Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim


Ngày: 13 - 10 - 2012

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Bất cứ điểm nào, ổ nào trong hệ thần kinh tự động của tim cũng đều có tính tự động phát ra xung động chỉ huy tim bóp. Vì thế, để đảm bảo cho tim đập điều hòa thì phải có một ổ nào đó giữ vai trò chỉ huy thống nhất và kiềm chế được xung động của các ổ khác: Ta gọi đó là ổ chủ nhịp hay tạo nhịp (Pacemaker).

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Nhịp tim có thể bị rối loạn do rối loạn về tính chịu kích thích hay tính dẫn truyền của cơ tim.

Các rối loạn đó có thể đơn độc hay phối hợp rất phức tạp, khó chẩn đoán. Trong hầu hết, chìa khóa để chẩn đoán các ca khó là tìm sóng P.

Phương pháp tìm sóng P

Thường qua 5 giai đoạn:

Chọn trên bản điện tâm đồ đó lấy hai làn sóng nghi là hai sóng P đi tiếp nhau để làm chuẩn.

Đặt một băng giấy dài dưới mép đường đồng điện và lấy bút vạch lên đó hai vạch ngắn đúng dưới hai sóng chuẩn (hai vạch ngắn dưới P1  và P2  trong gọi là các vạch P: như vậy ta được một khoảng PP mà ta nghi là khoảng PP cơ bản của bản điện tâm đồ đó.

Đưa băng giấy về phía tay trái một khoảng dài bằng một PP cơ bản sao cho vạch P thứ hai đến nằm đúng dưới P1 rồi vạch thêm một vạch P thứ ba đúng dưới P2.

Lại đưa băng giấy một lần nữa sao cho vạch P thứ ba đến nằm đúng dưới P1 và vạch thêm một vạch P thứ tư đúng dưới P2.

Cứ tiếp tục làm 5, 6 lần như thế nữa, ta sẽ được một băng giấy có 8, 9 vạch P gọi là băng vạch nhịp trong đó ta đã nhập khoảng PP cơ bản lên 7, 8 lần.

Đưa băng vạch nhịp trở về vị trí ban đầu và đến các chuyển đạo khác không cùng ghi đồng thời với chuyển đạo đó và nhận xét.

Nếu các sóng P của bản điện tâm đồ đó có nhịp đều thì cứ trên mỗi vạch P của băng vạch nhịp lại có một sóng P.

Nếu P có nhịp không đều hay có những sóng P vắng mặt hay biến dạng thì sẽ tùy theo tính chất bệnh lý và mối quan hệ giữa P và thất đồ QRS (khoảng PR) mà kết luận là loại rối loạn nhịp gì.

Rất nhiều khi ta tìm được vị trí của những sóng P “ẩn náu” trong các phức bộ QRS hay trong sóng T, hay mờ quá nhìn không rõ. Thí dụ: vạch P thứ ba trong đã phát hiện được một sóng P xoang nằm ẩn náu trong khoảng ST của một ngoại tâm thu thất.

Nếu như sau các sóng P không có QRS đi kèm (blốc nhĩ thất) thì phải tiến hành xác định nhịp điệu của QRS riêng ra bằng một băng vạch nhịp khác cũng giống như cách tìm P nói trên.

Sau cùng, đừng bao giờ quên tính tần số P và tần số QRS.

Khi P vắng mặt hay nhỏ quá nhìn không rõ thì phải dùng các chuyển đạo đặc biệt có P rõ hơn: V1, V3R, V4R, VOE, chuyển đạo trong buồng tim.

 


Bài xem nhiều nhất

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim, giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng (gọi là sóng vành Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A”.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng  PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi).

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng  400/phút) và rất không đều.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Xem theo danh mục