Phác đồ điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

07/04/2017 16:09

Định nghĩa BERLIN có giá trị tiên lượng tốt hơn và tập trung vào một số hạn chế của AECC như cách thức loại trừ phù phổi huyết động và thêm vào tiêu chuẩn thông khí phút.

 

Nhận định chung

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được Ashbaugh và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1967. Là một hội chứng bệnh lý trong đó màng phế nang mao mạch của phổi bị tổn thương cấp tính do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở oxy liều cao.

Năm 1994, hội nghị đồng thuận Âu- Mỹ (AECC) đã đưa ra định nghĩa về hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS. Từ đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị và tính ứng dụng của định nghĩa này trên lâm sàng. Năm 2011, hội nghị gồm các chuyên gia hàng đầu đã đưa ra định nghĩa BERLIN về ARDS tập trung vào tính khả thi, tính ứng dụng, giá trị, cũng như các cách thức khách quan để đánh giá định nghĩa này trên thực hành. Định nghĩa BERLIN có giá trị tiên lượng tốt hơn và tập trung vào một số hạn chế của AECC như cách thức loại trừ phù phổi huyết động và thêm vào tiêu chuẩn thông khí phút.

Nguyên nhân tại phổi

Viêm phổi nặng: là nguyên nhân thường gặp nhất, viêm phổi do vi khuẩn (ví dụ như: phế cầu, liên cầu, influenzae ...) hoặc viêm phổi do virus (ví dụ: cúm A H5N1, H1N1,H7N9,SARS...).

Ngạt nước: tổn thương màng sufartan.

Trào ngược dịch dạ dày: thường gặp ở người bệnh hôn mê hoặc say rượu, hoặc có tăng áp lực nội sọ dịch dạ dày gây ra tổn thương phổi trên diện rộng kèm xẹp phổi.

Tiêm, hít heroin hay sử dụng các loại thuốc ma túy khác (cocain, amphetamin…).

Chấn thương lồng ngực nặng gây đụng dập phổi.

Nguyên nhân ngoài phổi

Nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.

Truyền máu số lượng lớn (>15 đơn vị), đặc biệt là máu toàn phần.

Viêm tụy cấp nặng.

Suy thận cấp.

Bỏng nặng ,đặc biệt là bỏng hô hấp.

Phác đồ điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Nguyên tắc chung

Thở máy với chiến lược bảo vệ phổi.

Điều trị nguyên nhân.

Xử trí cụ thể

Mục tiêu cần đạt:

Oxy máu: duy trì PaO2 55 – 80mmHg hoặc đo SpO2  là 88 - 95%.

pH máu động mạch: 7,25 – 7,45.

Thở máy không xâm nhập

Thông khí nhân tạo xâm nhập

Khi có chống chỉ định phương pháp không xâm nhập hoặc đã áp dụng nhưng không có kết quả.

Phương thức thở PCV.

Đặt PC và PEEP sao cho tổng áp lực thở vào dưới 30 cmH2O.

Điều chỉnh PC và PEEP sao cho đạt được các mục đích nêu trên.

Phương thức VCV: đặt Vt lúc đầu 8 - 10ml/kg, sau đó điều chỉnh dựa theo Pplateau ≤ 30cmH2O, lưu ý không giảm Vt < 5ml/kg.

Cài đặt tần số thở: 14 – 35 lần/phút sao cho đảm bảo được thông khí phút (68 lít/phút).

Phương thức APRV (Phương pháp thông khí xả áp đường thở).

Nghiệm pháp huy động phế nang

Huy động phế nang là phương pháp sử dụng mức áp lực đủ cao để mở các phế nang không có thông khí hoặc thông khí kém tham gia vào quá trình trao đổi khí. Có 3 phương pháp

- Phương pháp huy động phế nang CPAP 40/40: người bệnh được thở trên nền một áp lực dương liên tục 40cmH2O trong một khoảng thời gian 40 giây.

- Phương pháp huy động phế nang CPAP 40/60: người bệnh được thở trên nền một áp lực dương liên tục 40cmH2O trong một khoảng thời gian 60 giây.

- Phương pháp huy động phế nang bằng thông khí kiểm soát áp lực (PCV) kết hợp tăng dần PEEP đã được chứng minh hiệu quả bằng chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên phương thức này khó thực hiện trên lâm sàng hơn, biến chứng về chấn thương áp lực, hạ huyết áp gặp nhiều hơn so với phương thức huy động phế nang bằng CPAP.

Chú ý: Tìm áp lực mở phế nang tối ưu. Tìm PEEP tối ưu: mức PEEP thấp nhất giữ cho các phế nang không xẹp lại. Huy động lại phế nang và thở máy với mức PEEP tối ưu.

An thần và giãn cơ

Dùng an thần hoặc dùng phối hợp thuốc an thần và giãn cơ sao cho người bệnh thở theo máy hoàn toàn (điểm Ramsay đạt 4-5).

Tuy nhiên an thần giãn cơ cần giảm liều và dừng đúng lúc khi bệnh tiến triển tốt lên để cai thở máy kịp thời và bỏ máy sớm nhất có thể.

Cửa sổ an thần: hằng ngày ngừng an thần ngắt quãng.

Đảm bảo huyết động và cân bằng dịch vào ra

Cân người bệnh hàng ngày, đánh giá cân bằng dịch vào ra, đảm bảo cân bằng âm hoặc bằng không.

Nếu người bệnh tăng cân, cân bằng dịch dương, dùng furocemide tiêm tĩnh mạch với liều thích hợp để điều chỉnh kịp thời để người bệnh trở về cân nặng ban đầu.

Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 6 đến 8 cmH2O. Áp lực mao mạch phổi bít 8-10mmHg (nếu đặt catheter Swan ganz).

Các biện pháp điều trị khác

Kiểm soát glucose máu: Nếu đường máu >10,0 mmol/l, làm xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường 3 giờ 1 lần và dùng insulin để đạt được mức đường máu 6-10mmol/l.

Liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Dùng ngay kháng sinh phương pháp xuống thang, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ (nếu có).

Trong trường hợp viêm phổi do virus cúm A (ví dụ: H5N1): xem thêm phác đồ điều trị viêm phổi do cúm A.

Dự phòng tắc mạch: dùng heparin liều dự phòng.

Dự phòng loét đường tiêu hoá: sử dụng 1 thuốc ức chế bơm proton (ví dụ omeprazole).

Đảm bảo đủ hemoglobin (> 8 gam/lít).

Albumin máu > 30 g/l.

Thay đổi tư thế: để người bệnh nằm nghiêng hoặc nằm sấp (nếu có điều kiện).

Tiên lượng và biến chứng

Người bệnh ARDS có nguy cơ biến chứng cao.

Biến chứng liên quan đến thở máy: chấn thương áp lực, viêm phổi.

Các biến chứng khác:

+ Loạn thần.

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu.

+ Loét dạ dày thực quản.

+ Suy dinh dưỡng.

+ Nhiễm khuẩn catheter….

Phòng bệnh

Tích cực điều trị viêm phổi đề phòng tiến triển nặng thành ARDS.

Cho người bệnh nằm đầu cao, đặc biệt ở những người bệnh có rối loạn ý thức.