Các lựa chọn của mô hình y khoa hành vi dị thường

2013-08-10 04:57 PM

Tiếp cận chiều hướng quan niệm rằng nên coi người đã được chẩn đoán rối loạn tâm thần thực ra là ở đầu mút của sự phân bố bình thường

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bất kì một lựa chọn nào đối với mô hình y khoa cũng phải phân biệt nó  theo một số hướng quan trọng. Cụ thể cần phải:

Đó không phải là lưỡng cực giữa trạng thái tâm thần bình thường và dị thường.

Lưu ý rằng các quá trình xã hội và tâm lí có thể dẫn đến hoặc đi kèm với những vấn đề về sức khỏe tâm thần.

Giúp cá nhân tập trung vào đánh giá và trị liệu (chứ không phải vào chẩn đoán của họ).

Ít nhất cũng phải lưu ý rằng  những can thiệp ban đầu phải là không dùng thuốc.

Trong một chừng mực nào đó cũng có ít nhất 2 tiếp cận lựa chọn trong vấn đề này, đó là tiếp cận chiều hướng và luận giải tâm lí.

Các tiếp cận chiều hướng

Trong khi tiếp nhận những ưu điểm của một số hệ thống chẩn đoán, nhiều tác giả (ví dụ, Widiger & Costa, 1994) phải đối mặt với tiếp cận phạm trù của DSM. Chẩn đoán được dựa trên sự hiện diện của một số triệu chứng, ví dụ mất ngủ, cảm giác buồn, trầm v.v… Hệ thống này đưa ra phân loại phạm trù: cá nhân hoặc là có rối loạn, hoặc là không. Không chấp nhận quan điểm tất cả - hoặc - không, tiếp cận chiều hướng cho rằng trạng thái tâm thần của những người có vấn đề sức khỏe tâm thần có sự khác biệt với người “bình thường”. Những người trung thành với tiếp cận chiều hướng (ví dụ, Clark và cs. 1995) cho rằng những mô hình phạm trù về tâm bệnh phải đối mặt với rất nhiều vấn đề, trong số đó có cả các bệnh kèm theo và như vậy một cá nhân có thể đáp ứng được không chỉ là một mà là một số  chẩn đoán. Ví dụ, tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc. Hai người có cùng một chẩn đoán nhưng có thể biểu hiện những triệu chứng khác nhau. Những phiên bản sau của DSM có đưa ra mục “không biệt định ở một mục nào khác” và đây cũng là điểm mà Clark cùng cộng sự cho rằng rõ ràng tiêu chuẩn chẩn đoán không phù hợp với thực tế.

Tiếp cận chiều hướng quan niệm rằng nên coi người đã được chẩn đoán rối loạn tâm thần thực ra là ở đầu mút của sự phân bố bình thường. Họ không có sự khác biệt cơ bản so với những người khác. Nhiều người trong số chúng ta cũng có lúc lo âu, trầm cảm, cảm thấy không hoà nhập với xã hội và mất ngủ. Với người bị trầm cảm, những trải nghiệm như vậy nhiều hơn mà thôi. Việc xem xét họ có vấn đề hay không phụ thuộc vào mức độ và cường độ của các trải nghiệm đó. Và như vậy, theo tiếp cận chiều hướng, sự việc không đơn thuần là cá nhân có hay không có vấn đề về sức khỏe tâm thần   mà là mức độ mà họ trải nghiệm. Ngày càng có nhiều cứ liệu khẳng định tiếp cận này. Ví dụ một số “triệu chứng”   rối loạn tâm thần như nghe thấy tiếng nói trong đầu cũng khá phổ biến trong dân cư và điều này cũng không buộc họ phải tìm cách điều trị hoặc nó cũng không làm ảnh hưởng cuộc sống thường ngày của cá nhân. Để dung hoà với tiếp cận chẩn đoán, người ta đề xuất rằng nếu điểm của một cá nhân  ở trên ngưỡng (dựa vào mức độ nặng và tần số xuất hiện) thì cá nhân đó có thể được xếp vào một chẩn đoán nào đó.

