Rối loạn chức năng tình dục

2013-08-07 10:45 PM

Chưa có nhiều những đánh giá về can thiệp nhận thức trong trị liệu rối loạn cương cứng, mặc dù Goldman và Carroll cũng đã thông báo kết quả của một số xemina.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Rối loạn chức năng tình dục bao gồm những vấn đề đáp ứng tình dục. Đó là những rối loạn ham muốn, dạng như chán ghét tình dục hoặc ít ham muốn, những vấn đề về cực khoái bao gồm phóng tinh sớm ở nam và mất khả năng đạt cực khoái ở cả nữ và nam. ở đây chúng ta lưu ý đến 2 trạng thái: rối loạn chức năng cương cứng ở nam và co thắt âm đạo ở nữ. Cả hai vấn đề đều có thể gây trở ngại hoặc ngăn cản hành vi tình dục. Cả hai vấn đề đều có thể được trị liệu bởi những can thiệp hành vi đơn giản hoặc bằng thuốc.

Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV-TR về mất cương cứng là thường xuyên hoặc liên tục mất khả năng đạt hoặc duy trì cương cứng cho đến khi thực hiện xong hành động tình dục và điều này gây stress mạnh hoặc những khó khăn trong quan hệ. Đây cũng là rối loạn thường gặp, nhất là ở những người đàn ông cao tuổi, mặc dù Laumann và cs. (1999) thông báo rối loạn này chiếm  tỷ lệ 7% nam giới độ tuổi từ 18-29; 9% độ tuổi 30-39; 11% ở độ tuổi 40-49 và 10% ở độ tuổi 50-59. Một số nguyên nhân gây rối loạn chức năng cương cứng gồm: cơ thể, trong đó có cả huyết áp cao; tác dụng lâu dài của các chất như rượu, heroin, cần sa và thuốc lá. Tuy nhiên Masters và Johnson (1970) chỉ phát hiện thấy 7 trong tổng số 213 người được nghiên cứu là có nguyên nhân cơ thể. Nguyên nhân chủ yếu nhất vẫn là tâm lí. Những nguyên nhân này có thể là trực tiếp  hoặc do ảnh hưởng xa:

Trực tiếp: lo âu, thiếu kích thích phù hợp, xung đột quan hệ, thiếu sự gần gũi của bạn tình, giao tiếp bạn tình nghèo nàn.

Ảnh hưởng xa: chấn thương tình dục thời thơ ấu, quan hệ cũ chưa dứt khoát hoặc quá phụ thuộc vào cha mẹ, những vấn đề về định hướng hoặc xác định giới.

Nguyên nhân rối loạn chức năng cương cứng

Giải thích theo tâm lí động thái

Theo Janssen (1985) rối loạn cương cứng có nguồn gốc từ những xung đột phức cảm Oedipe trong đó bao gồm sợ bị thiến hoặc loạn luân, kém tự tin trong xác định tình dục, lựa chọn đối tượng loạn luân, xu hướng tiềm ẩn tình dục đồng giới và sợ những xung động cương dương vật. Những điều này có thể là do những yếu tố xuất hiện trong giai đoạn Oedipe của sự phát triển tâm - tính dục. Trong một ví dụ minh hoạ, Janssen đã mô tả trường hợp người đàn ông kể rằng khi còn là đứa trẻ, mẹ ông ta đã lôi ông ta vào cuộc tranh luận về mối quan hệ với bố. Khi bố ông biết chuyện này ông ta trở nên tức giận và hành hạ vợ. Thân chủ sợ rằng ông ta đã quá chú ý đến sự tức giận của cha nhưng ông ta cũng bị dằn vặt, xung đột bởi ý muốn bảo vệ mẹ để tránh đối đầu với cha ông. Chính điều đó đã cản trở sự giải quyết hợp lí xung đột Oedipe. ở tuổi trưởng thành, nỗi sợ hãi người cha hung bạo đã cản trở sự phát triển những mối quan hệ tình cảm và tình dục với phụ nữ. Trị liệu đã tập trung vào mối quan hệ của thân chủ với cha mà không đề cập đến một chức năng tình dục nào.

