Phác đồ điều trị rối loạn natri máu ở trẻ em

17/07/2017 14:19

Nếu hạ natri do quá tải dịch hoặc tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu > 20mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp < 280 mosm/L, Osmol nứớc tiểu cao > 100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng > 1020).

Nhận định chung

Nguyên nhân rối loạn nước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch. Khi có rối loạn điện giải khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:

Rối loạn điện giải là tăng hay giảm.

Tình trạng huyết động học, mất nước, tri giác.

Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất - Kết quả điện giải đồ phù hợp lâm sàng.

Bảng. Thành phần một số dung dịch đẳng trương thường dùng truyền tĩnh mạch

Bảng. Nồng độ của một số điện giải trong một số dung dịch ưu trương thường dùng truyền tĩnh mạch

Hạ Natri máu

Khi Natri máu £  135 mEq/l.

Nhẹ: 130 - 134 mEq/l.

Trung bình: 120 - 129 mEq/l.

Nặng: < 120 mEq/l.

Có triệu chứng khi < 125 mEq/l hoặc khi giảm natri máu nhanh.

Nguyên nhân

Ngộ độc nước.

+ Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng ORS.

+ Rửa dạ dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường.

+ Bù dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉ với Dextrose 5%.

Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh.

Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (trong tiết ADH không thích hợp cần: hạn chế dịch ¾ nhu cầu, dịch Natrichlorua 0,9% trong Dextrose 5% thay cho dung dịch Natrichlorua 1,8% trong Dextrose 5%).

Điều trị lợi tiểu.

Phác đồ điều trị hạ natri máu ở trẻ em

Nguyên tắc điều trị

Điều trị hạ Natri máu song song bồi hoàn thể tích dịch ngoại bào.

Bệnh nhân có sốc mất nước

Natriclorua 0,9% tốc độ 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng và natri < 130mEq/L

Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5% truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị mất nước cho đến khi có chỉ định bù dịch bằng đường uống.

Theo dõi điện giải đồ mỗi 4 giờ cho đến ổn định hoặc bù đường uống.

Bệnh nhân không sốc, không có dấu hiệu mất nước nặng

Hạ natri máu có biểu hiện thần kinh:

+ Truyền Natri Chlorua 3% 4 ml/kg qua bơm tiêm trong 30 phút (4 ml/kg Natri Chlorua 3% tăng Na+ 3mmol/L).

+ Sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lặp lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu đạt 125 mEq/l tổng liều không quá 10ml/kg.

Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:

+ Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.

+ Không tăng natri máu quá nhanh, không quá < 0,5 mEq/l/giờ.

+ Lượng natri thiếu cần bù:

Na+ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 – Na+ đo được)

- Na+ cho trong 24 giờ = Na thiếu + nhu cầu natri.

Lượng natri theo nhu cầu: 3 mEq/ 100 mL dịch.

Cách dùng: 1/2 truyền tĩnh mạch trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp.

Nếu hạ natri do quá tải dịch hoặc tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu > 20mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp < 280 mosm/L, Osmol nứớc tiểu cao > 100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng > 1020).

+ Không cần bù Natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh).

+ Hạn chế dịch 50% nhu cầu.

+ Dịch Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5%.

+ Furosemide 0,5 mg/kg tĩnh mạch.

Nhu cầu cơ bản:

Bảng. Nhu cầu dịch cơ bản hàng ngày ở trẻ

Tăng Natri máu

Khi Natri máu ≥ 150 mEq/L.

Tăng natri máu trung bình: 150 - 169 mEq/L.

Tăng natri máu nặng: > 169 mEq/L.

Tăng Natri máu ít gặp ở trẻ em.

Nguyên nhân

Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS.

Truyền quá nhiều dịch chứa Natribicarbonate.

Đái tháo nhạt.

Phác đồ điều trị tăng natri máu

Nguyên tắc điều trị

Chỉ làm giảm Natri máu với tốc độ chậm không quá 12 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.

Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.

Bệnh nhân có sốc mất nước

Lactate Ringer's 20 ml/kg/giờ truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

Sau đó truyền Dextrose 5% trong Natriclorua 0,45%.

Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5 - 1 mEq/L/giờ. Nếu tốc độ Natri máu giảm > 1 mEq/L/giờ sẽ giảm tốc độ truyền 25%.

Sau đó nếu nước tiểu tốt có thể truyền Dextrose 5% trong Natriclorua 0,2%.

Bệnh nhân không sốc

Tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não.

Dung dịch nên chọn là Dextrose 5% trong Natriclorua 0,2%.

Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp lần đầu và lặp lại mỗi 6 giờ nếu cần.