Các tư thế điện học của tim trên điện tâm đồ


Ngày: 10 - 10 - 2012

Khi tim xoay theo lối tư thế nằm nhưng không nằm hẳn “mà mới nửa chừng thì aVL cũng dương nhưng aVF thì chưa âm và “biên độ tương đối” chỉ giảm xuống gần 0: Ta gọi là tư thế tim nửa nằm.

Một trong những yếu tố quan trọng nhất gây những biến đổi về hình dạng và nhất là chiều hướng (âm hay dương) của các sóng điện tâm đồ là các tư thế giải phẫu khác nhau của tim trong lồng ngực.

Tùy theo tim nằm ở tư thế nào, hướng mỗi buồng của nó về phía thành ngực nào và chi nào mà điện lực tim thu được ở thành ngực đó, chi đó sẽ âm hay dương tức là hướng sóng của P, T và nhất là QRS của chuyển đạo đó sẽ âm hay dương. Vì thế, khi đọc điện tâm đồ, sau khi tính trục điện tim, người ta cũng tìm cả tư thế tim.

Tư thế tim mà ta tìm ra, căn cứ vào chiều hướng của các sóng điện tim, được gọi là tư thế điện học của tim. Trong đa số các trường hợp, tư thế điện học của tim nói lên được  tư thế giải phẫu của tim. Nhưng trong dày thất thì có thêm ít nhiều ảnh hưởng của sự khử cực vùng thất bị dày. Còn trong blốc nhánh, nhất là blốc nhánh phải và trong nhồi máu cơ tim thì hướng khử cực của cơ tim bị hoàn toàn đảo lộn. Vì thế, trong blốc nhánh phải và nhồi máu, người ta không tìm tư thế điện học của tim nữa hay có tìm cũng chỉ để tham khảo.

Mặt khác, tuy đến nay đã có nhiều phương pháp xác định tư thế điện học của tim nhưng chưa có phương pháp nào thật hoàn hảo. Xin giới thiệu một phương pháp:

Phân loại các tư thế điện học của tim

Tim có thể nằm trong lồng ngực theo nhiều tư thế:

Bình thường, tim nằm nghiêng trong lồng ngực như hình, người ta gọi đó là tư thế trung gian. Ở tư thế này, các chuyển đạo aVL và aVF đều nhận được điện thế từ thất trái truyền ra nên đều dương tính với dạng Rs hay qR.

Tim có thể nằm ngang, với mỏm tim hướng về bên trái như hình: Người ta bảo, so với tư thế trung gian thì tim đã xoay ngược kim đồng hồ xung quanh trục trước – sau của nó. Nhưng điều đó ít ảnh hưởng đến các sóng điện tim.

Trái lại, trong khi xoay như thế, nó còn phối hợp xoay cũng ngược chiều kim đồng hồ nhưng xung quanh trục dọc của nó (nhìn từ mỏm tim lên đáy tim, và điều đó mới ảnh hưởng nhiều đến hướng sóng: nó làm cho aVL nhận được điện thế thất trái nên dương tính và có dạng R hay qR, còn aVF thì lại nhận điện thế của thất phải nên âm tính và có dạng rS. Hình thái này được gọi là tư thế tim nằm.

Thường thường, ở tư thế này, ta có trục trái hay xu hướng trái. Hơn nữa, D1  sẽ có dạng R hay qR (giống aVL) hoặc qRs nhưng với q sâu hơn s, còn D3  thì có dạng rS (giống aVF) hoặc qRS với S sâu hơn q; đó là hình ảnh Q1S3. Còn ở các chuyển đạo trước tim thì ta thấy dạng chuyển tiếp dịch về bên phải nghĩa là về phía V1V2.

Tim có thể đứng thẳng với mỏm tim hướng xuống dưới như hình: Người ta gọi là nó đã xoay theo kim đồng hồ xung quanh trục trước – sau của nó. Nhưng điều đó cũng ít ảnh hưởng đến hướng sóng. Và trong khi xoay như thế, nó cũng phối hợp xoay theo kim đồng hồ xung quanh trục dọc của nó, làm cho điện thế thất phải truyền ra tay trái: aVL âm tính và có dạng rS, còn điện thế thất trái truyền xuống chân: aVF dương tính và có dạng qR, hình thái này được gọi là tư thế tim đứng.

Thường thường, ở tư thế này, ta có trục phải hay xu hướng phải. Hơn nữa, D1 sẽ có S sâu hơn Q, còn D3 thì có Q sâu hơn S: đó là hình ảnh S1Q3. Ở các chuyển đạo trước tim, dạng chuyển tiếp dịch về phía trái tức là về phía V5V6.

Khi tim xoay theo lối tư thế nằm nhưng không nằm hẳn “mà mới nửa chừng thì aVL cũng dương nhưng aVF thì chưa âm và “biên độ tương đối” chỉ giảm xuống gần 0: Ta gọi là tư thế tim nửa nằm.

Khi tim xoay theo lối tư thế đứng nhưng xoay nửa chừng thì aVL có “biên độ tương đối” rất thấp, aVF dương tính và có dạng pR: đây là tư thế tim nửa đứng.

Khi tim xoay không theo một quy luật nào, làm cho aVL và aVF không có hình thái rõ rệt như trên hoặc đều có biên độ tương đối gần 0 thì coi như điện tâm đồ đành chịu bó tay không xác định được tư thế tim: người ta gọi đây là tư thế vô định.

Tim xoay xung quanh trục ngang

Ngoài lối xoay xung quanh trục trước – sau và trục dọc, tim còn có thể xoay xung quanh trục ngang sinh ra:

Tư thế mỏm tim ra sau: Các sóng S ở D1, D2, D3 đều sâu xuống, ta gọi là hình ảnh S1, S2, S3, đồng thời biên độ của 6 chuyển đạo trước tim đều thấp xuống.

Tư thế mỏm tim ra trước: các sóng Q ở D1, D2, D3  đều sâu xuống, ta gọi là hình ảnh Q1, Q2, Q3 đồng thời biên độ của 6 chuyển đạo trước tim đều tăng lên.

Chú ý:

Các lối xoay xung quanh ba trục tim, trục trước – sau, trục dọc và trục ngang, ngược và xuôi kim đồng hồ, không phải bao giờ cũng phối hợp với nhau, sinh ra các dạng sóng đúng như trên mà có khi phối hợp rất phức tạp và trái ngược nhau, tạo nên nhiều tư thế phối hợp mà chúng tôi sẽ nói đến trong những chương sau.

 


Bài xem nhiều nhất

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim, giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng (gọi là sóng vành Pardee). Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A”.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng  PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại (do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi).

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên do tác động của những xung động rất nhanh (khoảng  400/phút) và rất không đều.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng. Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Điện tâm đồ chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

Bình thường, nút xoang giữ vai trò chủ nhịp vì nó phát xung nhanh nhất: 70/phút. Các ổ khác, càng ở thấp càng phát xung chậm hơn: Nút nhĩ thất 50/phút; thân bó His 40/phút; mạng Purkinje 30/phút.

Xem theo danh mục