Tiếp cận chiều hướng có rất nhiều điểm mạnh. Cụ thể nó chỉ ra khía cạnh nào trong cuộc sống của cá nhân là có vấn đề và mức độ nào cần sự trợ giúp. Cách tiếp cận như vậy tránh được sự “gò ép” vấn đề hiện có vào một phạm trù chẩn đoán nào đó mà bản thân nó cũng không phù hợp. Tuy vậy cái mà nó chưa đề cập được chính là quá trình nào đã dẫn đến những vấn đề của cá nhân và những yếu tố nào duy trì những vấn đề đó. Chính vì vậy tiếp cận tâm lí (luận giải) nhằm tìm cách khắc phục những hạn chế đó.

Luận giải tâm lí (psychological formulation)

Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ có tác dụng trong việc lựa chọn thuốc điều trị có lợi cho cá nhân. Nó không giúp gì nhiều cho các nhà trị liệu dạng khác. Có thể thấy danh mục chẩn đoán đã làm đơn giản hoá và hạn chế nhiều những thông tin về mức độ. ở mức độ cơ bản nhất, nhà lâm sàng tiếp nhận mô hình  sinh học về các rối loạn sức khỏe tâm thần có thể chỉ nhằm đạt đến mục tiêu xác định chẩn đoán đối với một chùm các triệu chứng sau đó lựa chọn thuốc cho phù hợp. Bản chất thực của các vấn đề mà cá nhân phải đối mặt không được quan tâm đúng mức. Ví dụ, người bệnh tâm thần phân liệt có ảo giác thì được dùng thuốc để cắt ảo giác còn bản chất của ảo giác đó không hề ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc. Người bị trầm cảm thì được dùng thuốc chống trầm cảm mà không phụ thuộc vào sự   hiểu biết bản chất cũng như nguyên nhân của nó.

Nhà trị liệu tâm lí có quan điểm khác. Đối với họ bản chất hoặc những điều kiện dẫn đến giai đoạn trầm cảm là rất quan trọng và đó là tiêu điểm để tập trung can thiệp. Chẩn đoán chỉ có ảnh hưởng chút ít đến dạng trị liệu. Ví dụ, khi làm việc với một người có ảo giác, nhà tâm lí trị liệu muốn biết bản chất và nội dung của cái đó để họ có thể sử dụng kỹ thuật chuyên biệt phù hợp với những nhu cầu đặc thù   của cá nhân, giúp cá nhân đối phó hoặc phản ứng một cách phù hợp hơn.

Luận giải tâm lí nhằm xác định quá trình   dẫn đến và duy trì những vấn đề của cá nhân. Những vấn đề như vậy có thể từ bên ngoài các biến cố tiêu cực của cuộc sống, hiếp dâm, cái chết của người thân .v.v… Đó cũng có thể là những vấn đề bên trong: tiếp nhận, lí giải về thế giới một cách lệch lạc, thở dồn dẫn đến rối loạn hoảng loạn v.v… Những vấn đề này có thể liên quan ít nhiều đến những biến cố thời thơ ấu, dạng như lạm dụng tình dục hoặc mối quan hệ nghèo nàn với cha mẹ. Mục đích chính của nhà trị liệu là xác định những yếu tố chuyên biệt gây ra và duy trì những vấn đề của một cá nhân cụ thể. Những yếu tố như vậy sẽ là mục tiêu cho những can thiệp tiếp theo.

