- Trang chủ
- Sách y học
- Sách điện tâm đồ
- Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất
Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất
QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhịp nhanh kịch phát là một loại nhịp nhanh phát ra đột ngột với tần số rất cao (trên 140/phút).
Theo thuyết cổ điển, tần số cao này là do những xung động từ một ổ lạc chỗ nào đó của cơ tim bị kích thích phát ra và cướp được quyền chỉ huy tim của nút xoang (vì phát xung nhanh hơn hẳn nút xoang). Do đó, cả về sinh bệnh học lẫn về dấu hiệu trên điện tâm đồ, nhịp nhanh kịch phát chính là mọt chuỗi những ngoại tâm thu liên tiếp kéo dài.
Khi xung động xuất phát:
Từ tâm thất, ta gọi là nhịp nhanh thất. Trường hợp này nhĩ vẫn đập riêng theo sự chỉ huy của nút xoang.
Từ các vùng trên tâm thất (nhĩ, nút nhĩ thất) thì ta gọi là nhịp nhanh kịch phát trên thất: ở đây, cả nhĩ lẫn thất đều phải đập theo sự chỉ huy của ổ kích phát.
Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Đa số là đơn độc (Bệnh Bouveret) nghĩa là không kèm một tổn thương tim nào khác. Do đó, có tiên lượng tốt. Chỉ trong 20 – 30% các ca mới có kèm một bệnh tim: thấp tim có viêm van 2 lá, thiểu năng vành, cường giáp. Cũng có khi do nhiễm độc, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hóa, mệt nhọc.
Đặc điểm hình ảnh
Tần số tim rất nhanh, từ 140 đến 220/phút và rất đều.
Thất đồ QRST có hình dạng bình thường, nhưng cũng có khi ST chênh xuống, T âm ngay trong cơn hay sau cơn và mất đi vài ngày sau cơn.
Đôi khi ta thấy QRS giãn rộng (thường giống kểu blốc nhánh phải): đây là loại nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng rất khó phân biệt với nhịp nhanh thất (xem mục sau).
Sóng P rất khó thấy vì nằm lẫn vào thất đồ. Một vài trường hợp thấy được thì P có dạng khác với P ngoài cơn. Cả PQ cũng vậy.
Cơn nhịp nhanh bắt đầu rất đột ngột.
Cơn kết thúc cũng đột ngột và thường tiếp vào đó có một đoạn ngừng tim mấy giây đồng hồ trước khi trở về nhịp xoang.
Ấn nhãn cầu hay xoang cảnh: Nhịp tim hoặc đột ngột trở về nhịp xoang nhanh (90-120/phút) hoặc không biến đổi tí nào, rất ít khi có hình thái trung gian.
Điện tâm đồ ngoài cơn: QRS giống ở trong cơn, đôi khi có ngoại tâm thu trên thất với sóng P’ giống P trong cơn. Còn loại nhịp nhanh có dẫn truyền lệch hướng thì sau cơn QRS thu hẹp lại như bình thường. Nếu không thu hẹp thì là có blốc nhánh thật kèm vào.
Tiên lượng và điều trị
Nhịp nhanh kịch phát trên thất là một cấp cứu nội khoa vì nếu không điều trị sẽ dẫn đến biến chứng suy tim, ngất. Riêng ở trẻ còn bú, nhịp thường rất nhanh (300/phút), dễ chết nếu không điều trị sớm bằng digitan liều cao.
Trước hết, bảo bệnh nhân đột ngột thay đổi tư thế, hoặc thở thật mạnh, hoặc nuốt một ngụm nước nóng hay lạnh. Nếu không khỏi thì ấn nhãn cầu thất mạnh trong 1 – 5 phút. Nếu cũng không khỏi, nên dùng sốc điện (150 – 200W/s) hay digitan tiêm tĩnh mạch chậm (trẻ còn bú: Lanatoside 0,02mg/kg). Ngoài ra, còn có thể dùng propranolol, phenazolin, acetylcholin,…
Nhịp nhanh thất
Ít gặp hơn nhịp nhanh trên thất nhưng lại hay gắn bó hơn với một bệnh tim: nhồi máu cơ tim, hội chứng Adams Stokes, suy tim, và là biến chứng quan trọng của ngộ độc digitan. Ngoài ra còn xảy ra khi gây mê, dùng adrenalin, quinidin, điện giật…; rất ít khi đi đơn độc.
Đặc điểm hình ảnh
Tần số tim khoảng 170/phút và có thể biến đổi lên xuống chút ít, khác với nhịp nhanh trên thất.
QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.
Có khi có những phức bộ hỗn hợp (xem mục “Ngoại tâm thu thất”) hay nhát bắt được thất.
