Phác đồ điều trị tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở sơ sinh

15/06/2017 20:50

Tái cấu trúc mạch máu phổi là đặc trưng bệnh của tăng áp lực động mạch phổi. Sự phân bố hệ cơ bất thường của các động mạch phế nang gây giảm diện tích thiết diện ngang của giường mao mạch phổi và tăng sự đề kháng mao mạch phổi.

Nhận định chung

Tăng áp lực động mạch phổi ở sơ sinh là một vấn đề tuy không mới nhưng là một vấn đề cần được quan tâm trong suy hô hấp sơ sinh.

Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là sự thất bại của sự chuyển đổi tuần hoàn bình thường xảy ra sau khi sinh, tồn tại tuần hoàn bào thai với shunt phải - trái. Biểu hiện bằng sự giảm nồng độ O2 máu thứ phát do có sự tăng cao sức cản mạch máu phổi.

Tăng áp lực động mạch phổi xảy ra tỷ lệ 1 đến 2 trường hợp trong 1000 trường hợp sinh ra sống và phổ biến nhất trong những trẻ sơ sinh đủ tháng và già tháng.

Tái cấu trúc mạch máu phổi là đặc trưng bệnh của tăng áp lực động mạch phổi. Sự phân bố hệ cơ bất thường của các động mạch phế nang gây giảm diện tích thiết diện ngang của giường mao mạch phổi và tăng sự đề kháng mao mạch phổi. Một kích thích có thể tái cấu trúc mạch máu phổi là giảm oxy máu thai. Các tế bào nội mô bị tổn thương vì thiếu oxy giải phóng ra các yếu tố phát triển thể dịch thúc đẩy sự co mạch và phát triển quá mức của lớp áo giữa cơ. Mỗi chất kích hoạt mạch thần kinh và thể dịch có thể góp phần sinh bệnh của tăng áp lực động mạch phổi, phản ứng sự giảm oxy máu hoặc cả hai. Các chất này bao gồm các yếu tố kết hợp với hoạt hóa tiểu cầu và sự sản xuất các chất chuyển hóa acid arachidonic. Ức chế NO nội sinh, prostacyclin hoặc sự sản xuất bradykinin và giải phóng các thromboxane (A2 và các chất chuyển hóa, B2) và các leukotriene (C4 và D4) dường như làm trung gian sự đề kháng mạch máu phổi tăng gặp trong nhiễm trùng huyết và/hoặc giảm oxy máu.

Bệnh nhu mô phổi: bao gồm thiếu surfactant, viêm phổi và các hội chứng hít như hít phân su gây tăng áp phổi do thiếu oxy máu.

Bất thường sự phát triển phổi: bao gồm loạn sản mao mạch phế nang, thoát vị hoành bẩm sinh và các dạng giảm sản nhu mô phổi khác nhau.

Viêm phổi và/hoặc nhiễm trùng huyết do vi khuẩn hoặc do virus có thể bắt đầu tăng áp lực động mạch phổi sơ sinh: ức chế sự sản xuất oxide nitric (NO), ức chế cơ tim qua trung gian endotoxin và co mạch phổi kết hợp với giải phóng các thromboxane và các leukotriene.

Phác đồ điều trị tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở sơ sinh

Nguyên tắc điều trị

Giảm sức cản mạch máu phổi.

Duy trì huyết áp hệ thống.

Lập lại shunt trái - phải.

Cải thiện độ bão hòa O2 (PaO2), tăng cung cấp O2 cho các tổ chức.

Giảm thiểu các tổn thương phổi tiếp theo.

Điều trị cụ thể

Liệu pháp Oxy và hô hấp hỗ trợ:

Can thiệp thở oxy, CPAP, A/C, SIMV hay thậm chí HFO để khí máu đảm bảo:

pH: 7.35 - 7.5.

PaO2: 7 - 12 kpa (52,5 - 90 mmHg).

SaO2 > 90 %.

PaCO2: 5 - 7 kpa (37,5 - 52,5 mmHg).

