Phác đồ điều trị rắn cạp nia cắn

13/05/2017 17:15
Nọc rắn cạp nia có chứa các độc tố hậu synape và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài. Nọc rắn cạp nia miền Bắc và rắn cạp nia miền Nam có thể chứa độc tố kiểu natriuretic peptide tăng thải natri qua thận dẫn tới hạ natri máu.

Nhận định chung

Rắn độc cắn là một cấp cứu thường gặp ở mọi lúc, mọi nơi. Ở Việt Nam cho tới nay đã phát hiện có 60 loài rắn độc, tuy nhiên các loài rắn cạp nia là một trong số loài rắn độc nhất. Các loài rắn cạp nia thường gây nhiễm độc nhất là rắn cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus) và rắn cạp nia miền Nam (Bungarus candidus).

Nọc rắn cạp nia có chứa các độc tố hậu synape và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài. Nọc rắn cạp nia miền Bắc và rắn cạp nia miền Nam có thể chứa độc tố kiểu natriuretic peptide tăng thải natri qua thận dẫn tới hạ natri máu.

Hầu hết các trường hợp bị rắn cạp nia cắn sẽ bị liệt cơ dẫn tới suy hô hấp và tử vong nếu không được nhanh chóng đưa tới cơ sở y tế gần nhất để cấp cứu, điều trị kịp thời, tích cực với các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt thở máy. Huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu giúp bệnh nhân nhanh chóng tự thở và bỏ máy, rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện và giảm các biến chứng.

Phác đồ điều trị rắn cạp nia cắn

Nguyên tắc điều trị

Bệnh nhân bị rắn cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cạp nia cắn cần phải đưa ngay đến các cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức, đặc biệt là đặt nội khí quản và thở máy. Lưu ý đảm bảo hô hấp trong quá trình vận chuyển.

Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ: các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản, thở máy và điều trị các triệu chứng khác, phòng và điều trị các biến chứng do liệt, hạn chế vận động, thở máy kéo dài.

Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia: là điều trị tối ưu, rút ngắn thời gian thở máy và thời gian nằm viện, hạn chế được các biến chứng.

Sơ cứu trường hợp biết được rắn cạp nia cắn

Mục tiêu sơ cứu: Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về tuần hoàn hệ thống, giúp kéo dài thời gian bệnh nhân chưa bị liệt cho tới khi tới được cơ sở y tế gần nhất. Cấp cứu hô hấp khi bệnh nhân bị liệt, suy hô hấp để đảm bảo tính mạng bệnh nhân trong thời gian vận chuyển.

Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng.

Kỹ thuật băng ép bất động vết cắn ở chân, tay

Dùng băng rộng khoảng 5 -10 cm, nên dài ít nhất 4-5 m với người lớn, có thể băng chun giãn, băng vải, hoặc tự tạo từ khăn, quần áo. Cởi đồ trang sức ở chân, tay bị cắn. Không cố cởi quần áo nếu thấy khó, có thể băng đè lên quần áo. Thực hiện theo các bước sau (theo thứ tự từ trên xuống dưới).

(1) Đặt băng ở vùng quanh ngón tay, chân. Băng tương đối chặt nhưng không quá mức (vẫn còn sờ thấy mạch đập, đủ để luồn một ngón tay qua giữa các nếp băng một cách khó khăn).

(2) Bắt đầu băng từ ngón tay hoặc chân tới bẹn hoặc nách (để hở móng tay, chân).

(3) Dùng nẹp cứng (miếng gỗ, que, miếng bìa cứng,...) để cố định chân, tay.

Vết cắn ở bàn, ngón tay, cẳng tay

Băng ép bàn, ngón tay, cẳng tay.

Dùng nẹp cố định cẳng bàn tay.

Dùng khăn hoặc dây treo lên cổ bệnh nhân.

Vết cắn ở thân mình, đầu, mặt cổ

Dùng gạc, vải hoặc giấy gấp tạo thành miếng có kích thước khoảng 5cm2, dày 2-3cm đặt trực tiếp lên vết cắn và ấn giữ liên tục lên vùng bị cắn nhưng không làm hạn chế cử động thành ngực hay hít thở của bệnh nhân.

Các biện pháp kết hợp

Kết hợp các biện pháp khác trên đường vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện: Nếu bệnh nhân khó thở: hỗ trợ hô hấp theo điều kiện tại chỗ, hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ambu qua mask hoặc đặt nội khí quản sau đó bóp bóng hoặc thở máy.

Nếu không có băng to bản như trên hoặc không đảm bảo làm đúng kỹ thuật băng ép bất động, có thể ga rô tĩnh mạch (chú ý không ga rô động mạch vì gây thiếu máu, nguy cơ tổn thương đoạn chi).