Giải thích theo quan điểm nhận thức

Theo quan điểm nhận thức, Bancroft (1999) cho rằng lo âu ảnh hưởng xấu đến tình dục là do các yếu tố nhận thức. Theo ông kích thích tình dục ở nam giới phụ thuộc vào sự cân bằng khéo léo giữa các cơ chế kích thích và ức chế. Hai quá trình ức chế cơ bản là lo âu và sợ các kết cục âm tính. Cả hai đều có thể dẫn đến quá trình  mà Masters và Johnson gọi là cảnh tượng đáng chú ý (spectating), trong đó cá nhân bị chú ý bởi việc thực hiện không thành công hoặc hậu quả của thất bại tiềm tàng, khi họ bị bối rối từ những gợi ý tình dục và mất khả năng cương cứng. Có thể tìm thấy nhiều bằng chứng ủng hộ cho mô hình   của Bancroft. Người ta làm thí nghiệm cho xem những cảnh làm tình và thấy ở hầu hết số đàn ông đều có hiện tượng tăng kích thích tình dục. Tuy nhiên nó lại gây tác dụng ngược ở những người rối loạn chức năng cương cứng. Nhiều người đàn ông ép mình hoạt động ở mức độ cao một cách không phù hợp, mức độ mà chính họ khát khao, mong muốn. Ví dụ Zilbergeld (1992) chỉ ra rằng người đàn ông thường có ảo tưởng rằng hoạt động của họ là “hòn đá tảng” của mọi trải nghiệm tình dục và cương cứng lâu dài là thành phần then chốt của mỗi lần sinh hoạt tình dục: cách nhìn không cần đến sự tán thành của người phụ nữ. Cũng theo Zilbergeld, sự thất bại chính là do rối loạn chức năng, mất nam tính và bạn tình mất hứng thú.

Trị liệu rối loạn chức năng cương cứng

Giải lo âu và giải mẫn cảm

Chương trình trị liệu cổ điển đối với mất chức năng cũng do Masters và Johnson (1970) đề xuất được biết đến với cái tên tập trung vào cảm giác (sensate focusing). Đây là một tiếp cận cấu trúc, được thiết kế nhằm loại bỏ stress ra khỏi quá trình giao hợp. Nó được bắt đầu bằng việc 2 người học cách mơn trớn cơ thể nhưng không động chạm đến bộ phận sinh dục. Mục đích chính của họ là tạo sự thích thú khi động chạm cơ thể nhưng không tạo hoặc nhận được khoái cảm tình dục. Một khi hai bên đã cảm thấy dễ chịu, họ thực hiện hành vi mơn trớn bộ phận sinh dục để tạo ra và nhận được khoái cảm. ở thời điểm này, họ vẫn chưa nên có hành vi giao hợp và người đàn ông cũng không nên cố và duy trì cương cứng (mặc dù điều này thường xuất hiện). Cuối cùng khi đôi bên đã hoàn toàn cảm thấy dễ chịu với sự gần gũi như vậy thì họ có thể thực hiện hành vi giao hợp. Đây là sự can thiệp thường được ứng dụng; mặc dù mới chỉ có một số nghiên cứu về hiệu quả của nó, song nhìn chung đều ghi nhận rằng nó có kết quả cao (Howton và cs. 1986).

Kĩ thuật nhận thức

Chưa có nhiều những đánh giá về can thiệp nhận thức trong trị liệu rối loạn cương cứng, mặc dù Goldman và Carroll (1990) cũng đã thông báo kết quả của một số xemina. Tại các xemina này, những người tham gia được cung cấp những thông tin tình dục phù hợp và cần thay đổi những thái độ nhận thức không hợp lí. Những người tham gia đã cho thấy họ có sự thay đổi đáng kể về nhận thức và thái độ đối với tình dục và tăng tần số hoạt động cũng như sự thoả mãn trong khoảng thời gian ngắn. Chưa có các cứ liệu về kết quả lâu dài.

Can thiệp liên nhân cách

Howton và cs. (1992)  thông báo rằng chỉ số dự báo  quan trọng nhất kết quả chương trình tập trung vào cảm giác và các kĩ thuật kích thích từ từ chính là sự đánh giá giao tiếp hôn nhân của 2 người trước trị liệu. Có nội dung chính của can thiệp liên nhân cách (Rosen 2001):

Những vấn đề về vị thế và ưu thế.