P không thấy rõ ở hầu hết các ca. Chỉ ở một số ít ca, mới thấy được P; trường hợp này ta thấy P có hình dạng bình thường nhưng tách khỏi QRS và đập theo tần số riêng khoảng 80/phút: đây là dấu hiệu chắc chắn nhất của nhịp nhanh trên thất nên ta phải cố hết sức tìm nó, nhất là ở các chuyển đạo có P rõ nhất (V1, V3R, V4R, chuyển đạo thực quản…) bằng “phương phá p tìm sóng P”.
Cơn thường bắt đầu bằng một số ngoại tâm thu thất.
Cơn kết thúc không có đoạn ngừng tim như nhịp nhanh kịch phát trên thất. Trái lại, nó cứ chậm dần đi hoặc chuyển sang hình thức từng loạt ngoại tâm thu.
Có những nhát bắt được thất hay nhát hỗn hợp chẩn đoán chắc chắn.
Ấn nhãn cầu không có tác dụng lên cơn nhịp nhanh thất.
Điện tâm đồ trước hay sau cơn: QRST có thể bình thường hay có blốc nhánh, nhưng bao giờ cũng khác hẳn lúc trong cơn. Ngoài ra, nếu nó có những ngoại tâm thu thất có hình dạng giống như các phức bộ thất trong cơn hay có blốc nhĩ – thất hoàn toàn thì chẩn đoán chắc chắn là nhịp nhanh thất.
Chẩn đoán phân biệt
Bao giờ cũng phải làm chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng bằng cách tìm ra sóng P với quy luật của nó (Hình 65). Nếu không thấy P thì phải tìm các dấu hiệu khác (xem trên) nhất là ấn nhãn cầu, nghe tim hay ghi tâm thanh đồ tìm tiếng dồn vang (cannon beats), ghi tĩnh mạch cổ để tìm tần số sóng a. Cực chẳng đã, nếu không phân biệt được thì nên đi ều trị bằng sốc đi ện, propranolol ho ặc procainamide, vì chúng có tác dụng trên cả 2 loại nhịp nhanh; không dùng digitan vì nó ch ống chỉ định trong nhịp nhanh thất.
Tiên lượng và điều trị
Nhịp nhanh thất nếu kéo dài, thường có tiên lượng xấu, nhất là khi xuất hiện ở một ca có bệnh tim nặng.
Khi kéo dài, nó dễ chuyển sang rung thất hay ngừng tim đột ngột. Vì thế, phải cấp cứu khẩn trương bằng sốc điện (150 – 200W/s), hay procainamide (0,5 – 1 gam dung dịch 100mg/1ml tiêm tĩnh mạch chậm 1ml/phút).
Ngoài ra, có thể dùng propranolol, phenazolin, lidocain, morphin.
Chống chỉ định digitan trong nhịp nhanh thất.
Bài viết cùng chuyên mục
Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ
Đặc biệt, các khoảng PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại, do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi.
Hình ảnh cuồng động nhĩ trên điện tâm đồ
Các sóng P’ đó có tần số khoảng 300 mỗi phút, biên độ lớn hơn sóng P bình thường, nhất là ở D2, D3 và aVF.
Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ
Rung nhĩ cũng giống như rung thất, là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên, do tác động của những xung động rất nhanh, và rất không đều.
Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ
Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.
Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất
P và QRS không có liên hệ gì với nhau, P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau, cả các khoảng RR cũng thế.
Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ
Bỗng mất hẳn đi một hay hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST của nó, đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.
Hình ảnh chủ nhịp lưu động trên điện tâm đồ
P biến đổi hình dạng, từ dương sang hai pha, có móc rồi âm hay ngược lại, trong khi đó PQ và tần số tim cũng hơi biến đổi theo, còn QRST thì không biến đổi gì cả.
Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ
Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật. Đặc điểm chung của các loại nhịp xoang là tần số và nhịp điệu của chúng bị biến đổi khi gắng sức, cảm xúc, ấn mắt, hô hấp, tiêm atropin.
Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim
Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70 mỗi phút, các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn.
Hình ảnh cơn đau thắt ngực, nghiệm pháp gắng sức trên điện tâm đồ
Hình ảnh thiếu máu, tổn thương khu trú, ở một vài chuyển đạo nào đó, và biến đổi nhanh chóng, ví dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc.
Hình ảnh nhồi máu cơ tim: giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ
Thường thường, vùng cơ tim bị nhồi máu có một vùng đứng giữa bị hoại tử, rồi đến một vùng tổn thương bao quanh nó và ngoài cùng là một vùng thiếu máu bao quanh vùng tổn thương.
Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ
ST chênh xuống, thẳng đuỗn, đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.
Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (WPW) trên điện tâm đồ
Hội chứng này có thể gặp ở người bình thường ở một số bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa hay ở các bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, nhất là bệnh Ebstein.
Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ
Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.
Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ
Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm, còn ở V1, V2 thì ngược lại.
Hình ảnh tăng gánh nhĩ trái, nhĩ phải và hai nhĩ trên điện tâm đồ
Tăng gánh hai nhĩ, hay gặp nhất trong bệnh van hai lá, ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày nhĩ trái, và dày nhĩ phải phối hợp thành rất nhiều hình thái.
Sóng U bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ
U âm ở D1 và có thể cả V5, V6 có giá trị bệnh lý cao, gặp trong dày thất trái với bệnh động mạch chủ hay tăng huyết áp, bệnh mạch vành.
Khoảng QT bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ
Khi có sóng U quá cao chồng tiếp vào sườn của T, người ta dễ lầm U là phần đuôi của T và đo QT lầm sang QU nghĩa là xác định QT dài ra một cách sai lầm.
Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ
Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn, ở các chuyển đạo thực quản cao, và trong buồng tim, sóng T đều âm.
Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ
Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.
Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ
Nếu phức bộ QRS có nhiều sóng dương, thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng, thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.
Khoảng PQ bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ
Ở trẻ em, PQ hơi ngắn hơn, thí dụ ở trẻ 7 tuổi, PQ tối đa là 0,18s, tối thiểu là 0,10s, nhưng tần số tim càng nhanh thì PQ càng bị rút ngắn.
Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ
Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu ở D2, P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s.
Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ
Về mỗi sóng hay khoảng đó, người ta đều đồng thời phân tích ở tất cả các chuyển đạo đã ghi (thường là 12 chuyển đạo thông dụng) và thường chọn lọc ra những dấu hiệu và yếu tố tiêu biểu.
Tư thế điện học của tim bình thường và bệnh lý
Khi tim nằm, trục trái quá mạnh, với R1 cao, S2, S3 sâu (đỉnh của R1, S2, S3 chiếu đúng vào nhau khi ghi đồng thời) thì thường là dày và tăng gánh thất trái.
Các tư thế điện học của tim trên điện tâm đồ
Khi tim xoay theo lối tư thế nằm nhưng không nằm hẳn, mà mới nửa chừng thì aVL cũng dương, nhưng aVF thì chưa âm và biên độ tương đối chỉ giảm xuống gần 0.
Trục điện tim bình thường và bệnh lý
Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy tâm thất.
Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)
Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên, xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất, và gọi nó là chuyển đạo A.
Tính tần số tim trên điện tâm đồ
Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.
Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ
Các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ của đường đồng điện, có chỗ chênh hẳn ra khỏi đường đồng điện hoặc đường đồng điện uốn lượn (nhất là khi ghi chuyển đạo thực quản) đều là do bệnh nhân cử động nhẹ, hay thở, hay điện cực di động trong khi ghi.
Máy điện tâm đồ hoạt động không đúng
Nếu ta ghi điện tâm đồ trong điều kiện máy hoạt động đệm cản lớn, các sóng Q, R, S sẽ nhỏ đi, có đỉnh tày hơn, các sóng nhỏ biến mất và các đoạn, khúc bị chênh.
Ghi điện tâm đồ sai kỹ thuật
Dán nhầm thứ tự các chuyển đạo, hoặc dán nhầm điện tâm đồ của người này sang người khác, khi dán băng điện tâm đồ vào tờ hồ sơ của từng bệnh nhân.
Các bước đọc điện tâm đồ
Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.
Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ
Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là tam giác Einthoven.
Điện trường và đặt các chuyển đạo điện tâm đồ
Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện; vì thế, dòng điện do tim phát ra được dẫn truyền khắp cơ thể, ra tới da, biến cơ thể thành một điện trường của tim.
Truyền đạt nhĩ thất trên điện tâm đồ
Người ta không đo thời gian của T, vì nó rất thay đổi, tùy từng người, hơn nữa, chỗ khởi điểm của nó tiếp với ST rất thoai thoải, khó đo.
Nhĩ đồ và thất đồ trên điện tâm đồ
Khi nhĩ tái cực, nó phát ra một dòng điện ghi lên máy bằng một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta (auricular T), nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS với điện thế mạnh hơn nhiều nên trên điện tâm đồ thông thường ta không nhìn thấy được sóng Ta.
Quá trình điện học và hình thành điện tâm đồ
Khi tim ở trạng thái nghỉ, không có dòng điện tim nào qua máy, và bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đường thẳng ngang, ta gọi đó là đường đồng điện.
Phương pháp ghi và định chuẩn điện tâm đồ
Người ta in sẵn lên giấy những đường kẻ ngang cách nhau 1mm, trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1mv và vặn nút điều chỉnh.