Trích rạch, nặn máu, rửa vết cắn: sau khi đã băng ép hoặc garo tĩnh mạch, có thể chích, rạch da, nặn máu dưới vòi nước chảy hoặc trong chậu nước sạch, chú ý chỉ rạch dài không quá 1cm và sâu không quá 0,5cm, đường rạch dọc theo trục của chi.

Vận chuyển: không để bệnh nhân tự đi lại, để vùng bị cắn thấp hơn vị trí của tim, nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân tới cơ sở y tế gần nhất có điều kiện đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy.

Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thày lang lá thuốc và chờ đợi tác dụng của các biện pháp này, gây điện giật, đắp các loại thuốc y học dân tộc, hoá chất lên vết cắn, sử dụng hòn đá chữa rắn cắn, chườm lạnh vết cắn (chườm đá).

Nếu bệnh nhân khó thở: gọi cấp cứu hoặc nhân viên y tế nơi gần nhất, hô hấp nhân tạo, có thể hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ôxy qua mask hoặc ống nội khí quản (tuỳ theo điều kiện tại chỗ).

Tại bệnh viện

Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ

Đặt nội khí quản, thở máy kiểm soát thể tích hoặc áp lực kết hợp các biện pháp phòng chống xẹp phổi.

Truyền dịch: Hạn chế dịch truyền nếu không có chỉ định bù dịch.

Theo dõi natri máu ít nhất 1 lần/ngày để phát hiện kịp thời hạ natri máu. Điều trị hạ natri máu bằng dung dịch natriclorua 2% (phác đồ dưới đây).

Tăng huyết áp, nhịp nhanh xoang: dùng các thuốc chẹn beta giao cảm, ví dụ bisoprolol, atenolol, propranolol,…

Phòng và điều trị viêm phổi bệnh viện.

Chăm sóc mắt: nếu bệnh nhân thở máy: ngay từ khi vào phải rửa mắt bằng natri clorua 0,9%, băng mắt đảm bảo hai bờ mi khép kín, nhỏ dầu A 3h/lần, tra kháng sinh khi có viêm giác mạc, kết mạc.

Phòng chống loét: lật trở bệnh nhân thường xuyên 3h/lần, xoa bóp các bị trí tỳ đè, nằm đệm chống loét,…

Dinh dưỡng: 35-40 Kcalo/kg/ngày.

Huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia

Khi có triệu chứng toàn thân nên dùng sớm ngay.

Dùng phản ứng dị ứng ở các đối tượng nguy cơ cao:

+ Test dị ứng với huyết thanh kháng nọc rắn dương tính. Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuất huyết thanh kháng nọc rắn hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốn ván).

+ Cần phải hội chẩn, cân nhắc giữa mức độ nặng của bệnh nhân đang bị, lợi ích và nguy cơ dị ứng, đặc biệt phản vệ.

Dùng thuốc dự phòng:

+ Corticoid, dùng một trong 2 thuốc: prednisolone 50mg/lần, (trẻ em 0,5- 0,7mg/kg/lần), uống hoặc methylprednisolone 40mg/lần (trẻ em 0,5mg/kg/lần) tiêm tĩnh mạch. Dùng vào các thời điểm: 13 giờ, 07 giờ và 01 giờ trước khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn.

+ Kháng histamin: diphenhydramine 10-20mg (trẻ em: 1,25mg/kg), tiêm bắp trước khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn.

Theo dõi sát mạch, huyết áp, da, niêm mạc và các dâu hiệu dị ứng trong và sau khi truyền huyết thanh kháng nọc rắn.

Luôn sẵn sàng cạnh giường các dụng cụ và thuốc cấp cứu phản vệ.

Cách dùng huyết thanh kháng nọc rắn: Liều ban đầu 10 lọ, có thể thử test bằng cách pha 01 lọ với 100ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch, nếu không có biểu hiện dị ứng pha nốt 9 lọ trong 200 ml NaCl 0,9% (5ml/kg cân nặng) truyền trong 60-90 phút, tối đa 30 lọ.

Tiến triển và biến chứng

Nếu có huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia - Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia là phương thức điều trị tối ưu nhất. Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn được dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia đủ liều (20 - 30 lọ) tiêm truyền tĩnh mạch sẽ chóng được rút ống nội khí quản và thôi thở máy. Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn nếu có huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia là 3-5 ngày.

Không có huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia - Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn không được dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia phải được đặt ống nội khí quản và bắt buộc thở máy. Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn nếu không được dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia là 2-4 tuần. Quá trình thở máy kéo dài sẽ kèm theo những biến chứng do bệnh nhân nằm điều trị thở máy kéo dài như: viêm phổi bệnh viện, viêm loét do nằm lâu, suy dinh dưỡng, tắc đờm ống nội khí quản, tụt ống nội khí quản, loét giác mạc, ...