Sự gần gũi và tin tưởng.

Mất hấp dẫn tình dục.

Ở một thời gian nào đó, một trong số những vấn đề trên chiếm vị trí nổi trội trong quan hệ tình dục. Những vấn đề về vị thế và ưu thế có thể nổi lên khi một người bị mất việc hoặc được đề bạt, cất nhắc; những vấn đề về sự gần gũi và tin tưởng có thể nổi lên khi có sự tăng cân hoặc những thay đổi về tâm- sinh lí. Theo Howton và cs., 70% số cặp vợ chồng cho rằng can thiệp hướng vào những yếu tố đó đã cho kết quả tốt.

Tiếp cận y  khoa

Có lẽ thuốc thường dùng nhất để điều trị rối loạn cương cứng chính là Sildenafil được nhiều người biết đến với cái tên Viagra. Thuốc có tác dụng lên cơ trơn của dương vật. Đây là một chất ức chế enzyme phosphodiesterase type 5 (PDE5) làm gián đoạn cyclic guanosine monophosphate (CGMP),   chất hoá học làm giãn cơ trơn và duy trì đáp ứng cương cứng. Nhìn chung thuốc có tác dụng điều trị với các loại rối loạn cương cứng. Ví dụ, Goldstein và cs. (1998) thông báo có khoảng 70% số người được điều trị bằng thuốc Viagra nói rằng có sự cải thiện về chất lượng và tần số cương cứng; 70% giao hợp thành công khi có ý định. Trong khi đó ở nhóm dùng placebo chỉ có 22% là thành công. PDE5 tập trung chủ yếu ở dương vật. Tuy nhiên nó cũng có thể có ở những vùng khác của cơ thể. Do vậy có khoảng 16% số người sử dụng có hiện tượng đau đầu; 10% thấy mặt đỏ; một số tác dụng phụ khác ít gặp hơn như rối loạn tiêu hoá, thay đổi thị giác mầu. Một trong những tác dụng phụ mà người ta lo ngại nhất là có thể xuất hiện đau tim. Tuy nhiên hiện nay người ta cho rằng đó là do kết quả của tập luyện chứ không phải do thuốc (Holmes, 2002). Một trong những ưu điểm của Vilagra là tăng cường (chứ không phải là khởi động) đáp ứng tình dục. Do vậy cương cứng xuất hiện sau khi có kích thích tình dục chứ không phải sau khi dùng thuốc. Cũng có thể đạt được cương cứng bằng bơm chân không, tiêm thuốc trực tiếp vào dương vật và sử dụng dương vật giả. Từng phương pháp đều có những kết quả nhất định và có nhiều phương pháp vẫn tiếp tục được dùng. Tuy vậy mức độ cũng giảm đi do có Viagra và các thuốc tương tự (Ralph & McNicholas, 2000).

Bài viết cùng chuyên mục

Mô hình gia đình các rối loạn sức khoẻ tâm thần

Dựa trên lí thuyết hệ thống mà người ta đã xây dựng những mô hình gia đình về rối loạn sức khỏe tâm thần và cách trị liệu của các rối loạn đó. Lí thuyết này xem gia đình hoặc những nhóm xã hội khác như là một hệ thống những cá nhân có  liên quan với nhau.

Dự phòng những vấn đề sức khoẻ tâm thần

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1996), tăng cường sức khoẻ bao gồm rất nhiều sự can thiệp đa dạng phức tạp ở những mức độ khác nhau không chỉ nhằm mục đích ngăn chặn bệnh tật mà còn khuyến khích, thúc đẩy sức khoẻ tích cực.

Trị liệu lo âu

Benzodiazepine tốt nhất, Valium mới được đưa ra thị trường vài năm, vào giữa những năm 1980, các benzodiazepine là thuốc hướng thần được chỉ định rộng rãi nhất.

Giải thích về trị liệu sinh học hành vi dị thường

Những giải thích và trị liệu sinh học các rối loạn tâm thần dựa trên cơ sở rằng hành vi và cảm xúc được điều hành bởi các hệ thống của não. Những hệ thống này cho phép chúng ta tiếp nhận thông tin, tích hợp thông tin với trí nhớ và các yếu tố nổi bật khá.