Luận giải tâm lí cũng chỉ là một giả thuyết nhằm giải thích những vấn đề lâm sàng. Luận giải này cũng thướng phản ánh định hướng  lí thuyết của nhà trị liệu. Với các nhà trị liệu nhận thức, họ định hưỡng vào bản chất  của những nhận thức sai lầm, vào những hành vi kém thích ứng. Nhà phân tâm thì lại quan tâm đến  mối liên quan giữa hành vi với những quá trình vô thức và lịch sử phát triển của cá nhân. ở đây bao gồm cả những “phỏng đoán tốt nhất”, nguyên nhân của các vấn đề, cái gì đã duy trì chúng và có thể giải quyết bằng cách nào. Luận giải có 2 chức năng chính: thứ nhất - định hướng cho nhà trị liệu vào cái định giải quyết và thứ hai - giúp xác định tiêu chuẩn đánh giá sự can thiệp: xác định cái gì là mục đích trị liệu và mức độ thành công hay thất bại. Luận giải không phải là bất biến/ cứng nhắc. Những luận giải này có thể thay đổi khi có được các cứ liệu mới theo thời gian cũng như tuỳ theo tiêu điểm và hình thức can thiệp.

Các luận giải được định hướng bởi lí thuyết. Lí thuyết chỉ dẫn cho những câu hỏi do chính nhà trị liệu gặp phải và họ cũng bằng xác lập (mô hình) luận giải các vấn đề. Tất nhiên điều này cũng có mặt ưu và nhược điểm. Mặt mạnh là nó cho phép nhà trị liệu lựa chọn cách thức phù hợp nhất trong nhiều cách thức. Tuy nhiên mặt yếu của nó là nó có thể hướng nhà trị liệu tập trung quá mức vào cái mà họ cho rằng quan trọng từ khía cạnh trải nghiệm của thân chủ   mà lại ít chú ý đến cái thực sự quan trọng song do “tầm nhìn hạn hẹp” về lí thuyết. Trên cơ sở này, một số người cho rằng một nhà  trị liệu tốt phải nắm được một số mô hình nguyên nhân và có thể tích hợp chúng trong một giả thuyết có ý nghĩa hoặc xác định được cái gì phù hợp với thân chủ cụ thể.

Bài viết cùng chuyên mục

Mô hình gia đình các rối loạn sức khoẻ tâm thần

Dựa trên lí thuyết hệ thống mà người ta đã xây dựng những mô hình gia đình về rối loạn sức khỏe tâm thần và cách trị liệu của các rối loạn đó. Lí thuyết này xem gia đình hoặc những nhóm xã hội khác như là một hệ thống những cá nhân có  liên quan với nhau.

Dự phòng những vấn đề sức khoẻ tâm thần

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1996), tăng cường sức khoẻ bao gồm rất nhiều sự can thiệp đa dạng phức tạp ở những mức độ khác nhau không chỉ nhằm mục đích ngăn chặn bệnh tật mà còn khuyến khích, thúc đẩy sức khoẻ tích cực.

Trị liệu lo âu

Benzodiazepine tốt nhất, Valium mới được đưa ra thị trường vài năm, vào giữa những năm 1980, các benzodiazepine là thuốc hướng thần được chỉ định rộng rãi nhất.

Giải thích về trị liệu sinh học hành vi dị thường

Những giải thích và trị liệu sinh học các rối loạn tâm thần dựa trên cơ sở rằng hành vi và cảm xúc được điều hành bởi các hệ thống của não. Những hệ thống này cho phép chúng ta tiếp nhận thông tin, tích hợp thông tin với trí nhớ và các yếu tố nổi bật khá.

Trị liệu trầm cảm

Những thuốc chống trầm cảm mạnh nhất được phát triển đó chính là  những chất ức chế monoamine oxidaze (MAOIs). Các thuốc này ngăn ngừa monoamine oxidaze phân huỷ norepinephrine ở trong khe xi nap và giúp duy trì tác dụng của nó.

Trị liệu tâm thần phân liệt

Trị liệu sốc điện (ECT) là cho dòng điện phóng qua não trong một khoảng thời gian ngắn nhằm mục đích nhằm gây ra các cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải thiện trạng thái tâm thần.

Những quan điểm hiện đại về tính dị thường

Mô hình không tưởng cho rằng chỉ có những người nào đạt được mức độ tối đa so với khả năng của mình trong cuộc sống thì họ mới không có những vấn đề về sức khỏe tâm thần.

