Trục điện tim bình thường và bệnh lý

2012-10-10 02:56 PM

Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy tâm thất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Trục điện tim bình thường

Bình thường, chiều hướng của trục điện tim tức là góc α bằng +580, nhưng có thể biến thiên trong khoảng từ 00 đến +900

Ở người Việt Nam, chúng tôi thấy α = +650 và biến thiên từ +260 tới +1000, nghĩa là hơi lêch sang phải hơn người Âu. Trục điện tim trong những điều kiện như trên được gọi là trục bình thường hay trục trung gian.

Trục điện tim ở trẻ nhỏ bình thường khác hẳn người lớn do ưu thế thất phải hậu quả của tuần hoàn thai nhi. Lúc mới sinh, nó lệch sang rất mạnh ở giữa +1200 và +1800. Sau một tháng thì đã lui dần về phía trung gian ở giữa +600 và +1500. Sau một tuổi là giữa +400 và +1200 và sau 4 tuổi là giữa 00 và +900, nghĩa là đã tiến sát gần đến hình thái trục điện tim ở người lớn.

 Trục điện tim bình thường

Trục điện tim bệnh lý

Trục phải

Trong nhiều trường hợp bệnh lý như tăng gánh thất phải (xem chương ba), thất phải dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía bên phải, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào xương ức mà đẩy cả khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ (xung quanh trục dọc của tim): hai biến đổi đó là trục điện tim lệch phải vượt qua +900, cho tới -1500. Tình trạng này được gọi là trục phải (right axis deviation). Đây là trường hợp xảy ra ở nhiều bệnh tim: hẹp hai lá, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, tâm phế mạn, nhưng ngay trong số các bệnh này, mức độ lệch nhiều (trục phải mạnh) hay lệch ít (trục phải nhẹ) cũng rất khác nhau. Hơn nữa, lại còn phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của bệnh nữa.

Có những ca bệnh tim chưa gây được trục phải thật sự, chỉ làm góc α = +750  mà chúng ta thường gọi là trục xu hướng phải. Ngược lại, cũng có một số người không có bệnh tim là lại có trục phải, thường là trục phải nhẹ, ở khoảng +100 đến +1100: đó là những người có “tim đứng” nhất là những người cao, gầy, lồng ngực hẹp, hay bị tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, xẹp phế nang bên phải,… những điều đó nói lên rằng: trong sinh vật học, giới hạn giữa bình thường và bệnh lý nhiều khi xen kẽ, chồng chéo lên nhau làm cho người thầy thuốc khi đọc điện tâm đồ phải có trí xét đoán và kinh nghiệm của mình, kết hợp với lâm sàng và các phương pháp thăm dò khác.

Trục trái

Khi trục điện tim bị lệch sang trái vượt quá 00 cho tới – 900 thì ta gọi là trục trái. Đây thường là trường hợp tăng gánh thất trái do tăng huyết áp, hẹp hay hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp eo động mạch chủ, thiểu năng vành. Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ: hai biến đổi đó gây ra trục trái.

Tuy nhiên, tăng gánh thất trái thường không gây ra trục trái nhiều như tăng gánh thất phải thường hay gây ra trục phải, lý do là thất trái không có chỗ dựa vững chắc để đẩy tim xoay như thất phải (thất phải có xương ức). Trục trái thường chỉ xảy ra ở những ca bệnh tim có kèm tuổi già, xơ hóa cơ tim, tăng huyết áp… những ca này hay có thêm các tác nhân đưa tim xoay lên vị trí nằm ngang như: khổ người to ngang, cơ hoành nâng cao vì béo phệ, quai động mạch chủ mở rộng. Trái lại, hội chứng tăng gánh thất trái ở người trẻ thường có trục bình thường, thậm chí có khi trục phải nhẹ nữa (do tư thế tim).

Khi trục điện tim còn ở khoảng +200, +100 thì ta gọi là xu hướng trái. Còn những người không có bệnh tim mà có trục trái (thường là trục trái nhẹ, khoảng -200, -300) là những người có “tim nằm”, nhất là, những người thấp, béo, to ngang, người có thai và bệnh nhân có báng nước, ứ hơi dạ dày, cắt dây thần kinh hoành trái, tràn khí màng phổi phải, xẹp phế nang phổi trái,…

Chú ý:

Khi trục điện tim ở trong khoảng từ - 900 đến -1500 thì rất khó nói là trục phải hay trục trái (trục vô định); phải phối hợp thêm với chẩn đoán lâm sàng. Nói chung, hình ảnh này hay có trong các bệnh làm cho mỏm tim lệch ra phía sau như khí phế thũng chẳng hạn.

Để đơn giản hóa cách tìm trục điện tim, có những người không tính góc α mà chỉ nhìn hình dạng đại cương của D1 và D3 như sau:

Khi phức bộ QRS của cả D1 và D3 cùng hướng lên (dương): Ta có trục trung gian.

Khi chúng chúc mũi về phía nhau (D1 âm, D3 dương): Trục phải.

Khi chúng ngoảnh ra xa nhau (D1 dương, D3 âm): Trục trái.

Khi chúng cùng hướng xuống dưới (âm): Trục vô định. Nhưng phương  pháp này không chính xác, chỉ nên dùng khi đọc sơ bộ lúc đầu, còn khi xem kỹ thì cần phải tính góc α là bao nhiêu.

Bài viết cùng chuyên mục

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại, do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi.

Hình ảnh cuồng động nhĩ trên điện tâm đồ

Các sóng P’ đó có tần số khoảng 300 mỗi phút, biên độ lớn hơn sóng P bình thường, nhất là ở D2, D3 và aVF.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất, là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên, do tác động của những xung động rất nhanh, và rất không đều.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất

P và QRS không có liên hệ gì với nhau, P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau, cả các khoảng RR cũng thế.

Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ

Bỗng mất hẳn đi một hay hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST của nó, đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

Hình ảnh chủ nhịp lưu động trên điện tâm đồ

P biến đổi hình dạng, từ dương sang hai pha, có móc rồi âm hay ngược lại, trong khi đó PQ và tần số tim cũng hơi biến đổi theo, còn QRST thì không biến đổi gì cả.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật. Đặc điểm chung của các loại nhịp xoang là tần số và nhịp điệu của chúng bị biến đổi khi gắng sức, cảm xúc, ấn mắt, hô hấp, tiêm atropin.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70 mỗi phút, các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn.

Hình ảnh cơn đau thắt ngực, nghiệm pháp gắng sức trên điện tâm đồ

Hình ảnh thiếu máu, tổn thương khu trú, ở một vài chuyển đạo nào đó, và biến đổi nhanh chóng, ví dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim: giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Thường thường, vùng cơ tim bị nhồi máu có một vùng đứng giữa bị hoại tử, rồi đến một vùng tổn thương bao quanh nó và ngoài cùng là một vùng thiếu máu bao quanh vùng tổn thương.

Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ

ST chênh xuống, thẳng đuỗn, đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (WPW) trên điện tâm đồ

Hội chứng này có thể gặp ở người bình thường ở một số bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa hay ở các bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, nhất là bệnh Ebstein.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm, còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Hình ảnh tăng gánh nhĩ trái, nhĩ phải và hai nhĩ trên điện tâm đồ

Tăng gánh hai nhĩ, hay gặp nhất trong bệnh van hai lá, ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày nhĩ trái, và dày nhĩ phải phối hợp thành rất nhiều hình thái.

Sóng U bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

U âm ở D1  và có thể cả V5, V6 có giá trị bệnh lý cao, gặp trong dày thất trái với bệnh động mạch chủ hay tăng huyết áp, bệnh mạch vành.

Khoảng QT bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Khi có sóng U quá cao chồng tiếp vào sườn của T, người ta dễ lầm U là phần đuôi của T và đo QT lầm sang QU nghĩa là xác định QT dài ra một cách sai lầm.

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn, ở các chuyển đạo thực quản cao, và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ QRS có nhiều sóng dương, thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng, thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Khoảng PQ bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Ở trẻ em, PQ hơi ngắn hơn, thí dụ ở trẻ 7 tuổi, PQ tối đa là 0,18s, tối thiểu là 0,10s, nhưng tần số tim càng nhanh thì PQ càng bị rút ngắn.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu ở D2, P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s.

Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ

Về mỗi sóng hay khoảng đó, người ta đều đồng thời phân tích ở tất cả các chuyển đạo đã ghi (thường là 12 chuyển đạo thông dụng) và thường chọn lọc ra những dấu hiệu và yếu tố tiêu biểu.

Tư thế điện học của tim bình thường và bệnh lý

Khi tim nằm, trục trái quá mạnh, với R1 cao, S2, S3 sâu (đỉnh của R1, S2, S3 chiếu đúng vào nhau khi ghi đồng thời) thì thường là dày và tăng gánh thất trái.

Các tư thế điện học của tim trên điện tâm đồ

Khi tim xoay theo lối tư thế nằm nhưng không nằm hẳn, mà mới nửa chừng thì aVL cũng dương, nhưng aVF thì chưa âm và biên độ tương đối chỉ giảm xuống gần 0.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên, xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất, và gọi nó là chuyển đạo A.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ

Các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ của đường đồng điện, có chỗ chênh hẳn ra khỏi đường đồng điện hoặc đường đồng điện uốn lượn (nhất là khi ghi chuyển đạo thực quản) đều là do bệnh nhân cử động nhẹ, hay thở, hay điện cực di động trong khi ghi.

Máy điện tâm đồ hoạt động không đúng

Nếu ta ghi điện tâm đồ trong điều kiện máy hoạt động đệm cản lớn, các sóng Q, R, S sẽ nhỏ đi, có đỉnh tày hơn, các sóng nhỏ biến mất và các đoạn, khúc bị chênh.

Ghi điện tâm đồ sai kỹ thuật

Dán nhầm thứ tự các chuyển đạo, hoặc dán nhầm điện tâm đồ của người này sang người khác, khi dán băng điện tâm đồ vào tờ hồ sơ của từng bệnh nhân.

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là tam giác Einthoven.

Điện trường và đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện; vì thế, dòng điện do tim phát ra được dẫn truyền khắp cơ thể, ra tới da, biến cơ thể thành một điện trường của tim.

Truyền đạt nhĩ thất trên điện tâm đồ

Người ta không đo thời gian của T, vì nó rất thay đổi, tùy từng người, hơn nữa, chỗ khởi điểm của nó tiếp với ST rất thoai thoải, khó đo.

Nhĩ đồ và thất đồ trên điện tâm đồ

Khi nhĩ tái cực, nó phát ra một dòng điện ghi lên máy bằng một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta (auricular  T), nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS với điện thế mạnh hơn nhiều nên trên điện tâm đồ thông thường ta không nhìn thấy được sóng Ta.

Quá trình điện học và hình thành điện tâm đồ

Khi tim ở trạng thái nghỉ, không có dòng điện tim nào qua máy, và bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đường thẳng ngang, ta gọi đó là đường đồng điện.

Phương pháp ghi và định chuẩn điện tâm đồ

Người ta in sẵn lên giấy những đường kẻ ngang cách nhau 1mm, trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1mv và vặn nút điều chỉnh.