Trị liệu trầm cảm

Những thuốc chống trầm cảm mạnh nhất được phát triển đó chính là  những chất ức chế monoamine oxidaze (MAOIs). Các thuốc này ngăn ngừa monoamine oxidaze phân huỷ norepinephrine ở trong khe xi nap và giúp duy trì tác dụng của nó.

Trị liệu tâm thần phân liệt

Trị liệu sốc điện (ECT) là cho dòng điện phóng qua não trong một khoảng thời gian ngắn nhằm mục đích nhằm gây ra các cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải thiện trạng thái tâm thần.

Những quan điểm hiện đại về tính dị thường

Mô hình không tưởng cho rằng chỉ có những người nào đạt được mức độ tối đa so với khả năng của mình trong cuộc sống thì họ mới không có những vấn đề về sức khỏe tâm thần.

Những vấn đề chẩn đoán hành vi dị thường

Gốc rễ của tiếp cận này nằm trong các nghiên cứu của Kraepelin ở vào cuối thế kỉ 19. Ông đã mô tả một loạt các hội chứng, mỗi hội chứng lại có một phức bộ các triệu chứng.

Các lựa chọn của mô hình y khoa hành vi dị thường

Tiếp cận chiều hướng quan niệm rằng nên coi người đã được chẩn đoán rối loạn tâm thần thực ra là ở đầu mút của sự phân bố bình thường

Trị liệu tâm lí hoặc trị liệu dược lí hành vi dị thường

Tất cả các mô hình đã được bàn luận đều dựa trên quan niệm cho rằng nguyên nhân của các rối loạn tâm thần nằm trong cá nhân, đó có thể là do di truyền, hoá sinh hoặc tâm lí.

Nguyên nhân những vấn đề sức khoẻ tâm thần

Có rất nhiều tài liệu khác nhau tập trung vào những yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe tâm thần. Những yếu tố này không tác động một cách riêng rẽ mà có sự kết hợp với nhau tạo thành nguy cơ xuất hiện các rối loạn tâm thần ở cá nhân.

Những yếu tố trong phạm vi trị liệu hành vi bất thường

Việc tự bạch diễn ra khi nhà trị liệu kể cho thân chủ những câu chuyện tương ứng với tình huống của thân chủ, như những trải nghiệm tương tự, ý nghĩ, cảm xúc và phản ứng của cá nhân.

Nguyên nhân của tâm thần phân liệt

Tâm thần phân liệt là trung tâm của cuộc tranh luận khoa học về bản chất và vai trò của dinh dưỡng trong sự phát triển các vấn đề sức khỏe tâm thần. Có lẽ chiếm ưu thế là mô hình nguyên nhân của tâm thần phân liệt khi cho rằng nó có căn nguyên sinh học.

Bản chất của tâm thần phân liệt

Tâm thần phân liệt là một trong những chẩn đoán tâm thần gây nhiều tranh cãi nhất. Trải qua các thời kỳ, người ta vẫn còn tranh luận rằng  liệu có thật sự tồn tại một trạng thái tâm thần phân liệt, nó là do di truyền hay do môi trường.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt của DSM

Chỉ cần 1 trong các triệu chứng đó khi có hoang tưởng kỳ quái hoặc ảo thanh bình phẩm hành vi hay ý nghĩ của cá nhân hoặc ảo thanh là 2 hay nhiều giọng nói trò chuyện với nhau.

Tiến trình trị liệu hành vi bất thường

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ nhờ sự phát triển phong phú và đa dạng của những phương pháp khác nhau, phỏng vấn lâm sàng vẫn là công cụ chính để tìm hiểu vấn đề của thân chủ. Shea (1998) đưa ra 6 mục tiêu của sự đánh giá ban đầu.

Điều trị tâm thần phân liệt

Hầu hết những người được chẩn đoán tâm thần phân liệt đều đã được dùng một loại thuốc nào đó mặc dù liều lượng có thể được giảm hoặc thậm chí được uống trong thời kì ổn định.

Rối loạn hoảng sợ hành vi dị thường

Yếu tố trung tâm của phản ứng hoảng sợ là sự kích thích sinh lí ở mức độ cao, khởi đầu là sự hoạt hoá của vùng dưới đồi và được trung gian bởi hệ thần kinh giao cảm.

