Phác đồ điều trị bệnh Basedow bằng 131I

2017-07-19 12:06 PM
Basedow là bệnh tự miễn, tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên tuyến giáp, kích thích tế bào lympho B sản xuất kháng thể.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Basedow hay Graves‟s disease là bệnh bướu tuyến giáp độc lan toả (Diffuse toxic goiter), tuyến giáp tăng sinh, phì đại lan toả, cường năng, chế tiết nhiều hormon quá mức bình thường gây ra tình trạng cơ thể nhiễm độc hormon tuyến giáp. Bệnh Basedow là bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi từ 20 - 50. Các phương pháp điều trị bệnh Basedow bao gồm: điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, phẫu thuật và Iod phóng xạ (131I).

Cơ chế tác dụng của 131I: dưới tác dụng ion hoá của tia E do 131I phát ra tế bào bướu tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong bướu bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho tổ chức bướu. Kết quả bướu tuyến nhỏ lại, giảm chức năng.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Basedow là bệnh tự miễn, tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên tuyến giáp, kích thích tế bào lympho B sản xuất kháng thể kháng các kháng nguyên này. Một trong các kháng thể đó tác động vào receptor của TSH trên màng tế bào tuyến giáp, kích thích tế bào tuyến giáp phát triển và hoạt động (TSH-RAb).

Các yếu tố có thể khởi động phản ứng miễn dịch của bệnh Basedow là:

+ Thai sản, đặc biệt là thời gian sau khi đẻ.

+ Dư thừa iod, đặc biệt là tại những vùng thiếu iod.

+ Điều trị thuốc có lithium.

+ Nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút.

+ Căng thẳng thần kinh kéo dài, stress.

Bệnh có tính chất gia đình, trong dòng họ người bệnh có khoảng 15% số người cùng bị bệnh và 50% trong số họ hàng người bệnh có kháng thể kháng tuyến giáp.

Nữ giới bị bệnh nhiều gấp 5-10 lần nam giới.

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là trong khoảng 20 - 50 tuổi.

Phác đồ điều trị bệnh Basedow bằng 131I

Nguyên tắc chung

Điều trị bệnh Basedow bằng 131I phải đạt kết quả là bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình thường (bình giáp).

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

Người bệnh có chẩn đoán xác định Basedow, có độ tập trung 131I tại tuyến giáp tại thời điểm 24 h tối thiểu ≥ 30%.

Điều trị chọn lựa cho các trường hợp sau:

+ Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc không thể điều trị tiếp do dị ứng thuốc, viêm gan, giảm bạch cầu…

+ Người bệnh có chẩn đoán xác định là Basedow mà không đồng ý phẫu thuật, không có chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc tái phát sau phẫu thuật.

+ Đối với trẻ em (> 10 tuổi) 131I là liệu pháp có hiệu quả, tương đối an toàn để điều trị đầu tiên hoặc thay thế cho phương pháp nội khoa.

Chống chỉ định

Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

Nhiễm độc nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp (thyroid storm), cần phải điều trị chuẩn bị bằng nội khoa trước khi điều trị bằng 131I.

Bướu tuyến giáp quá lớn chèn ép gây nuốt nghẹn, sặc, khó thở nên chỉ định điều trị phẫu thuật.

Nhiễm độc giáp không do cường giáp, cường giáp thứ phát.

Các bước tiến hành

Chuẩn bị người bệnh

Nếu đang dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì ngừng thuốc trước 3 - 5 ngày (đối với PTU là 1 tuần).

Nếu đã sử dụng các thuốc, chế phẩm có iod thì nên ngừng cho đến khi độ tập trung iod ở tuyến giáp đạt yêu cầu điều trị.

Người bệnh được giải thích về phương pháp điều trị và hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng 131I.

Xét nghiệm: Độ tập trung 131I tuyến giáp, T3, FT3, FT4, T4, TSH, chức năng gan, công thức máu, điện tâm đồ, siêu âm tuyến giáp - Đánh giá cẩn thận các bệnh lý kèm theo đặc biệt ở người cao tuổi.

Điều trị phối hợp nâng cao thể trạng, biến chứng tim mạch, tiêu hoá, huyết học, thần kinh, mắt…

Khám, xét nghiệm chẩn đoán loại trừ có thai...

Dùng thuốc chống nôn.

131I được chỉ định bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch trước ăn 2 giờ hoặc sau ăn 4 giờ.

Liều điều trị

Các phương pháp tính liều điều trị 131I.

Liều ước định: liều trung bình cho một người bệnh cường giáp mức độ vừa, bướu độ II là 6 mCi, hệ số điều chỉnh ± 1 - 3 mCi tùy theo mức độ cường năng, thể tích bướu.