Những vấn đề chẩn đoán hành vi dị thường

Gốc rễ của tiếp cận này nằm trong các nghiên cứu của Kraepelin ở vào cuối thế kỉ 19. Ông đã mô tả một loạt các hội chứng, mỗi hội chứng lại có một phức bộ các triệu chứng.

Trị liệu tâm lí hoặc trị liệu dược lí hành vi dị thường

Tất cả các mô hình đã được bàn luận đều dựa trên quan niệm cho rằng nguyên nhân của các rối loạn tâm thần nằm trong cá nhân, đó có thể là do di truyền, hoá sinh hoặc tâm lí.

Nguyên nhân những vấn đề sức khoẻ tâm thần

Có rất nhiều tài liệu khác nhau tập trung vào những yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe tâm thần. Những yếu tố này không tác động một cách riêng rẽ mà có sự kết hợp với nhau tạo thành nguy cơ xuất hiện các rối loạn tâm thần ở cá nhân.

Những yếu tố trong phạm vi trị liệu hành vi bất thường

Việc tự bạch diễn ra khi nhà trị liệu kể cho thân chủ những câu chuyện tương ứng với tình huống của thân chủ, như những trải nghiệm tương tự, ý nghĩ, cảm xúc và phản ứng của cá nhân.

Nguyên nhân của tâm thần phân liệt

Tâm thần phân liệt là trung tâm của cuộc tranh luận khoa học về bản chất và vai trò của dinh dưỡng trong sự phát triển các vấn đề sức khỏe tâm thần. Có lẽ chiếm ưu thế là mô hình nguyên nhân của tâm thần phân liệt khi cho rằng nó có căn nguyên sinh học.

Bản chất của tâm thần phân liệt

Tâm thần phân liệt là một trong những chẩn đoán tâm thần gây nhiều tranh cãi nhất. Trải qua các thời kỳ, người ta vẫn còn tranh luận rằng  liệu có thật sự tồn tại một trạng thái tâm thần phân liệt, nó là do di truyền hay do môi trường.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt của DSM

Chỉ cần 1 trong các triệu chứng đó khi có hoang tưởng kỳ quái hoặc ảo thanh bình phẩm hành vi hay ý nghĩ của cá nhân hoặc ảo thanh là 2 hay nhiều giọng nói trò chuyện với nhau.

Tiến trình trị liệu hành vi bất thường

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ nhờ sự phát triển phong phú và đa dạng của những phương pháp khác nhau, phỏng vấn lâm sàng vẫn là công cụ chính để tìm hiểu vấn đề của thân chủ. Shea (1998) đưa ra 6 mục tiêu của sự đánh giá ban đầu.

Điều trị tâm thần phân liệt

Hầu hết những người được chẩn đoán tâm thần phân liệt đều đã được dùng một loại thuốc nào đó mặc dù liều lượng có thể được giảm hoặc thậm chí được uống trong thời kì ổn định.

Rối loạn hoảng sợ hành vi dị thường

Yếu tố trung tâm của phản ứng hoảng sợ là sự kích thích sinh lí ở mức độ cao, khởi đầu là sự hoạt hoá của vùng dưới đồi và được trung gian bởi hệ thần kinh giao cảm.

Rối loạn lo âu lan toả hành vi dị thường

DSM-IV-TR (APA 2000) định nghĩa rối loạn lo âu lan toả (GAD - Generalized anxiety disorder) là sự lo âu hay phiền muộn quá mức và kéo dài liên tục, xuất hiện ngày càng nhiều trong một khoảng thời gian ít nhất là 6 tháng.

Rối loạn ám ảnh cưỡng bức hành vi dị thường

Những ý nghĩ, sự thôi thúc hay những hình ảnh lặp đi lặp lại và dai dẳng mà chủ thể phải trải nghiệm như một sự chịu đựng và vô lí, khiến cho chủ thể lo lắng và khổ sở một cách đáng kể.