Rối loạn lo âu lan toả hành vi dị thường

DSM-IV-TR (APA 2000) định nghĩa rối loạn lo âu lan toả (GAD - Generalized anxiety disorder) là sự lo âu hay phiền muộn quá mức và kéo dài liên tục, xuất hiện ngày càng nhiều trong một khoảng thời gian ít nhất là 6 tháng.

Rối loạn ám ảnh cưỡng bức hành vi dị thường

Những ý nghĩ, sự thôi thúc hay những hình ảnh lặp đi lặp lại và dai dẳng mà chủ thể phải trải nghiệm như một sự chịu đựng và vô lí, khiến cho chủ thể lo lắng và khổ sở một cách đáng kể.

Bản chất và nguyên nhân trầm cảm

Hệ thống phân loại bệnh DSM-IV-TR (APA 2000) định nghĩa một giai đoạn trầm cảm chủ yếu khi có sự xuất hiện của ít nhất 5 trong số các triệu chứng, trong tối thiểu 2 tuần.

Rối loạn cảm xúc theo mùa hành vi dị thường

Chỉ có số ít những người có các triệu chứng trầm trọng, kéo dài qua cả mùa đông mới được chẩn đoán là SAD

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hành vi dị thường

Người bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực (bipolar disorder) trải qua cả trầm cảm và những giai đoạn hưng cảm. Theo DSM-IV-TR, cơn hưng cảm bao gồm ít nhất ba trong số các triệu chứng.

Nguyên nhân và trị liệu hành vi tự sát

Tự sát không phải là một rối loạn cảm xúc. Nó không chỉ liên quan duy nhất đến trầm cảm. Song, đây là một vấn đề nghiêm trọng và liên quan rõ rệt đến trầm cảm hơn bất cứ rối loạn sức khỏe tâm thần nào được nhắc đến trong phần này.

Rối loạn stress sau sang chấn

Nó có thể bao gồm những trải nghiệm chiến tranh, bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất thời thơ ấu, cưỡng dâm, thiên tai hoặc những thảm họa do công nghệ.

Rối loạn xác định phân ly

Một đặc tính của những cá nhân được chẩn đoán là mắc chứng rối loạn xác định phân li (DID - dissociative identity disorder) là rằng họ cư xử như họ có hai hay nhiều hơn những bản thể hoặc nhân cách khác biệt.

Bằng chứng và phục hồi trí nhớ

Trong cuộc tranh luận về tính chân thực của trí nhớ khôi phục, mỗi bên đều đưa ra bằng chứng để khẳng định ý kiến của mình đồng thời để nghi ngờ những ý kiến đối lập.

Co thắt âm đạo hành vi bất thường

Một trong những cách giải lo âu liên quan đến hành vi tình dục là bằng kĩ thuật tập trung vào cảm giác, với mức độ tiến dần từ từ đến động chạm vào bộ phận sinh dục.

Rối loạn xác định giới hành vi dị thường

Để giải thích mong muốn thay đổi dương vật, Ovesey & Person nhấn mạnh rằng những người loạn dục chuyển đổi giới không lo lo sợ bị thiến như những cậu bé khác.

Loạn dục cải trang hành vi dị thường

Lặp đi lặp lại những tưởng tượng kích thích hoặc đòi hỏi tình dục với cường độ mạnh hoặc các hành vi như mặc quần áo của người khác giới trong khoảng thời gian ít nhất là trên 6 tháng.

Loạn dục đa dạng hành vi bất thường

Không dễ dàng gì phân biệt đâu là hoạt động tình dục “bình thường” và đâu là “không bình thường”. Tuy vậy cũng có những hành vi tình dục dễ dàng xếp vào “không bình thường”. ở đây muốn đề cập đến loạn dục đa dạng (paraphilias).

Loạn dục với trẻ em

Những hành vi loạn dục với trẻ em cũng rất khác nhau. Một số người chỉ nhìn mà không đụng chạm vào trẻ. Một số khác lại thích động chạm hoặc cởi quần áo của chúng.