Phương pháp chỉ định liều theo liều hấp thụ bức xạ tại tuyến giáp. Để đạt được hiệu quả điều trị thì liều cho phải đạt được mức hấp thụ tại tuyến giáp khoảng 6.000 - 10.000 rad (60 - 100 Gy). Với liều hấp thụ cao hiệu quả điều trị sẽ cao nhưng dễ bị nhược giáp.

Công thức Quimby-Marinelli, tính liều theo liều hấp thụ:

D = (Lm / 90T24) x 100

Trong đó: D là liều131I chỉ định tính bằng PCi; L là liều hấp thụ cần thiết tại bướu giáp tính bằng rad; m là trọng lượng bướu giáp tính bằng gam; 90 là hằng số dựa trên hấp thụ phóng xạ của tuyến giáp với thời gian bán rã hiệu ứng là 6 ngày; T24 là độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%).

Phương pháp chỉ định liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1 gam tuyến giáp: liều 131I điều trị thay đổi tuỳ thuộc: trọng lượng bướu; mức độ cường năng; độ tập trung 131I tuyến giáp.

Công thức tính liều điều trị theo Rubenfeld:

D = C.m / T24 x 100

Trong đó: D là liều điều trị tính bằng PCi; C liều 131I cho 1 gam tuyến giáp thường từ 80 y 160 PCi; m là trọng lượng bướu giáp tính bằng gam; T24 là độ tập trung 131I tuyến giáp sau 24 giờ (%).

Hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I

Hiệu quả đạt tối đa sau uống 131I 8 đến 10 tuần, đánh giá dựa trên các triệu chứng cơ năng, thực thể, tình trạng bướu tuyến giáp, siêu âm, xạ hình và xét nghiệm định lượng T3, FT3, FT4, T4, TSH để đánh giá đánh giá kích thước, cấu trúc, chức năng tuyến giáp.

Kết quả tốt: bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình thường, không phải xử trí gì thêm. Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp 6 tháng - 1 năm/lần.

Người bệnh bị nhược giáp: cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế.

Người bệnh vẫn còn tình trạng cường giáp: Nếu bướu còn to, mức độ cường năng vừa hoặc nặng, có chỉ định điều trị lần 2 sau 3 - 6 tháng. Trường hợp bướu đã nhỏ nhiều, còn cường năng nhẹ cần phải cân nhắc, theo dõi thêm.

Các biến chứng điều trị bệnh Basedow bằng 131I

Biến chứng sớm

Viêm tuyến giáp, tuyến nước bọ t do bức xạ : tuyến giáp, tuyến nước bọ tvà tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau - thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng dùng các thuốc chống viêm, giảm đau (paracetamol viên 0,5g, uống lần 1 viên/ ngày 2 - 3 lần), corticoid (medron viên 16 mg uống 2 viên buổi sáng, sau ăn x 2 - 3 ngày sau đó uống 1 viên x 2 - 3 ngày), an thần (diazepam 5mg uống lần 1 viên buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng.

Cơn bão giáp (cơn nhiễm độc giáp kịch phát): nguyên nhân do tác dụng của bức xạ phá huỷ các tế bào nang tuyến giáp, giải phóng ào ạt vào máu một lượng lớn hormon. Thường xảy ra sau khi nhận liều điều trị 48 - 72 giờ, ở những người bệnh bướu mạch, vốn ở tình trạng cường năng tuyến giáp nặng. Triệu chứng: buồn nôn, kích thích, nhức đầu, khó ngủ, sốt, tim nhanh có thể lên đến 140 - 160 lần/phút, huyết áp hạ, giảm trương lực cơ. Nếu không xử trí kịp thời người bệnh có thể bị shock, hôn mê và tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí tính cực theo phác đồ cấp cứu ngay khi phát hiện người bệnh có những dấu hiệu đầu tiên.

Xử trí cơn bão giáp kịch phát:

+ Thuốc kháng giáp tổng hợp liều cao: PTU 50 mg uống 6 - 12 viên /ngày hoặc neomercazol, thyrozol 5 mg uống 10 - 12 viên/ ngày hoặc basden 25mg uống 12 - 16 viên /ngày.

+ Dung dịch lugol 10% uống 40-60 giọt/ngày.

+ Resecpin 2mg tiêm bắp hoặc uống. Propranolol 20 - 40 mg uống 3 giờ lần.

Hồi sức tổng hợp:

+ Truyền tĩnh mạch: dung dịch glucose 5%, natriclorua 0,9%: 3 - 4 lít/ngày.

+ Kaliclorua 8 - 10 g/ngày; methylprednisolon: 1 - 2 mg/kg/ngày.

+ Hạ sốt: paracetamol 1 - 2 g /ngày uống hoặc truyền tĩnh mạch.

+ Trợ tim: digoxin ¼ mg uống ½ - 1 viên ngày (điều chỉnh chỉ định dùng và liều lượng theo nhịp tim, ngừng uống khi tim < 90ck/p).

