Phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết ở trẻ em

29/06/2017 17:15

Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền tĩnh mạch nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

Nhận định chung

Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng. Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi và ổ nhiễm trùng nguyên phát.

Tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng thường gặp

Gram dương: Liên cầu nhóm B, phế cầu, tụ cầu vàng.

Gram âm: Hemophilus influenzae Vi khuẩn thường gặp theo nhóm tuổi:

Sơ sinh: Group B Streptococcus, E.coli, Listeria monocytogene, Stapylococcus aureus.

Nhũ nhi: Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Stapylococcus aureus, Meningococcus.

Trẻ lớn: Streptococcus pneumoniae, Meningococcus, Stapylococcus aureus, Enterobacteriacae.

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Vi khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter Nấm: Candida albican

Yếu tố nguy cơ

Sơ sinh.

Suy dinh dưỡng, béo phì.

Giảm bạch cầu.

Điều trị corticoide.

Nằm viện.

Thủ thuật xâm lấn.

Phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết ở trẻ em

Nguyên tắc điều trị

Điều trị sốc nếu có.

Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.

Cấy máu trước khi cho kháng sinh.

Điều trị biến chứng.

Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có

Đưa bệnh nhân ra sốc trong giờ đầu.

Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền tĩnh mạch nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

Cần duy trì CVP ở mức 10 -15 cmH2O.

Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Dopamine và Dobutamine. Liều Dopamine 5 - 10 mg/kg/phút tối đa 10mg/kg/phút. Dobutamine 5 -15 mg/kg/phút.

Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dobutamin liều 05  g/kg/phút  với Nor-Adrenalin 0,02 - 0,05  mg/kg/phút tối đa 5mg/kg/phút.

Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn

Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm. Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu:

Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ.

Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng).

Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.

Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa.

Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ

Nhiễm trùng tiểu: Vi khuẩn Gr (-), Enterococcus: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone.

Nhiễm trùng tiêu hóa - Gan mật: Vi khuẩn Gr (-), Enterbacteriacea: Cefotaxime/Ceftriaxone Hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc Pefloxacine) Hoặc Carbapenem (Imipenem/ Meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn - Cần phối hợp Aminoglycoside (Gentamycin/ Amikacin) - Có thể thêm Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí.

Nhọt da, áp xe, viêm phổi có bóng khí: Tụ cầu Oxacilline hoặc Clindamycin hoặc Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine - Dùng Vancomycine nếu nghi ngờ MRSA hoặc đang sốc.

Viêm phổi cộng đồng: H.influenzae, S. pneumoniae: Cefotaxime/Ceftriaxone + Aminoglycoside.

Nhiễm trùng huyết não mô cầu: N. meningitidis: Cefotaxime/Ceftriaxone.

Nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật: Vi khuẩn Gram (-),Vi khuẩn kỵ khí: Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Fluoroquinolone hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm khuẩn phối hợp với Aminoglycoside thêm Metronidazole khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí.

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Thường do vi khuẩn đa kháng.

Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 - 72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.

Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn.

Kháng sinh: Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin - clavuclinic acid. hoặc Cefoperazone-Sulbactam ± Amikacin.

Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu.

Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn

Trẻ < 2 tháng tuổi trước đó bình thường:

Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime.

Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.

Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin ± Gentamycine. Nếu có sốc thay Oxacillin bằng Vancomycin.

Trẻ > 2 tháng tuổi trước đó bình thường

Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone .± Gentamycine.

Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.

Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.

Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:

Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones ± Amikacin.

Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem ± Amikacin.

Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.

Kháng sinh tiếp theo khi có kết quả vi sinh

Sau 48 - 72 giờ đánh giá lại đáp ứng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả vi sinh. Phần lớn kết hợp kháng sinh chỉ cần thiết ở 3 - 5 ngày đầu điều trị để tăng khả năng diệt khuẩn, giảm đề kháng. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 - 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy ổ nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh hoặc đáp ứng lâm sàng.

Ngưng kháng sinh sau khi đủ ngày điều trị kèm bệnh nhân hết sốt, tổng trạng tốt, chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.

Cấy máu dương tính

Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất. - Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10 - 14 ngày. - Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Cấy máu âm tính

Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10 - 14 ngày.

Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ.

Từ nhiễm trùng tiểu:

Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin.

Từ viêm phổi:

Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin.

Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+ Amikacin.

Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin.

Từ nhiễm trùng da:

Vancomycin.

Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin.

Liên quan đặt catheter tĩnh mạch:

Vancomycin.

Nghi nhiễm trùng bệnh viện:

Nghi do Gr (-): Cefepim / Imipenem/ meropenem ± Amikacin.

Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin.

Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Dùng Vancomycin.

Nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.

Điều trị biến chứng

Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh.

Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.

Không khuyến cáo.

Dopamine liều thấp để ngừa suy thận cấp vì không tác dụng.

Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết.

Immunoglobuline chưa thấy hiệu quả giảm tử vong.

Lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục: Ngoài điều trị suy thận cấp lọc máu còn giúp loại bỏ Cytokine và các hóa chất trung gian. Chỉ định:

Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định (suy thận cấp: thiểu  ³ 24 giờ hoặc Creatinin niệu > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày) .

Suy đa cơ quan.

Phẫu thuật

Cần có chỉ định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa.

Dẫn lưu ổ mủ.

Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.

Theo dõi.