Bản chất và nguyên nhân trầm cảm

Hệ thống phân loại bệnh DSM-IV-TR (APA 2000) định nghĩa một giai đoạn trầm cảm chủ yếu khi có sự xuất hiện của ít nhất 5 trong số các triệu chứng, trong tối thiểu 2 tuần.

Rối loạn cảm xúc theo mùa hành vi dị thường

Chỉ có số ít những người có các triệu chứng trầm trọng, kéo dài qua cả mùa đông mới được chẩn đoán là SAD

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hành vi dị thường

Người bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực (bipolar disorder) trải qua cả trầm cảm và những giai đoạn hưng cảm. Theo DSM-IV-TR, cơn hưng cảm bao gồm ít nhất ba trong số các triệu chứng.

Nguyên nhân và trị liệu hành vi tự sát

Tự sát không phải là một rối loạn cảm xúc. Nó không chỉ liên quan duy nhất đến trầm cảm. Song, đây là một vấn đề nghiêm trọng và liên quan rõ rệt đến trầm cảm hơn bất cứ rối loạn sức khỏe tâm thần nào được nhắc đến trong phần này.

Rối loạn stress sau sang chấn

Nó có thể bao gồm những trải nghiệm chiến tranh, bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất thời thơ ấu, cưỡng dâm, thiên tai hoặc những thảm họa do công nghệ.

Rối loạn xác định phân ly

Một đặc tính của những cá nhân được chẩn đoán là mắc chứng rối loạn xác định phân li (DID - dissociative identity disorder) là rằng họ cư xử như họ có hai hay nhiều hơn những bản thể hoặc nhân cách khác biệt.

Bằng chứng và phục hồi trí nhớ

Trong cuộc tranh luận về tính chân thực của trí nhớ khôi phục, mỗi bên đều đưa ra bằng chứng để khẳng định ý kiến của mình đồng thời để nghi ngờ những ý kiến đối lập.

Co thắt âm đạo hành vi bất thường

Một trong những cách giải lo âu liên quan đến hành vi tình dục là bằng kĩ thuật tập trung vào cảm giác, với mức độ tiến dần từ từ đến động chạm vào bộ phận sinh dục.

Rối loạn xác định giới hành vi dị thường

Để giải thích mong muốn thay đổi dương vật, Ovesey & Person nhấn mạnh rằng những người loạn dục chuyển đổi giới không lo lo sợ bị thiến như những cậu bé khác.

Rối loạn chức năng tình dục

Chưa có nhiều những đánh giá về can thiệp nhận thức trong trị liệu rối loạn cương cứng, mặc dù Goldman và Carroll cũng đã thông báo kết quả của một số xemina.

Loạn dục cải trang hành vi dị thường

Lặp đi lặp lại những tưởng tượng kích thích hoặc đòi hỏi tình dục với cường độ mạnh hoặc các hành vi như mặc quần áo của người khác giới trong khoảng thời gian ít nhất là trên 6 tháng.

Loạn dục đa dạng hành vi bất thường

Không dễ dàng gì phân biệt đâu là hoạt động tình dục “bình thường” và đâu là “không bình thường”. Tuy vậy cũng có những hành vi tình dục dễ dàng xếp vào “không bình thường”. ở đây muốn đề cập đến loạn dục đa dạng (paraphilias).

Loạn dục với trẻ em

Những hành vi loạn dục với trẻ em cũng rất khác nhau. Một số người chỉ nhìn mà không đụng chạm vào trẻ. Một số khác lại thích động chạm hoặc cởi quần áo của chúng.

Các rối loạn nhân cách hành vi dị thường

Mức độ phân bố trong dân cư của những rối loạn khác nhau như sau: 0,4% dân số đối với rối loạn nhân cách paranoid và ái kỉ, 4,6% đối với rối loạn nhân cách ranh giới (Davidson 2000).