+ Lợi tiểu: furosemid 20mg tiêm tĩnh mạch.

+ An thần: diazepam 5 - 10mg/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

+ Đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng nếu người bệnh không ăn được.

Biến chứng muộn

Nhược giáp: tỷ lệ thay đổi tuỳ liều 131I đã sử dụng và mức độ nhạy cảm phóng xạ của người bệnh. Tỷ lệ suy giáp tích lũy theo thời gian sau điều trị. Liều càng cao, tỷ lệ nhược giáp càng nhiều.

Điều trị: uống hormon tuyến giáp thay thế: thyroxine (levothyrox. belthyrox) liều 2 - 4 mcg/ kg/ ngày, chỉnh liều uống cho đến khi đạt và duy trì ở tình trạng bình giáp.

Các rối loạn di truyền, sinh ung thư do bức xạ: rất hiếm gặp.

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ điều trị u nguyên bào thần kinh bằng 131i MIBG

Tiên lượng tùy thuộc vào tuổi, giai đoạn bệnh, vị trí khối u và tốc độ phát triển của u, phần lớn được phát hiện ở giai đoạn bệnh đã di căn.

Phác đồ điều trị giảm đau do ung thư di căn xương bằng thuốc phóng xạ

Nguyên nhân gây đau xương có thể do khối u tồn tại trong xương gây chèn ép, kích thích hoặc làm thay đổi cấu trúc tại đó, sự thâm nhiễm.

Phác đồ điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn bằng 32p

Có tính gia đình, những người cận huyết thống thế hệ thứ nhất, của người bệnh bệnh bạch cầu lympho mạn ,có nguy cơ bị bệnh bạch cầu lympho mạn.

Phác đồ điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát bằng 32p

Đa hồng cầu nguyên phát, là một trong những bệnh thuộc nhóm bệnh lý tăng sinh tủy mạn tính, tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng.

Phác đồ điều trị viêm bao hoạt dịch bằng kep phóng xạ 90y

Viêm bao hoạt dịch có thể do nhiễm khuẩn, hoặc không do nhiễm khuẩn, và do các chấn thương, hay các chuyển động thường xuyên tác động.

Phác đồ điều trị ung thư tuyến tiền liệt bằng hạt phóng xạ 125i

Nguyên nhân chưa rõ, nhưng có một số bằng chứng dịch tễ học cho thấy ung thư tuyến tiền liệt, liên quan đến chế độ ăn và gen.

Phác đồ điều trị ung thư vú bằng cấy hạt phóng xạ 125i

Trong các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú, yếu tố nổi bật nhất là tiền sử gia đình có người mắc ung thư vú, đặc biệt trong gia đình có từ 2 người.

Phác đồ điều trị ung thư gan nguyên phát bằng 188 Re lipiodol

Viêm gan do vi rút, có sự liên quan chặt chẽ giữa viêm gan mãn do siêu vi B, với ung thư tế bào gan, ngoài ra viêm gan vi rút C.

Phác đồ điều trị ung thư gan nguyên phát bằng 131I gắn lipiodol

Nguyên nhân của bệnh liên quan rõ rệt với viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C cũng như với bệnh lý xơ gan do rượu.

Phác đồ điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phóng xạ 90Y

Ung thư gan nguyên phát có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C, và bệnh lý xơ gan do rượu.

Phác đồ điều trị tràn dịch màng phổi do ung thư bằng keo phóng xạ 90y

Tràn dịch màng phổi ác tính là do các tế bào ung thư di căn vào màng phổi, gây tiết dịch, và do phản ứng viêm.

Phác đồ điều trị bướu nhân độc tuyến giáp bằng 131I

Cường chức năng tuyến giáp thường xảy ra khi nhân độc tuyến giáp có kích thước trên 2,5cm, bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng bướu nhân tuyến giáp.

Phác đồ điều trị bướu tuyến giáp đơn thuần bằng 131I

Bướu tuyến giáp đơn thuần, hay bướu cổ đơn thuần còn gọi là bướu giáp không độc, là bướu lành tính của tuyến giáp.

Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp bằng 131I

Tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá, có khả năng bắt giữ và tập trung 131I như tế bào tuyến giáp bình thường.

Phác đồ điều trị bệnh phóng xạ mạn tính

Bệnh phóng xạ mạn tính xẩy ra do cơ thể bị chiếu xạ suất liều thấp, nhưng nhiều lần trong thời gian dài.

Phác đồ điều trị bệnh phóng xạ cấp tính

Bệnh phóng xạ cấp tính xảy ra khi toàn cơ thể bị chiếu một liều lớn, hoặc nhiều liều nhỏ liên liếp, trong một thời gian nhất định.