Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Theo quy ước quốc tế, trong một phức bộ QRS, nếu có một sóng dương thì sóng đó gọi là sóng R. Nếu có hai sóng dương thì sóng thứ hai gọi là sóng R’ và cứ thế: Sóng R’’, R’’’.

Nếu trước sóng R có một sóng âm thì sóng này gọi là sóng Q.

Nếu sau sóng R có một sóng âm thì ta gọi nó là sóng S.

Sóng âm đứng sau sóng R’ gọi là sóng S’, sau sóng R’’ gọi là sóng S’’ và cứ như thế.

Nếu một phức bộ QRS không có sóng dương mà chỉ có một sóng âm thì ta gọi nó là sóng QS (vì không thể phân biệt nó là Q hay là S).

Ngoài ra, trên mỗi sóng còn có thể có những cái móc hay dày cộm, trát đậm.

Một phức bộ QRS có thể chỉ có một sóng dương: R hay một sóng âm: QS hay 2 sóng, Q và R hoặc R và S hay 3 sóng QRS hoặc R, S, R’ hay 4 sóng Q, R, S, R’ hoặc R, S, R’, S’.

Khi ghi ký hiệu dạng của một phức bộ QRS ta dùng chữ hoa để ghi sóng nào có biên độ lớn nhất và chữ con để ghi các sóng còn lại.

Thí dụ một phức bộ QRS có 3 sóng Q, R, S mà R lớn nhất thì ta ký hiệu là: qRs; Q lớn nhất thì ký hiệu Qrs. Nếu chỉ có 2 sóng Q và R mà Q lớn hơn thì ký hiệu Qr. Nhưng nếu có 2 sóng cùng lớn ngang nhau thì ta phải ghi cả 2 sóng đó bằng chữ hoa. Thí dụ: qRS, RS.

Điểm mà sườn lên của S hay sườn xuống của R (nếu không có S) bắt vào đường đồng điện gọi là điểm J (từ chữ Junction = nối tiếp). Trong nhiều trường hợp, chỗ đó quá thoai thoải, không rõ bắt vào đường đồng điện ở điểm nào, ta gọi là J vô định.

Biên độ tương đ ối của một phức bộ QRS là hiệu số của tổng biên độ các sóng dương trừ đi tổng biên độ các sóng âm. Khi con số này dương, ta nói phức bộ QRS đó dương. Còn khi nó âm thì ta nói QRS đó âm.

Biên độ tuyệt đối của một phức bộ QRS là tổng biên độ tất cả các sóng của phức bộ đó cộng lại, không phân biệt sóng âm hay sóng dương.

Thời gian QRS (tức là thời gian khử cực) còn gọi là bề rộng của QRS, được đo từ khởi điểm sóng Q (hay sóng R nếu không có Q) đến hết sóng S (hay sóng R’, S’… nếu có) tức là đến điểm J.

Trong một bản điện tâm đồ, QRS ở mỗi chuyển đạo có thể rộng hẹp khác nhau vài phần trăm giây; nhưng chỉ cần chọn đo ở chuyển  đạo có QRS rộng nhất. Thông thường, trong 3 chuyển đạo mẫu, QRS2 rộng nhất. Nhưng QRS ở các chuyển đạo trước tim thường rộng hơn các chuyển đạo ngoại biên, nhất là ở V2, V3, V4; do đó, người ta thường lấy QRS tiêu biểu ở các chuyển đạo này trừ khi điểm J ở các chuyển đạo này vô định.

Thời gian xuất hiện của nhánh nội điện:

Thời gian xuất hiện nhánh nội điện của phức bộ QRS trước tim được đo từ khởi điểm phức bộ đó đến điểm hình chiếu của đỉnh sóng R xuống đường đồng điện.

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Nhánh nội điện là nhánh xuống của sóng R (hay R’, R’’…) tức là các nhánh sóng từ chữ a đến chữ b. Nó xuất hiện lúc xung động khử cực đi qua vùng cơ tim mà trên đó ta đã đặt điện cực thăm dò.