Đảm bảo chức năng co bóp cơ tim, duy trì huyết áp hệ thống:

Giữ cho huyết áp động mạch trung bình 45 - 55 mmHg, huyết áp tối đa 50 - 70 mmHg.

Sử dụng bolus dung dịch Natriclorua 0.9%.

Thuốc vận mạch: Dopamin 5 - 10 mcg/kg/phút. Dobutamin 5- 10 mcg/kg/phút. Adrenalin khi có rối loạn chức năng co bóp cơ tim 0,1 – 0,25 mcg / kg / phút..

Noradrenalin 0.1 - 0.2 mcg/kg/phút.

Đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn.

Giữ ổn định Hct từ 0.4 - 0.45 hoặc Hb 15 - 16 g/dL.

Truyền máu, dung dịch cao phân tử: Albumin human 20%, Biseko 5%.

Thăng bằng toan kiềm:

Có thể kiềm chuyển hóa: đạt pH tối ưu 7.45 nhưng có thể cao, luôn < 7.6.

Bolus một lượng nhỏ bicarbonate 4.2% (2 - 3 mEq/kg/ngày).

An thần, giảm đau:

Có thể sử dụng: Morphin 10 - 30 mcg / kg / giờ Midazolam 10 - 60 mcg / kg / giờ Fentanyl 2 - 5 mcg / kg / giờ.

Giãn cơ: Tracium: 5 – 10 mcg/kg/phút - Surfactant có thể bổ sung cho những bệnh nhân có tổn thương phổi kèm theo (RDS, MAS..).

Giảm sức cản mạch máu phổi:

Nitric Oxide (NO): NO có thời gian bán huỷ cực ngắn, chỉ tác dụng trên bề mặt nội mạc không kịp tác động lên mạch hệ thống, được chuyển hoá bởi hemoglobin. NO làm giảm áp lực động mạch phổi rất tốt do vậy được lựa chọn ưu tiên. Tác dụng phụ thường gặp của NO là tình trạng ngộ độc (theo dõi bằng xét nghiệm methemoglobin) và sự tăng áp lực phổi cấp hồi ứng do ngừng đột ngột NO (rebound).

Chỉ định khi OI > 25 OI = ( MAP × FiO2 ÷ PaO2) × 100

.iNO nên dùng khởi đầu 20 ppm, sau đó có thể giảm dần tới 5 ppm nếu có đáp ứng.

Prostacyclin tổng hợp và các chất tương tự Prostacyclin: Prostacyclin được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạch, có tác dụng giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu nội sinh mạnh nhất, đồng thời có tác dụng bảo vệ tế bào và chống lại sự quá sản.

Iloprost dạng hít: là một dẫn chất của Prostacyclin có tính chất hoá học ổn định (biệt dược Ventavis 20µg). Dùng Iloprost dạng hít gây được sự chú ý do có những lợi điểm về lý thuyết thích hợp với tuần hoàn phổi. Điều quan trọng là chúng phải có kích thước đủ nhỏ (3 - 5 micromet) để có thể vào được trong phế nang. Sau khi hít Iloprost, người ta quan sát thấy áp lực động mạch phổi trung bình giảm 10% đến 20%, kéo dài khoảng 45 - 60 phút. Do tác dụng ngắn nên cần phải hít liên tục (6 - 12 lần/ngày) để đạt hiệu quả điều trị ổn định. Liều 2 mcg/kg/lần.

Iloprost tĩnh mạch: (Biệt dược Ilomedine 20µg), liều 1 – 4 ng/kg/phút.

Chất đối kháng receptor của Endothelin-1 (ET-1).

Chất ức chế phosphodiesterase type 5: Sildenafil (biệt dược Viagra, Adagril) là một chất ức chế chọn lọc cGMP-phosphodiesterase type 5 (PDE-5) dạng uống.

ECMO: Chỉ định khi hỗ trợ máy với thông số tối đa và thất bại với iNO. OI > 40.

Tiêu chuẩn xác định có đáp ứng với điều trị:

 PAPm giảm > 20%.

Cung lượng tim không giảm.

Giảm PVR/SVR.