Hình ảnh cơn đau thắt ngực, nghiệm pháp gắng sức trên điện tâm đồ


Ngày: 12 - 10 - 2012

Hình ảnh thiếu máu tổn thương khu trú ở một vài chuyển đạo nào đó và biến đổi nhanh chóng (thí dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc…).

Cơn đau thắt ngực

Khi thiểu năng vành kéo dài mạn tính, ta có bản bệnh án của cơn nghẹn tim  (angina pectoris): Điện tâm đồ sẽ cho ta hình ảnh thiếu máu tổn thương dưới nội tâm mạc và chủ yếu ở thành bên thất trái (nghĩa là V5, V6) như sau:

Ngoài cơn đau

T dẹt, hay âm, hay có móc. Có khi lại dương, nhọn, đối xứng. Có khi chỉ có sóng T của một ngoại tâm thu hay của phức bộ liền sau ngoại tâm thu mới có dạng thiếu máu như vậy.

ST chênh xuống, thẳng đuỗn, đi ngang hay đi dốc xuống.

Block nhĩ – thất hay block nhánh.

Ngoại tâm thu thất hay các rối loạn nhịp khác.

Các hình ảnh trên có thể xuất hiện rất sớm trên điện tâm đồ để báo hiệu có thiểu năng vành ở những người mà lâm sàng không hề có cơn đau thắt ngực, nhất là ở người 55 – 60 tuổi.

Trong cơn đau

Các dấu hiệu trên có thể:

Vẫn giữ nguyên như thế.

Rõ nét, sâu sắc hoặc đầy đủ hơn, hoặc biến sang hình thái khác (thí dụ: T âm biến thành T dương, nhọn, đối xứng…).

Xuất hiện ra nếu như chưa có mặt trước cơn đau. Vì theo nhiều thống kê, có tới 10 – 40% các ca có cơn nghẹn tim chắc chắn trên lâm sàng mà điện tâm

đồ lại bình thường. Trong số này, có những ca điện tâm đồ giữ nguyên bình thường cả trong cơn đau.

Thường thường, các dấu hiệu xuất hiện ra trong cơn đau sẽ biến đi trong 5 -15 phút sau khi cơn đau chấm dứt.

Hội chứng trung gian

Hội chứng trung gian là một loại bệnh mạch vành nằm trung gian giữa nhồi máu và cơn nghẹn tim

Đặc điểm của nó là có những dấu hiệu lâm sàng giống như nhồi máu nhưng lại không có dấu hoại tử trên điện tâm đồ (Q bệnh lý) và các xét nghiệm khác (transaminase …) mà chỉ có các triệu chứng sau:

Hình ảnh thiếu máu tổn thương khu trú ở một vài chuyển đạo nào đó và biến đổi nhanh chóng (thí dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc…).

R và S tăng hay giảm biên độ.

QT dài ra.

Rối loạn nhịp tim, blốc nhĩ thất, blốc nhánh.

Có khi có Q bệnh lý nhưng biến đi rất nhanh vì thế, nó không phải là do hoại tử, mà do “tê liệt điện học” của vùng cơ tim đó: đó là hiện tượng “nốc ao” (Knock out) cơ tim.

Nghiệm pháp gắng sức

Khi ta nghi một thiểu năng vành mạn tính nhưng trên lâm sàng, cơn đau không điển hình mà điện  tâm đồ  lại  bình  thường  hay  gần  bình  thường thì  nên làm  một  nghiệm  pháp  gắng  sức (exercise test) để xác minh thêm.

Trong nhiều trường hợp, nếu đúng thật có thiểu năng vành thì điện tâm đồ ghi trong và sau gắng sức sẽ cho thấy các dấu hiệu thiếu máu.

Làm nghiệm pháp gắng sức: chúng tôi thường cho bệnh nhân đạp một xe đạp có lực kế với cường độ gắng sức từ 300 – 900kpm/min (kilopoud – mét/phút) trong 3-6 phút tùy người. Trong thời gian đó, chúng tôi ghi trên điện tâm đồ (V4, V5, V6). Cứ nửa phút hay một phút một lần và sau khi gắng sức tiếp tục ghi một phút một lần cho tới phút thứ 6 hoặc phút thứ 15. Cũng có thể dùng nghiệm pháp Master: leo lên và leo xuống hai bậc thang, mỗi bậc cao 22,5cm từ 20 đến 25 lần trogn khoảng thời gian 90 giây.

Cần chú ý là trong khi làm nghiệm pháp gắng sức, nếu bệnh nhân thấy đau tức trong ngực, hay mạch nhanh quá 120/ph ngay từ phút đầu hay xuất hiện dấu hiệu điện tâm đồ nặng nề thì phải ngừng ngay nghiệm pháp và để bệnh nhân nghỉ ngơi.

Dấu ST chênh xuống nhưng đi dốc lên thường chỉ là do nhịp nhanh khi gắng sức không có giá trị chẩn đoán thiểu năng vành.

Một nghiệm pháp gắng sức âm tính không thể loại trừ hoàn toàn khả năng một bệnh mạch vành kín đáo.

 


Bài xem nhiều nhất

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim, giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng (gọi là sóng vành Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A”.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng  PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi).

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng  400/phút) và rất không đều.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Xem theo danh mục