Phức bộ QRS bình thường

Ở các chuyển đạo ngoại biên

Hình dạng và biên độ tương đối của phức bộ QRS chịu ảnh hưởng nhiều của tư thế tim (xem mục này).

Với tư thế trung gian là tư thế phổ biến nhất thì QRS của các chuyển đạo mẫu đều dương với biên độ tương đối của QRS2 lớn nhất.

QRS1 và QRS3 xấp xỉ bằng nhau. Còn QRS của aVL và aVF cũng đều dương.

Ở một số người khác, nhất là những người cao, gầy và theo nhận xét của chúng tôi thì ở

một số khá lớn người Việt Nam có tim nửa đứng và như vậy, biên độ tương đối của QRS3 có thể lớn gần bằng hay bằng QRS2 còn QRS1 thì nhỏ hơn.

Lúc này QRS của aVL có thể rất nhỏ và của aVF thì dương.

Trái lại ở một số nhỏ người khác, nhất là người già, xơ cứng động mạch hay thấp lùn, to ngang thì lại có tim nửa nằm: QRS1  bằng hay lớn hơn QRS2  còn QRS3  thì nhỏ hẳn đi hay có khi hơi âm nữa. Lúc này QRS của aVL dương. Trong tất cả các trường hợp trên, QRS của aVR đều luôn âm.

Với ảnh hưởng lớn của tư thế tim như trên, nếu ta đo biên độ tuyệt đối của từng sóng Q, R, S ở chuyển đạo ngoại biên, ta sẽ thấy chúng rất khác nhau tùy từng cá nhân.

Sóng R ở D2  có người cao 28mm, có người chỉ có 0,5mm. Ở D3 có người 22mm, có người 0mm…các con số này đều đã được nghiên cứu tỉ mỉ nhưng vì quá phức tạp và khác nhau quá nhiều như trên nên chỉ dùng trong nghiên cứu, ít được dùng trong thực tế lâm sàng, trừ một vài con số cá biệt chúng tôi sẽ nói ở các đề mục sau.

Riêng đối với vận động viên thể thao thì biên độ QRS thường cao hơn người thường.

Ở các chuyển đạo trước tim

V1, V2: nhận điện thế của thất phải nên QRS âm, với dạng rS (tức tỉ số R/S < 1) hay đôi khi (người cao gầy) với dạng rSr’. Ở trẻ càng nhỏ, càng hay thấy dạng RS hoặc Rs, còn ở người già có khi có dạng QS.

Các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R thì có hình dạng tương tự như V1  nhưng với biên độ thấp dần đi.

 V5, V6: nhận điện thế của thất trái nên QRS dương, với dạng qR hay qRs.

Ở trẻ nhỏ, đôi khi có dạng RS hay rS.

V3, V4: nhận điện thế của vùng chuyển tiếp giữa thất phải và thất trái nên có hình dạng trung gian giữa V1, V2, V5, V6, thường gọi là dạng chuyển tiếp: đó là dạng RS hay dạng rung động.

Nhưng có khi dạng RS không có ở V3, V4 mà lại thấy ở V5,V6: ta nói đó là dạng chuyển tiếp dịch sang trái do tư thế tim xoay theo kim đồng hồ.

Ngược lại, khi dạng RS có ở V1, V2 thì ta nói đó là dạng chuyển tiếp dịch sang phải do tim xoay ngược kim đồng hồ.

Chú ý:

Hiện nay, người ta quan niệm dạng chuyển tiếp không nhất thiết phải là dạng RS mà có thể Rs hoặc rS, miễn là nó đứng liền trước chuyển đạo trước tim đầu tiên có xuất hiện sóng Q kể từ V1 tới V6.

Thời gian

Thời gian QRS tiêu biểu bình thường là 0,07s, tối đa 0,10s và tối thiểu là 0,05s.

Riêng sóng Q có thời gian tối đa là 0,04s ở D3, aVF và 0,03s ở các chuyển đạo khác.

