Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Ngày: 11 - 10 - 2012

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.


Như ở chương Một đã nói, đoạn ST không bao gồm một làn sóng nào mà chỉ là một đoạn thẳng đi từ điểm tận cùng của QRS (tức điểm J) tới khởi điểm của sóng T.

 

Khởi điểm của T thường rất khó xác định vì ST tiếp vào T rất thoai thoải. Còn điểm J thì cũng nhiều khi vô định. Vì thế, thời gian của đoạn ST rất khó xác định và ít được dùng trong lâm sàng. Trái lại, người ta chú ý nhiều đến hình dạng của ST và vị trí của nó so với đường đồng điện.

Vị trí của ST có thể là:

ST chênh lên trên đường đồng điện, còn gọi là ST dương (ký hiệu : ST hay ST+.

ST chênh xuống dưới đường đồng điện, còn gọi là ST âm (ký hiệu: ST hay ST-).

ST đồng điện (trùng với đường đồng điện) (ký hiệu: ST).

Khi chênh lên hay chênh xuống, ST có thể đi ngang, đi dốc lên, hay đi dốc xuống.

Chú ý:

Khi xác định vị trí ST, cần trước hết xác định vị trí điểm J, nó là một bộ phận quan trọng hàng đầu của ST; và cả khi cần đo ST chênh lên hay chênh xu ống, cách đường đồng điện bao nhiêu milimét, người ta cũng đo từ điểm J. Nhưng khi nhịp nhanh, khi làm nghiệm pháp gắng sức hay khi điểm J vô định thì, theo kinh nghiệm của chúng tôi, muốn bảo đảm chính xác ta không nên ấn định gượng ép một điểm J ở đâu đó để đo mà nên đo từ điểm giữa của ST.

Hình dạng của ST có thể là:

ST thẳng đuỗn.

ST uốn cong xuống hay uốn cong lên.

Đoạn ST bình thường

Ở đa số người bình thường, ST đồng điện hoặc hơi chênh lên (không vượt quá 0,5mm) ở chuyển đạo ngoại bỉên, và thường chênh lên ở chuyển đạo trước tim (không vượt quá 1,5mm ở V4 và 1mm ở các chuyển đạo trước tim khác).

Ở một số ít người bình thường khác, ST có thể chênh xuống ở V6  nhưng không vượt quá 0,5mm.

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Đoạn ST bệnh lý

Trong trường hợp bệnh lý, các biến đổi của ST rất nhiều vẻ và thường hay phối hợp phức tạp vào các hội chứng sẽ được nói đến trong các chương sau. Dưới đây, chúng tôi chỉ nêu ra một vài biến đổi thông thường nhất:

Khi ST chênh lên hay chênh xuống nhẹ, mà đi dốc lên thì thường là do nhịp nhanh hay cường thần kinh.

Khi ST chênh xuống quá 0,5mm nhưng đi ngang hay đi dốc xuống, nhất là ở V5, V6  thì phải nghĩ đến thiểu năng vành.

Khi ST chênh lên và uốn cong lên thì nên nghĩ đ ến nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp.

Khi ST chênh và uốn cong trái chiều với QRS (nghĩa là ở chuyển đạo có ST– và uốn cong xuống thì QRS+ mà ở chuyển đạo có ST+ và uốn cong lên thì QRS–) thì nên nghĩ đến tác dụng của glucozit trợ tim.

Khi ST chênh cùng chiều với T và trái chiều với QRS (nghĩa là ST+ ở chuyển đạo có T+ và QRS–, và ST – ở chuyển đạo có T – và QRS +): nghĩ đến dày thất, blốc nhánh, W–P–W, ngoại tâm thu thất.

Cũng có khi ST chênh hay đồng điện do tác động của nhiều bệnh phối hợp vào nhau, trường hợp này gọi là ST hỗn hợp.

 


Bài xem nhiều nhất

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim, giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng (gọi là sóng vành Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A”.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng  PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi).

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng  400/phút) và rất không đều.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (W-P-W) trên điện tâm đồ

QRS (bao gồm cả sóng ∆) có thời gian quá dài (0,10s – 0,12s hay hơn nữa) bù trừ cho PQ bị rút ngắn; do đó khoảng PJ dài bình thường (< 0,26s).

Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất

P và QRS không có liên hệ gì với nhau: P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau. Cả các khoảng RR cũng thế.

Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ

ST chênh xuống, thẳng đuỗn: Đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.

Trục điện tim bình thường và bệnh lý

Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ: hai biến đổi đó gây ra trục trái.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu (lớn nhất) ở D2. P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s. Ở trẻ em, thời gian P thường ngắn hơn ở người lớn.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ

Đối với D1, D2, D3, người ta hay dùng ký hiệu viết tắt cho các sóng, thí dụ: P1 (sóng P ở D1), QRS3 (phức bộ QRS ở D3), PQ2 (khoảng PQ ở D2).

Điện trường và đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim.

Hình ảnh block xoang nhĩ trên điện tâm đồ

Nếu ta đo thời gian của khoảng ngừng tim, ta sẽ thấy nó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.

Các ảnh hưởng bên ngoài khi làm điện tâm đồ

Các dao động rất đều với nhịp điệu rất nhanh, thí dụ với tần số 50 chu kỳ/s, nghĩa là 3000 chu kỳ/phút.

Xem theo danh mục