Rối loạn nhân cách ranh giới hành vi dị thường

DSM-IV-TR định nghĩa rối loạn nhân cách ranh giới gồm các mối quan hệ liên cá nhân, hình ảnh bản thân, tình cảm không ổn định và có xung động rõ rệt. Nó khởi phát từ đầu thời thơ ấu và bao gồm 5 trong số những triệu chứng.

Nhân cách chống đối xã hội hành vi dị thường

Thuật ngữ nhân cách chống đối xã hội và nhân cách bệnh thường được sử dụng thay thế nhau. Thực tế, hạng mục DSM-IV-TR dành cho nhân cách chống đối xã hội đã kết hợp chẩn đoán rối loạn này với nhân cách bệnh, đây là điểm khác biệt so với DSM III.

Chán ăn và cuồng ăn tâm lí hành vi dị thường

Chán ăn tâm lí bao gồm những thái độ, ý định làm cho bản thân càng gầy càng tốt. Thực vậy, nói một cách ngắn gọn lại về chán ăn là sự giảm cân một cách đáng kể.

Khó học với hành vi dị thường

Tiêu chuẩn đầu tiên để chẩn đoán rối loạn khả năng học là khởi phát trước tuổi 18, ngoại trừ những rối loạn cảm xúc do chấn thương hoặc những bệnh thần kinh khởi phát muộn.

Tự kỷ với hành vi dị thường

Đó là chưa kể đến một số vấn đề khác nhẹ hơn, khá phổ biến trong dân cư (Bailey và cs. 1995). Những khả năng và khó khăn của người tự kỉ cũng rất khác nhau.

Rối loạn tăng động giảm chú ý

Rất nhiều trẻ em có một số đặc điểm của ADHD. Ranh giới không rõ ràng giữa hành vi “bình thường” và “bệnh lí” và tiềm ẩn sự lạm dụng chẩn đoán ADHD để bắt những đứa trẻ quậy phá phải điều trị.

Xơ vữa rải rác tâm lý dị thường

Tiến trình MS rất khác nhau ở các cá nhân. ít có trường hợp khởi phát trước 15 tuổi; 20% số trường hợp bị MS có dạng khởi đầu giống như một bệnh trong đó các triệu chứng hầu như không tiến triển sau khi xuất hiện.

Chấn thương sọ não tâm lý dị thường

Chấn thương sọ não kín xuất hiện khi đầu bị va chạm mạnh nhưng không có tổn thương hộp sọ hoặc vết thương não đặc biệt. Dạng chấn thương như vậy thường gây ra sự chấn động toàn bộ não trong hộp sọ và tổn thương lan toả.

Bệnh Alzheimer tâm lý dị thường

Bệnh Alzheimer là một dạng thường gặp nhất của mất trí, chiếm khoảng 5-10% số người trên 65 tuổi và ít nhất 20% số người trên 80 tuổi (Roca và cs. 1998).

Rối loạn thần kinh tâm lý dị thường

Trong chấn thương sọ não, các quá trình nhận thức cũng có thể bị tổn thiệt đáng kể, tuy nhiên sau đó nó có thể được hồi phục một phần

Đánh bạc bệnh lí tâm lý dị thường

Một trong những yếu tố được xem như có liên quan tới đánh bạc là cái “thú” của thắng bạc hoặc gần thắng bạc, nó cũng tương đương với việc đạt được cái thú đó trong nghiện ma túy.

Sử dụng heroin tâm lý dị thường

Các opiate là một nhóm các loại chất gây nghiện chiết xuất từ cây thuốc phiện. Những chiết xuất chủ yếu, theo thứ tự về khả năng gây nghiện là thuốc phiện, moocphin và heroin.

Lạm dụng rượu tâm lý dị thường

Rượu là một chất gây nghiện hợp pháp. Uống đến mức độ vừa phải, một vài loại rượu như rượu vang đỏ, có thể có lợi cho sức khỏe. Nhưng việc sử dụng rượu quá mức lại là có hại.