bộ. Thay vì xem xét thất bại như một bằng chứng về sự thiếu hụt khả năng hay bất lực, họ có thể điều chỉnh lại kinh nghiệm nhằm thúc đẩy sự thay đổi tích cực về sau.

Bảo đảm cách tiếp cận thay đổi từng bước:sự tiến bộ diễn ra từ từ, từng bước để thân chủ có thể thích ứng được. Các chương trình trị liệu hành vi - nhận thức được xem những chương trình cung cấp các kĩ năng: kĩ năng xác định và thay đổi những nhận thức kém thích ứng, kĩ năng thư giãn, kĩ năng xã hội, và kĩ năng điều chỉnh trước những can thiệp của người khác vào cuộc sống của mình v.v.. Đối với tất cả các kĩ năng, những tiến triển có được đều thông qua việc luyện tập các kĩ năng đơn giản trong những tình huống tương đối giản đơn trước khi chúng được phức tạp hóa và sử dụng trong những tình huống khó khăn hơn. Có điều quan trọng là các bước trong tiến triển phải đủ lớn để thân chủ cảm nhận được tiến triển, nhưng không quá khó để họ cảm thấy nản lòng hoặc bỏ cuộc. Sự cộng tác của thân chủ để đạt được mục đích là rất cần thiết.

Thiết lập mô hình: nhà trị liệu có thể yêu cầu thân chủ luyện tập các kĩ năng học theo mô hình. Một vài can thiệp nhằm tới việc dạy những kĩ năng đặc trưng, như kĩ năng xã hội, có thể bao gồm số lượng xác định những kiểu mẫu hiện hữu của hành vi mới. Thiếp lập mô hình cũng có thể mang tính công khai hoặc ngầm định. Thông qua tác động qua lại thầm lặng hay hỏi về quan điểm, sở thích, nhà trị liệu có thể cung cấp những kiểu mẫu hành vi thích hợp. Qua đối thoại kiểu Socrat, một nhà trị liệu có thể xác định và phân tích những nhận thức thiếu thích nghi, đồng thời cung đưa ra một mô hình mà thân chủ có thể làm theo bên ngoài tình huống trị liệu.

Tập luyện: mỗi kĩ năng mới được luyện tập càng nhiều thì càng dễ sử dụng, đặc biệt trong các tình huống stress cảm xúc. Do vậy trong trị liệu hành vi - nhận thức, thân chủ cần được luyện tập những kĩ năng mới, trước hết trong các buổi trị liệu và sau đó là tại nhà. Kết hợp với tiếp cận từng bước, những kĩ năng được xây dựng và một cách từ từ nhằm tối ưu hóa hiệu quả của học tập thay đổi hành vi.

Khi đề cập đến những nguyên lí mang tính khái quát hơn, trong bản phác thảo quyển Thuyết phục và hòa giải, Frank (1961), cho rằng lí do các thân chủ tìm đến trị liệu vì họ bị mất tinh thần nhiều tới mức phải tìm đến sự giúp đỡ. Ông cho rằng trị liệu như cách chúng ta xác định sẽ tạo ra 4 yếu tố có lợi cho thân chủ:

Mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu.

Sự sắp đặt trong trị liệu được chấp nhận dễ dàng về mặt xã hôị như một nơi dành cho sự hòa giải.

Lí thuyết giải thích sự phát triển của vấn đề.

Sự can thiệp dựa trên lí thuyết đó.

Các buổi trị liệu tạo cơ hội cho việc học tập; củng cố niềm tin, hi vọng của thân chủ vào sự thuyên giảm; giúp họ thấy được những trải nghiệm thành công làm tăng khả năng làm chủ, vượt qua cảm giác về sự ghét bỏ của người khác và kích thích họ về mặt cảm xúc. Frank (1961) khẳng định rằng kết quả như vậy có thể có được từ những buổi trị liệu cũng như trong những buổi không chính thức của các thầy phù thuỷ hoặc thầy lang.

Kết thúc trị liệu

Sự kết thúc của trị liệu phải được chuẩn bị cẩn thận, đặc biệt khi thân chủ đã gắn bó với trị liệu trong khoảng thời gian dài. Chuẩn bị kết thúc trị liệu với những trị liệu đã diễn ra trong một thời gian dài và nhà trị liệu đã giúp thân chủ giải quyết những vấn đề mang tính cấp diễn và riêng tư thường công phu hơn là so với những trị liệu thời gian ngắn và không phải với những vấn đề liên quan đến cảm xúc, như một nhóm rèn luyện khả năng kiểm soát stress. Sự chuẩn bị như thế thông thường bao gồm 3 yếu tố:

Một bản tổng kết những tiến triển có được trong suốt quá trình trị liệu: bao gồm việc xem xét những rối nhiễu chức năng ban đầu của thân chủ, những thành quả trị liệu đầu tiên và họ đã tiến bộ đến đâu.

Bản phân tích về tiến triển của trị liệu: phân tích và phản hồi về những tiến triển thân chủ đã đạt được, cái gì có thể khẳng định và củng cố hành động và tiềm năng để giải quyết những vấn đề tương tự trong tương lai.

Xem xét tương lai: bao gồm việc xem xét những vấn đề nào cá nhân có thể đối mặt trong tương lai và họ có thể làm gì để phòng ngừa cũng như giải quyết những sự việc đó?

Với cách tiếp cận trị liệu khác nhau, nội dung cụ thể của những vấn đề này cũng là khác nhau. Thời gian làm việc cũng không giống nhau tùy theo khoảng thời gian trị liệu, với sự chuẩn bị thì thời gian sẽ không kéo dài quá vài buổi trị liệu. Số buổi trị liệu có thể giảm dần vào cuối thời kỳ trị liệu vì thân chủ dần trở nên độc lập và dần tự đương đầu tốt mà không cần sự can  thiệp của nhà trị liệu như một sự ủng hộ nữa. Cuối cùng, việc xem xem liệu thân chủ có tìm lại nhà trị liệu khi không đương đầu được trước những tình huống trong tương lai hay không là một điều rất quan trọng. Và cũng không thừa nếu nhà trị liệu xét xem việc thân chủ quay lại trị liệu khi nhu cầu xuất hiện. Một cách tiếp cận khác ngày càng ứng dụng nhiều hơn đó là lên kế hoạch cho một buổi trong tương lai khi thân chủ gặp những vấn đề khó xử, khi đó nhà trị liệu và thân chủ có thể cùng thảo luận và suy nghĩ ngay cả khi thân chủ đã đương đầu tương đối tốt. Những buổi nâng đỡ như thế này cho thấy hiệu quả trong việc phòng ngừa trường hợp tái phát.