Phác đồ điều trị các rối loạn đông máu thường gặp trong hồi sức

11/04/2017 13:50
Giảm tiểu cầu do heparin (heparin induced thrombocytopenia - HIT), bệnh nhân trong hồi sức thường phải dùng heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn) để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu.

Nhận định chung

Rối loạn đông máu là một vấn đề thường gặp ở người bệnh nặng trong khoa Hồi sức, do nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng đa dạng. Mỗi nguyên nhân cần phải có những biện pháp điều trị đặc hiệu và hỗ trợ khác nhau. Trong những năm gần đây những hiểu biết sâu hơn về bệnh nguyên và điều trị lâm sàng các rối loạn đông máu đã giúp ích cho việc chẩn đoán và xác định chiến lược điều trị tối ưu.

Nguyên nhân

Nhiễm khuẩn (52%): là yếu tố nguy cơ cao nhất của rối loạn đông máu (giảm tiểu cầu do giảm sinh, tăng phá hủy, tăng tiêu thụ tại lách, giảm các yếu tố đông máu).

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): chiếm 25%, là biến chứng của rất nhiều bệnh nguyên như nhiễm khuẩn, chấn thương, các biến chứng sản khoa…

Mất máu nặng (8%).

Huyết khối vi mạch (1%): ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch (thrombocytopenia thrombotic pupura - TTP ), hội chứng tan máu tăng ure huyết  (hemolytic uremic syndrome - HUS) là những bệnh cảnh hiếm gặp.

Giảm tiểu cầu do heparin (heparin induced thrombocytopenia - HIT), bệnh nhân trong hồi sức thường phải dùng heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn) để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu…

Giảm tiểu cầu do thuốc (10%): quinine, điều trị hóa chất, thuốc chẹn kênh calci, các thuốc khác.

Giảm tiểu cầu do miễn dịch (3%): hội chứng kháng phospholipid hoặc Lupus ban đỏ hệ thống…

Sau ghép tủy xương (10%).

Mang thai/ sau đẻ (21%).

Các rối loạn khác: ung thư  (10%), tăng huyết áp ác tính…

Phác đồ điều trị các rối loạn đông máu thường gặp trong hồi sức

Nguyên tắc xử trí

Điều trị bệnh nguyên là chính.

Điều trị các nguyên nhân rối loạn đông máu.

Điều trị thay thế và điều trị hỗ trợ.

Xử trí ban đầu

Cầm máu, ổn định các chức năng sống, bồi phụ thể tích…

Nhanh chóng chuyển người bệnh đến bệnh viện đủ điều kiện điều trị.

Xử trí tại bệnh viện

(1) Giảm tiểu cầu

Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 10 G/l hoặc  20 G/l có nhiễm trùng hoặc có nguy cơ chảy máu, hoặc dưới 50 G/l cần tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật.

Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT):

+ Ngừng ngay heparin.

+ Dùng chất ức chế thrombin trực tiếp: lepirudin, argatropan và bivalirubin.

+ Không được truyền tiểu cầu trừ khi chảy máu đe dọa tính mạng.

+ Khi tiểu cầu > 100.000/µl chứng tỏ bệnh đã hồi phục thì bổ sung thêm warfarin và duy trì chất ức chế thrombin trực tiếp cho đến khi đạt được điều trị bằng warfarin.

(2) Đông máu nội mạch rải rác

Điều trị thay thế.

+ Bổ sung chế phẩm máu: truyền huyết tương tươi đông lạnh 10 -15ml/kg/24h (tương đương 3 – 4 đơn vị/ ngày, truyền 80 - 100 giọt/ phút ngay sau khi rã đông).

+ Truyền yếu tố tủa VIII khi có fibrinogen < 1 g/l.

+ Truyền tiểu cầu.

Thuốc chống đông.

+ Thuốc chống đông được chỉ định khi có D - dimer tăng cao, nghiệm pháp rượu dương tính và thời gian DIC > 6h.

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparine): 1 mg/kg/12giờ tiêm dưới da. Duy trì anti Xa 0,5 - 1.

+ Ngừng thuốc chống đông khi: nghiệm pháp rượu âm tính, D – dimer giảm và tiểu cầu tăng trở lại.

Thuốc điều trị tiêu sợi huyết.

+ Chỉ định khi có biểu hiện tiêu sợi huyết thứ phát tăng cao, lâm sàng có chảy máu nặng, fibrinogen tiếp tục giảm, D - dimer tăng cao.

+ Transamin tiêm tĩnh mạch 10 mg/kg x 2 - 4 lần/ ngày.

(3) TTP/HUS

Thay huyết tương (PEX) kết hợp hoặc truyền globulin miễn dịch với điều trị hỗ trợ (hồi sức tuần hoàn, hô hấp, thận nhân tạo …).

Thay huyết tương: được chứng minh là biện pháp có hiệu quả để điều trị cứu sống người bệnh.

Phác đồ điều trị TTP.

Chỉ truyền khối tiểu cầu khi có chảy máu nguy hiểm.

(4) Rối loạn đông máu do thiếu hụt các yếu tố đông máu

Điều trị bệnh chính kết hợp với điều trị thay thế các yếu tố đông máu.

Điều trị thay thế:

+ Vitamin K:  tiêm đường tĩnh mạch, dưới da, tiêm bắp hoặc đường uống.

+ Truyền plasma tươi đông lạnh 10 – 15 ml/ kg (4 -6 đơn vị), yếu tố tủa lạnh (giàu fibrinogen) và tiểu cầu trong trường hợp có chảy máu hoạt động.

Tiên lượng và biến chứng

Tùy theo biểu hiện lâm sàng, và mức độ thay đổi các yếu tố đông máu.