Thời gian xuất hiện các nhánh nội điện bình thường tối đa: ở V1, V2  là 0,035s; ở V5, V6  là 0,045s.

Thời gian này rất cố định, chỉ cần dài thêm ra độ 0,01s hay 0,015s là đã coi như bệnh lí. Khi thời gian này dài ra, người ta nói là nhánh nội điện muộn.

Phức bộ QRS bệnh lý

Biến đổi biên độ tuyệt đối

Sự tăng biên độ tuyệt đối của phức bộ QRS ở đại đa số các chuyển đạo có thể là dấu hiệu của cường thần kinh, tim kích động… (tăng ít) hay của tăng gánh thất, ngoại tâm thu thất.

Sự giảm biên độ tuyệt đối của QRS ở tất cả các chuyển đạo là một dấu hiệu bệnh lí được gọi là “điện t hế thấp”. Dấu hiệu này đòi hỏi:

Ở chuyển đạo ngoại biên: Biên độ tuyệt đối của chuyển đạo có QRS lớn nhất không được quá 5mm.

Ở chuyển  đạo trước tim: Biên độ tuyệt đối của V2  không quá 9mm và V6  (hay V5) không quá 7mm.

Nếu có đủ 2 điều kiện này thì chắc chắn là bệnh lí. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi thì ở rất nhiều  ca, chỉ có điện thế thấp ở chuyển đạo ngoại biên (điều kiện thứ nhất)  mà xét nghiệm tử thi, chọc dò màng tim…cũng đã thấy bệnh lí.

Dấu điện thế thấp thường hay gặp nhất trong viêm màng ngoài tim có nước rồi đến các bệnh:

Khí phế thũng.

Phù toàn thân.

Suy tim nặng.

Xơ hóa cơ tim.

Nhồi máu cơ tim.

Viêm màng ngoài tim co thắt.

Thiểu năng giáp.

Tràn dịch màng phổi, màng bụng.

Đôi khi gặp trong các bệnh truyền nhiễm.

Biến đổi hình dạng

Ở V1, V2 khi QRS có:

Dạng Rs, hoặc rS nhưng với R > 7mm: Phải nghĩ đến dày thất phải.

Dạng rsR’ hay rsR’S’: Nghĩ đến blốc nhánh phải.

Dạng QR hay qR: Blốc nhánh phải, giãn nhĩ phải, hay nhồi máu trước vách.

Dạng QS (ở V1, V2, V3): Nhồi máu trước vách, dày thất trái rất mạnh, blốc nhánh trái hay tâm phế mạn.

Ở V5, V6, khi QRS có:

Sóng R rất cao > 25mm phải nghĩ đến dày thất phải.

Không có Q hay Q rất nhỏ: Nghĩ đến blốc nhánh trái hay xơ hóa vách. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, thì có khá nhiều người bình thường cũng thế, do biên độ Q nhỏ quá không thấy được.

Sóng S sâu, có khi đưa tới dạng rS: Dày thất phải.

Sóng S rộng, dày cộm: Blốc nhánh phải.

Ở bất kỳ chuyển đạo nào trừ aVR, khi sóng Q r ộng quá 0,03s, sâu quá 3mm và trát đậm phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim cũ hay mới.

Nếu dấu hiệu này xuất hiện riêng ở D3 thì phải xét thêm khả năng chứng tâm phế cấp.

Biến đổi thời gian

Khi thời gian QRS tiêu biểu vượt quá giới hạn tối đa (≥ 0,10s ở người lớn, ≥ 0,09s ở trẻ em) thì phải nghĩ đầu tiên đến blốc nhánh rồi đến hội chứng W-P-W, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, dùng quinidin hay procainamide, blốc nhĩ – thất hoàn toàn.

Khi nhánh nội điện muộn ở V1, V2  (≥ 0,035s) thì nghĩ đến dày thất phải hay blốc nhánh phải; ở V5,V6 (≥ 0,045s) thì nghĩ đến dày thất trái hay blốc nhánh trái.