Các rối loạn nhân cách hành vi dị thường

Mức độ phân bố trong dân cư của những rối loạn khác nhau như sau: 0,4% dân số đối với rối loạn nhân cách paranoid và ái kỉ, 4,6% đối với rối loạn nhân cách ranh giới (Davidson 2000).

Rối loạn nhân cách ranh giới hành vi dị thường

DSM-IV-TR định nghĩa rối loạn nhân cách ranh giới gồm các mối quan hệ liên cá nhân, hình ảnh bản thân, tình cảm không ổn định và có xung động rõ rệt. Nó khởi phát từ đầu thời thơ ấu và bao gồm 5 trong số những triệu chứng.

Nhân cách chống đối xã hội hành vi dị thường

Thuật ngữ nhân cách chống đối xã hội và nhân cách bệnh thường được sử dụng thay thế nhau. Thực tế, hạng mục DSM-IV-TR dành cho nhân cách chống đối xã hội đã kết hợp chẩn đoán rối loạn này với nhân cách bệnh, đây là điểm khác biệt so với DSM III.

Chán ăn và cuồng ăn tâm lí hành vi dị thường

Chán ăn tâm lí bao gồm những thái độ, ý định làm cho bản thân càng gầy càng tốt. Thực vậy, nói một cách ngắn gọn lại về chán ăn là sự giảm cân một cách đáng kể.

Khó học với hành vi dị thường

Tiêu chuẩn đầu tiên để chẩn đoán rối loạn khả năng học là khởi phát trước tuổi 18, ngoại trừ những rối loạn cảm xúc do chấn thương hoặc những bệnh thần kinh khởi phát muộn.

Tự kỷ với hành vi dị thường

Đó là chưa kể đến một số vấn đề khác nhẹ hơn, khá phổ biến trong dân cư (Bailey và cs. 1995). Những khả năng và khó khăn của người tự kỉ cũng rất khác nhau.

Rối loạn tăng động giảm chú ý

Rất nhiều trẻ em có một số đặc điểm của ADHD. Ranh giới không rõ ràng giữa hành vi “bình thường” và “bệnh lí” và tiềm ẩn sự lạm dụng chẩn đoán ADHD để bắt những đứa trẻ quậy phá phải điều trị.

Xơ vữa rải rác tâm lý dị thường

Tiến trình MS rất khác nhau ở các cá nhân. ít có trường hợp khởi phát trước 15 tuổi; 20% số trường hợp bị MS có dạng khởi đầu giống như một bệnh trong đó các triệu chứng hầu như không tiến triển sau khi xuất hiện.

Chấn thương sọ não tâm lý dị thường

Chấn thương sọ não kín xuất hiện khi đầu bị va chạm mạnh nhưng không có tổn thương hộp sọ hoặc vết thương não đặc biệt. Dạng chấn thương như vậy thường gây ra sự chấn động toàn bộ não trong hộp sọ và tổn thương lan toả.

Bệnh Alzheimer tâm lý dị thường

Bệnh Alzheimer là một dạng thường gặp nhất của mất trí, chiếm khoảng 5-10% số người trên 65 tuổi và ít nhất 20% số người trên 80 tuổi (Roca và cs. 1998).

Rối loạn thần kinh tâm lý dị thường

Trong chấn thương sọ não, các quá trình nhận thức cũng có thể bị tổn thiệt đáng kể, tuy nhiên sau đó nó có thể được hồi phục một phần

Đánh bạc bệnh lí tâm lý dị thường

Một trong những yếu tố được xem như có liên quan tới đánh bạc là cái “thú” của thắng bạc hoặc gần thắng bạc, nó cũng tương đương với việc đạt được cái thú đó trong nghiện ma túy.

Sử dụng heroin tâm lý dị thường

Các opiate là một nhóm các loại chất gây nghiện chiết xuất từ cây thuốc phiện. Những chiết xuất chủ yếu, theo thứ tự về khả năng gây nghiện là thuốc phiện, moocphin và heroin.

Lạm dụng rượu tâm lý dị thường

Rượu là một chất gây nghiện hợp pháp. Uống đến mức độ vừa phải, một vài loại rượu như rượu vang đỏ, có thể có lợi cho sức khỏe. Nhưng việc sử dụng rượu quá mức lại là có hại.